李松楊

上海閔行區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 201103

瘦肉精屬于一類β 受體激動(dòng)劑，選擇性作用于β2受體，有蛋白合成和脂肪分解作用；大劑量應(yīng)用可以增加被飼養(yǎng)動(dòng)物的肌肉比例而被濫用，食用含有瘦肉精的肉類及食物可以發(fā)生中毒，危害人體健康，即使攝入小劑量（20μg）也會發(fā)生急性中毒；近年有運(yùn)動(dòng)員為健美塑型和控制體重而服用產(chǎn)生機(jī)體損害[1-3]。瘦肉精中毒引起心臟損害已有文獻(xiàn)報(bào)道[2-6]，多在進(jìn)食含有瘦肉精的食物后0.5 ～5.0h 發(fā)病，個(gè)別病例可長至20h 發(fā)病，平均潛伏期（4.00±1.45）h；除心臟癥狀外，常伴消化道和神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；患者嘔吐物、尿液及剩余食物可查出瘦肉精；心肌酶譜，肌鈣蛋白可以升高；可出現(xiàn)低鉀血癥，心電圖異常；經(jīng)過治療通常數(shù)天恢復(fù)正常。但是瘦肉精中毒引起的心臟損害遷延不愈，臨床少見，本文報(bào)道1 例，以探討其臨床特點(diǎn)，形成原因。

1 病例資料

患者男性，58 歲，醫(yī)生。以午餐后頭暈，心慌，氣短2h 余，于2017 年6 月29 日就診?；颊咧形缡秤媚巢惋嫷甑耐赓u后約半小時(shí)出現(xiàn)上述癥狀，當(dāng)時(shí)無胸悶及胸痛。食物包括西藍(lán)花，蒸雞蛋，魚片燒筍干；早餐在家中食用稀飯、饅頭和榨菜，進(jìn)食后無不適?；加小案哐獕翰　?0 年，服藥后血壓控制良好（120/80mm Hg 左右），無心臟疾病，每年體檢均無心臟異常，從未聞及心臟雜音，既往從未在進(jìn)食后出現(xiàn)心臟癥狀。

查體：T 37.4℃，R 22 次/min，P 120 次/min，BP 156/94mm Hg，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清，心音有力，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3 級收縮期吹風(fēng)樣雜音，余瓣膜區(qū)無雜音。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)，血沉，C 反應(yīng)蛋白及心肌酶譜均正常，血培養(yǎng)無細(xì)菌生長；心電圖示竇性心動(dòng)過速、下壁ST-T 改變，胸片心影正常，超聲心動(dòng)圖彩色多普勒顯示二尖瓣、三尖瓣輕度返流，左室舒張功能下降。發(fā)病次日晨尿送檢，尿液瘦肉精含量12.78μg/L（正常值0.1 ～3.75μg/L）。診斷：瘦肉精中毒性心臟損害。

患者發(fā)病4h 余后癥狀自行緩解，血壓、心率恢復(fù)正常，心音有力現(xiàn)象及心臟雜音消失。此后，發(fā)現(xiàn)心臟癥狀及雜音與進(jìn)肉類食品有關(guān)，如豬肉、牛羊肉、雞、鴨、魚（人工飼養(yǎng)）等；而本次中毒前食用上述食品從無癥狀，現(xiàn)在食用經(jīng)常感心臟不適、胸悶，在進(jìn)食后心率增快，30min 左右二尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，雜音可自行消失。8 月5 日，患者在午餐食青魚后約30min 又出現(xiàn)頭暈，心慌，測血壓160/90mm Hg，心率116 次/min，二尖瓣區(qū)聞及3 級收縮期吹風(fēng)樣雜音，約1h 后血壓及心率恢復(fù)正常，心臟雜音消失。疑所食青魚可能含瘦肉精，將剩余青魚送某市場監(jiān)督所進(jìn)行快檢（金標(biāo)法）結(jié)果顯示青魚瘦肉精陽性?；疾『蠓浪杭靶倪_(dá)康治療，仍常感胸悶，氣短，面色蒼黃；發(fā)病46d后復(fù)查心電圖正常，超聲心動(dòng)圖顯示：二尖瓣、三尖瓣輕度返流，左室舒張功能下降消失。治療半年余胸悶等癥狀消失，面色恢復(fù)正常，但食肉類食物后常有心臟癥狀及心臟雜音。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn)

本例在食用外賣午餐后不久，出現(xiàn)了頭暈、心慌、氣短，血壓升高，心率加快，心音有力；除心臟雜音外，這些表現(xiàn)均符合心臟β 受體激動(dòng)特征，而瘦肉精可以激動(dòng)心臟β 受體出現(xiàn)上述表現(xiàn)。由于導(dǎo)致發(fā)病的午餐并沒有豬肉類食物，但尿中測出瘦肉精超標(biāo)，考慮與所食外賣中的魚有關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道患者食魚后出現(xiàn)瘦肉精中毒，而發(fā)病前幾日患者沒有吃肉，可以排除肉類食物引起中毒[8-9]。本例結(jié)合餐后不久出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)和尿液中測出瘦肉精的結(jié)果，發(fā)病1 月余后，再次吃青魚時(shí)出現(xiàn)與首次發(fā)病相似癥狀及體征，送檢的青魚內(nèi)含瘦肉精，可以診斷瘦肉精中毒心臟損害。本例發(fā)病時(shí)心電圖出現(xiàn)異常，超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)左室舒張功能下降，46d后復(fù)查，心電圖恢復(fù)正常，超聲左室舒張功能下降消失，這樣的變化考慮系瘦肉精中毒心臟損害所致；而二尖瓣、三尖瓣輕度返流2 次檢查結(jié)果相同考慮系退行性變。

2.2 瘦肉精特征及危害

瘦肉精泛指一類具有相似結(jié)構(gòu)的β- 腎上素受體激動(dòng)劑化合物。由于其能夠使支氣管擴(kuò)張和平滑肌松弛，在臨床上被用做平喘藥物，治療呼吸系統(tǒng)疾病。“瘦肉精” 使用最廣泛的是克侖特羅（clenbuterol，CL），其次是沙丁胺醇（salbutamol）和萊克多巴胺（Ractopamine）。20 世紀(jì)80 年代早期，美國Cyanamid 公司實(shí)驗(yàn)證明飼喂β- 激動(dòng)劑- 鹽酸克倫特羅能夠調(diào)節(jié)動(dòng)物生長，使用后能促進(jìn)動(dòng)物肌肉發(fā)育和脂肪分解，提高胴體瘦肉比，故非法使用非常普遍。有報(bào)道在食用含瘦肉精19μg/kg 的牛肝，或20μg/kg 的豬肉后可出現(xiàn)中毒表現(xiàn)。我國自1991 年始，也逐步將其添加于鴨、豬、肉牛等的飼料中。當(dāng)其應(yīng)用劑量達(dá)治療劑量的5 ～10 倍時(shí)具有明顯的能量重分配作用，促進(jìn)肌肉發(fā)育和脂肪分解，提高胴體瘦肉比率。瘦肉精屬于強(qiáng)效β2-腎上腺受體激動(dòng)劑，是一種白色或類白色的結(jié)晶性粉末，無臭，味略苦，熔點(diǎn)為172 ～176℃，由于其化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，加熱到172℃才分解，因此，一般的烹煮方法不能將其破壞，進(jìn)入人體后腸道吸收快，15 ～20min 即起作用，2 ～3h 血漿濃度達(dá)高峰，半衰期為25 ～39h，作用時(shí)間持久[2，4，6，10]。有文獻(xiàn)[11]顯示，給豬飼料中添加5mg/kg 鹽酸克侖特羅連續(xù)喂養(yǎng)20d，喂養(yǎng)6h 后測得血，尿鹽酸克侖特羅濃度分別為9.9μg/L，530.3μg/L，并觀察停藥后0d（停喂6h 后）血液，尿液中藥物濃度分別為14.4μg/L 及502.5μg/L；14d 時(shí)為1.25μg/L 和14.4μg/L；至20d 時(shí)血液和尿液藥物濃度為0.93μg/L 及4.43μg/L（檢出限為1μg/L）；停喂20d 時(shí)尿中濃度仍然超標(biāo)，但只占停藥0d 的1%。2012 ～2016 年青島市市場鮮肉類瘦肉精平均檢出率為5.97%（12/201），我國近十年瘦肉精相關(guān)事件及通報(bào)幾十起，幾乎每年都有檢測出含瘦肉精的肉類及制品[12-13]。文獻(xiàn)瘦肉精中毒的報(bào)道除了吃豬肉、豬內(nèi)臟、牛羊肉及內(nèi)臟等動(dòng)物類食品外，還包括魚、豆腐、油炸年糕及面條（系制作時(shí)誤放）等[5-6，8-9，16-18]。

2.2.1 瘦肉精心臟危害及表現(xiàn) 瘦肉精可以激動(dòng)β 受體引起兒茶酚胺釋放增加，其導(dǎo)致的心臟損害在被飼養(yǎng)動(dòng)物可見心肌肥大，心臟腫脹、充血，心力衰竭；有研究顯示運(yùn)動(dòng)員長期使用瘦肉精可致心肌、心臟損害，運(yùn)動(dòng)能力下降。瘦肉精心臟損害表現(xiàn)為心慌、胸悶、胸痛、氣短、心動(dòng)過速，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)低血壓和心肌梗死，心肌損害程度與攝入瘦肉精劑量相關(guān)；實(shí)驗(yàn)室檢查可出現(xiàn)低血鉀，心肌酶譜升高，心電圖見竇性心動(dòng)過速，ST-T 改變，QT 間期延長，早搏，心房顫動(dòng)，超聲心動(dòng)圖顯示左室射血分?jǐn)?shù)下降；對于高血壓、心臟病、糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等疾病的患者，瘦肉精中毒的危害更大，更嚴(yán)重[1-7，12，18]。

2.2.2 瘦肉精心臟危害的機(jī)制 瘦肉精引起心臟損害的機(jī)制可能主要與其激動(dòng)β 受體引起兒茶酚胺（腎上腺素，去甲腎上腺素）釋放增加有關(guān)，研究表明，正常生理狀態(tài)下，兒茶酚胺物質(zhì)可通過影響心肌β1/β2受體水平，從而促進(jìn)心肌收縮，但過多的兒茶酚胺會導(dǎo)致心室章魚簍樣收縮的發(fā)生，繼而導(dǎo)致心尖部出現(xiàn)球形樣變化，導(dǎo)致心輸出量減少。兒茶酚胺的釋放過度會直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷，同時(shí)促進(jìn)大量氧自由基的釋放，進(jìn)一步對心肌細(xì)胞膜產(chǎn)生破壞，從而導(dǎo)致機(jī)體氧化磷酸化機(jī)能障礙以及腺苷三磷酸（ATP）合成減少，進(jìn)而將促使心肌細(xì)胞的呼吸鏈斷裂，最終引起心肌細(xì)胞的水腫、壞死；而超生理濃度腎上腺素對心肌收縮有負(fù)性變力效應(yīng)，亦可導(dǎo)致嚴(yán)重的血管收縮和冠狀動(dòng)脈血管痙攣，心肌缺血，繼而引起心肌損傷和壞死[19-20]。

瘦肉精中毒還可以引起消化系統(tǒng)癥狀，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，此外，CL 對于消化酶—胰蛋白酶具有潛在毒性，毒性隨CL 的濃度增加而增加；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，頭暈、頭痛、乏力，肌肉顫抖；代謝性酸中毒等。中毒多在進(jìn)食后數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí)發(fā)作，多為食肉類食品，魚類等其他食品亦可發(fā)生[2，4，10]。

2.2.3 本例瘦肉精致心臟雜音的可能機(jī)制 本例瘦肉精中毒主要表現(xiàn)為心臟受累，除了心慌、胸悶、氣短，心動(dòng)過速，血壓升高外；心臟雜音反復(fù)出現(xiàn)，且與進(jìn)魚、肉類食品相關(guān)；本例心臟收縮期雜音都是在吃魚、肉類食品后出現(xiàn)，可自行消失，可能與上述食物含有瘦肉精有關(guān)。心臟雜音通常是由于血液流動(dòng)加速或血液流動(dòng)紊亂產(chǎn)生湍流并形成湍流場（漩渦）使心臟壁或血管壁發(fā)生振動(dòng)所致[21]，引起二尖瓣區(qū)收縮期雜音常見疾病有風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等；此外，擴(kuò)張性心肌病、高血壓心臟病由于心室擴(kuò)大導(dǎo)致相對性二尖瓣關(guān)閉不全亦可產(chǎn)生雜音。本例經(jīng)過超聲心動(dòng)檢查可以排除上述多數(shù)心臟病，考慮可能與乳頭肌功能失調(diào)有關(guān)。文獻(xiàn)[22-23]顯示，乳頭肌功能的正常運(yùn)行，可保證二尖瓣的正常開閉，維持心臟功能的正常，多種原因均可導(dǎo)致乳頭肌位置的改變及供血異常，從而影響乳頭肌的功能，繼而影響心臟功能；左室壁及乳頭肌缺血影響乳頭肌收縮功能，導(dǎo)致二尖瓣葉無法正常關(guān)閉，引發(fā)缺血性二尖瓣反流，乳頭肌向兩旁移位將瓣葉拉開，引發(fā)左室功能失調(diào)為缺血性二尖瓣反流的主要機(jī)制。本例收縮期雜音形成機(jī)制，推測可能是瘦肉精引起了心臟乳頭肌一過性功能障礙導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全，產(chǎn)生收縮期雜音；當(dāng)瘦肉精影響消失，雜音亦消失。亦有文獻(xiàn)報(bào)道，瘦肉精心臟損害病例出現(xiàn)心臟雜音[24]。

3 結(jié)論

文獻(xiàn)瘦肉精中毒報(bào)道多為群體發(fā)病，而本例系個(gè)體發(fā)病，文獻(xiàn)報(bào)道中毒后恢復(fù)較快，預(yù)后良好；但本例中毒后心臟癥狀及雜音反復(fù)出現(xiàn)，對魚及肉類食品敏感，呈遷延趨勢；可能與過敏體質(zhì)，首次發(fā)病后機(jī)體致敏有關(guān)，當(dāng)再食含有瘦肉精的食品，就會產(chǎn)生“過敏反應(yīng)”導(dǎo)致發(fā)病，可能會形成終身食源性疾病。特別是出現(xiàn)了左室舒張功能下降，較為少見。本例提示，當(dāng)進(jìn)食后不久出現(xiàn)心臟癥狀，同時(shí)有心率加快，血壓升高時(shí)要考慮瘦肉精中毒；如有剩余食物應(yīng)立刻送檢，同時(shí)做尿液瘦肉精，血液兒茶酚胺檢測。