李 琳 李 琪 孟珊珊 韓 毅 張林忠▲

1. 山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，山西太原 030000；2. 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，山西太原 030000

聾啞患者合并雙目失明者臨床罕見(jiàn)，尚無(wú)相關(guān)報(bào)道，無(wú)臨床經(jīng)驗(yàn)可參考。本研究報(bào)道1 例因白內(nèi)障致雙目失明的老年聾啞患者的麻醉管理過(guò)程，該患者于2019 年就診于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，通過(guò)查閱相關(guān)資料，分析其臨床特點(diǎn)，以期在今后的臨床工作中對(duì)此類患者診療起到借鑒意義。

1 病例資料

1.1 臨床資料

患者，女，84 歲，身高155cm，體重58kg，因家屬訴發(fā)現(xiàn)患者雙眼視物模糊近三月入院，初步診斷：年齡相關(guān)性白內(nèi)障（雙眼）成熟期先天性聾啞。既往史：患者自幼聾啞，可簡(jiǎn)單手語(yǔ)交流；30 年前曾有肺結(jié)核病史，經(jīng)治療后痊愈；15 年前曾患有帶狀皰疹，治療后好轉(zhuǎn)（具體不詳），否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。輔助檢查如下：?？茩z查無(wú)法配合；心電圖：竇性心律，偶發(fā)房性早搏，心電軸正常，T 波異常，心電圖不正常；心臟彩超：左室舒張功能減低，左室收縮功能正常，EF 62%，CO 6.9L/min；胸片：雙肺紋理增重，雙肺下野結(jié)節(jié)影，雙肺門緣高密度影，左肺尖部高密度影；血?dú)夥治鰺o(wú)明顯異常；肺功能檢查無(wú)法配合；其余實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常。查體：肺部聽診：雙肺呼吸音粗；余無(wú)異常。擬擇期在全麻下行雙眼白內(nèi)障摘除+ 人工晶體植入術(shù)。

1.2 麻醉過(guò)程

麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視：敬悉病史，患者先天性聾啞+ 雙目失明，神志清楚，無(wú)法溝通，文盲不會(huì)寫字，未學(xué)過(guò)手語(yǔ)，平素與其家人依靠簡(jiǎn)單手勢(shì)進(jìn)行交流，尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)；雙目失明后家屬觀察患者面部表情及肢體動(dòng)作判斷其需求，通過(guò)肢體接觸進(jìn)行交流，溝通極其困難，完全喪失日?；顒?dòng)能力。首先，患者查體和生命體征尚可（BP 142/80mm Hg，HR 60 次/min，SpO295%），輔助檢查心電圖、心臟超聲及胸片檢查有異常，且肺功能檢查無(wú)法配合，但血?dú)夥治鰺o(wú)明顯異常，結(jié)合向家屬了解到的情況，患者平素?zé)o心慌、氣促等臨床癥狀，失明前活動(dòng)耐量可，近3 個(gè)月雙目失明后基本臥床，判斷代謝當(dāng)量（METs）＜4，Goldman 多因素心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（CRI）為15 分，相當(dāng)于心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)。考慮到該患者可能存在精神心理方面的問(wèn)題，采用神經(jīng)精神科問(wèn)卷知情者版（neuropsychiatric inventory-questionnaire，NPI-Q）評(píng)估患者的精神狀態(tài)，結(jié)果顯示神經(jīng)精神癥狀陽(yáng)性。評(píng)定ASA 分級(jí)Ⅳ級(jí)。

手術(shù)當(dāng)天，患者由接送床推入手術(shù)室，抬患者挪手術(shù)床后，患者有躁動(dòng)反應(yīng)，及時(shí)給予拍肩、扶背等安撫性動(dòng)作，待其情緒趨于穩(wěn)定后，動(dòng)作迅速且輕柔接心電監(jiān)護(hù)，BP 163/81mm Hg，HR 57 次/min，SpO296%，BIS 95 分。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.4μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg。 肌松后經(jīng)口置入喉罩，連接麻醉機(jī)行容量控制性通氣，設(shè)置潮氣量7mL/kg，頻率12 次/min，此刻氣道壓為17cm H2O。麻醉維持：血漿靶控輸注丙泊酚（靶濃度：1.5 ～4.0μg/mL）和瑞芬太尼（靶濃度：1.5 ～8.0ng/mL），術(shù)中根據(jù)患者BP、HR 及BIS 值適當(dāng)調(diào)整濃度。20min 后手術(shù)開始，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，BIS 維持在40 ～60 分，HR 維持在50 ～70 次/min，PETCO235 ～45mm Hg，偶發(fā)房性早搏，BP 平穩(wěn)，實(shí)施手術(shù)為左眼白內(nèi)障摘除+ 人工晶體植入術(shù)，手術(shù)歷時(shí)約20min，共輸入液體500mL。術(shù)畢停止麻醉藥輸注，10min 后BIS 逐漸升高到85 分時(shí)，發(fā)現(xiàn)氣道壓突升至23cm H2O，迅速停止機(jī)械通氣，輕拍患者肩部有體動(dòng)反應(yīng)，自主呼吸恢復(fù)（VT ＞5mL/kg，RR ＞12 次/min），與患者握手，患者回握，判斷肌力恢復(fù)可，隨即拔出喉罩；用手撫摸患者咽喉部，患者咳嗽，有力且音清，面罩吸氧，繼續(xù)間斷輕撫患者胸前，引起患者注意，鼓勵(lì)其做呼吸動(dòng)作。整個(gè)蘇醒期間一直保持與患者握手狀態(tài)，安撫患者，15min 后，患者生命體征平穩(wěn)，帶吸氧面罩接氧氣袋安返病房。術(shù)畢第2天麻醉隨訪無(wú)異常，主管醫(yī)生打開術(shù)區(qū)敷料查看，患者面露喜色，可與人目光交流，家屬及患者對(duì)手術(shù)效果滿意，要求擇期行右眼白內(nèi)障摘除手術(shù)。

2 討論

2.1 概述

聾啞作為一種終身疾病造成聽覺(jué)感知覺(jué)渠道完全或者嚴(yán)重受阻，繼之產(chǎn)生失語(yǔ)，嚴(yán)重妨礙了個(gè)體接受社會(huì)信息和與群體的交流。因此，聾啞患者由于生理和社會(huì)認(rèn)知缺陷使其心理健康水平低于正常人，可能存在不同程度的人格缺陷[1]。非語(yǔ)言交流是聾啞人唯一的交流方式，其以人體語(yǔ)言（非語(yǔ)言行為）作為載體進(jìn)行交流，包括體態(tài)語(yǔ)言、類語(yǔ)言、空間效應(yīng)、觸摸和環(huán)境物理因素；非語(yǔ)言交流在言語(yǔ)溝通障礙患者中應(yīng)用的重要性及必要性不可忽視，應(yīng)用非語(yǔ)言方式交流可起到增補(bǔ)語(yǔ)言交流的效果，對(duì)協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)療質(zhì)量、做好人文關(guān)懷起到非常重要的作用[2]。老年性白內(nèi)障，是指多種因素綜合作用引起中老年開始發(fā)生的晶狀體混濁，臨床嚴(yán)重者可出現(xiàn)失明。白內(nèi)障盲占全球盲的33%，在中國(guó)白內(nèi)障盲仍居首位。隨著年齡的增長(zhǎng)，患病率明顯增高。早期白內(nèi)障或不適宜手術(shù)者采用藥物治療延緩進(jìn)展；近成熟期和成熟期影響工作及生活時(shí)主要依靠手術(shù)治療[3]。

2.2 術(shù)前評(píng)估

考慮到本例患者的特殊性，術(shù)前要綜合評(píng)價(jià)患者全身狀況，需重點(diǎn)關(guān)注患者的心理狀態(tài)。NPI-Q是由知情者根據(jù)患者最近1 個(gè)月的表現(xiàn)，通過(guò)對(duì)患者行為的看待和感受到的相應(yīng)苦惱來(lái)評(píng)價(jià)其12 個(gè)方面的精神行為癥狀，只要任何一項(xiàng)得分＞0，即可定義神經(jīng)精神癥狀陽(yáng)性[4]。對(duì)本例患者選擇此種測(cè)評(píng)工具最為合適，可由看護(hù)者對(duì)患者做出評(píng)價(jià)。除常規(guī)檢查外，更要關(guān)注心、腦、肺、腎等重要臟器的功能，尤其在術(shù)前檢查不完善的條件下，著重了解患者的病史、癥狀及體征，選擇合適的方式評(píng)估患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力。傳統(tǒng)的NYHA 心功能分級(jí)缺乏量化指標(biāo)，不適用于評(píng)定本患者的心功能狀態(tài)，Goldman 多因素心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（CRI）是預(yù)測(cè)老年人圍術(shù)期心臟事件的經(jīng)典評(píng)估指標(biāo)。在本病例中為了保障手術(shù)效果，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，需優(yōu)化麻醉方案，盡量減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，這也是加速康復(fù)外科（ERAS）理念下優(yōu)化麻醉管理的目標(biāo)[5]。

2.3 臨床思路

本例患者為老年女性，自幼聾啞，現(xiàn)又雙目失明，對(duì)外界喪失一切感知能力，心理彈性水平、自我價(jià)值感極低[6-7]，導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀陽(yáng)性。隨著醫(yī)學(xué)模式向生物- 心理- 社會(huì)的模式轉(zhuǎn)變，心理干預(yù)尤為重要。鑒于本例患者處于失語(yǔ)、失聲又失去視覺(jué)的狀態(tài)，如何讓患者配合診療是最大的難題，有效的溝通非常重要，而其本身的特性又決定了溝通的特殊性。心理學(xué)指出適當(dāng)?shù)挠|碰是與視、聽覺(jué)有障礙的患者進(jìn)行有效溝通的重要方法[8]。與本例患者的交流僅能依靠觸覺(jué)實(shí)現(xiàn)。因此通過(guò)觀察患者表情，及時(shí)判斷、分析需求，通過(guò)適當(dāng)?shù)闹w動(dòng)作與患者進(jìn)行情感交流，滿足情感需求，注重首因效應(yīng)，可使患者在心理上對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生信任和依賴感，提高對(duì)醫(yī)療環(huán)境的認(rèn)同感，緩解患者的恐慌情緒，也能使患者達(dá)到由心理到生理的調(diào)整，從而達(dá)到手術(shù)的最佳療效[9]。

由于患者配合困難，局麻滿足不了手術(shù)要求，因此本例選擇全身麻醉，為手術(shù)創(chuàng)造良好的操作環(huán)境，未行氣管插管，選擇刺激性小的喉罩控制通氣。認(rèn)知功能減退在正常人群中很常見(jiàn)，14%～48%的70 歲以上人群都存在輕度認(rèn)知功能損害[10]。因此，很多患者在手術(shù)和麻醉前就已經(jīng)存在臨床上或臨床前期的認(rèn)知功能受損。而且，越來(lái)越多的研究表明，術(shù)前認(rèn)知功能損害與術(shù)后認(rèn)知功能減退的發(fā)生密切相關(guān)[11-12]，且全麻可能增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[13]。鑒于本例患者高齡，存在精神方面的問(wèn)題，術(shù)前已存在認(rèn)知功能障礙的可能性較大，使用丙泊酚在一定程度上可以降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的發(fā)生率[14]，因而選擇了BIS 監(jiān)測(cè)下聯(lián)合輸注丙泊酚和瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持。BIS 監(jiān)測(cè)可作為一種與患者的特殊溝通方式，指導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)及蘇醒，避免了蘇醒早期溝通障礙導(dǎo)致的意外及并發(fā)癥，且通過(guò)調(diào)整合理的麻醉深度也可以降低老年患者POCD的發(fā)生[15]。

本例的患者診治經(jīng)驗(yàn)提示，對(duì)于此類患者做好術(shù)前充分評(píng)估，注重人文關(guān)懷，制訂合理的麻醉方案，優(yōu)化術(shù)中管理，可以獲得良好的效果。