張雪迎 胡一勇 文 藝 石 敏 米雪芹 呂 萍

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川南充 637000

耳鳴（tinnitus）是指在無外界聲源或外界刺激的情況下，患者主觀上感覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有響聲的臨床癥狀。耳鳴是耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師在日常診療工作中遇到的極為常見的臨床主訴之一，更是耳科研究領(lǐng)域中的一大難題。Sanchez[1]總結(jié)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，耳鳴患病率從3%～30% 不等。Nondahl 等[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國48 ～92 歲有聽力損失的成年人耳鳴的發(fā)病率在8.2% 左右。Dawes 等[3]對英國40 ～69 歲的聽力受損的成年人進(jìn)行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)該年齡段人群中耳鳴的患病率為16.9%。Kim 等[4]調(diào)查韓國20 ～ 98 歲人群中耳鳴的患病率為20.7%。我國學(xué)者徐霞等[5]研究發(fā)現(xiàn)，中國60 歲及以上年齡段人群中耳鳴患病率高達(dá)29.6%。耳鳴具有隨年齡增長而增長的趨勢[6]，有研究表明，老年人耳鳴的發(fā)生率是年輕人的兩倍左右[7]。部分耳鳴患者常伴有心情煩躁、注意力難以集中、失眠、抑郁等癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[8-10]。然而，目前耳鳴的診斷依然基于患者的自我感受和各種主觀問卷[11-12]，所以諸多研究者致力于設(shè)計各種更加精準(zhǔn)的耳鳴測試方法，針對耳鳴患者的精細(xì)化純音測試（fine puretone test，F(xiàn)PT）隨之應(yīng)運(yùn)而生。經(jīng)查閱大量文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)耳鳴多元復(fù)合聲治療（tinnitus multielement integration sound therapy，T-MIST）近年來在臨床治療耳鳴中得到了大量的應(yīng)用，且療效較為肯定。本文就近幾年國內(nèi)外學(xué)者對耳鳴精細(xì)化檢查及T-MIST 的相關(guān)研究作一綜述，為耳鳴診治提供線索。

1 耳鳴精細(xì)化檢查

1.1 精細(xì)化純音測試原理

耳 鳴 的 常 規(guī) 測 試（conventional test，CT）使用半倍頻程的頻率間距和5dB 的聲強(qiáng)間距，在0.125 ～8.000KHz 頻率范圍內(nèi)，給予患者閾上刺激聲讓患者選出與其耳鳴聲最相近的音調(diào)和響度（若無相似音頻，可選脈沖音、囀音、窄帶噪聲、白噪聲、言語噪聲等進(jìn)行比較），以確定患者耳鳴的音調(diào)和響度。FPT 是在CT 的基礎(chǔ)上，讓患者選擇與自己耳鳴聲最相似的音調(diào)作為中心頻率，在中心頻率前后規(guī)定測試范圍內(nèi)行不同倍頻程（如1/3、1/6、1/12、1/24 等）純音聽力檢查，再在其對應(yīng)的倍頻程上更精細(xì)地尋找患者耳鳴的頻率和響度。CT 僅僅局限于有限的七個測試頻率（125Hz、250Hz、500Hz、1kHz、2kHz、4kHz、8kHz），如果聽力損失不在上述頻率就可能會被漏診，因而不能準(zhǔn)確的反映患者的真實聽力狀況，也很難探測到聽覺通路上的細(xì)微變化。研究表明，通過更精細(xì)化的純音測試，可獲得更為精準(zhǔn)的耳鳴位點，為后續(xù)耳鳴的診治提供更精確的信息[13-14]。

1.2 耳鳴精細(xì)化檢查研究進(jìn)展

為使耳鳴匹配這一過程更加精細(xì)化、簡便化，并提高檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，國內(nèi)外研究者采用了不同的精細(xì)化檢測方法。Henry 等[15-17]一直在開發(fā)和使用耳鳴心理聲學(xué)評估的自動化過程，采用“倍頻程法”“二元法”等不同耳鳴匹配方法使耳鳴匹配更加精簡，表明使用全自動系統(tǒng)匹配耳鳴的頻率與響度是可行的。Mahboubi 等[18]使用基于計算機(jī)的滑動條系統(tǒng)比較CT 與FPT，發(fā)現(xiàn)基于計算機(jī)滑動條匹配系統(tǒng)的匹配對于高頻耳鳴患者和使用CT可能找不到耳鳴具體頻率的患者更有效。Kim 等[12]在研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PT（間隔梯度為100Hz）與CT 的可靠性相當(dāng)，只要采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施以防止倍頻程刺激聲混淆，F(xiàn)PT 更有優(yōu)勢。

近年來，F(xiàn)PT 在我國的應(yīng)用越來越廣泛，對不同倍頻程研究也越來細(xì)致。汪維慶等[19]采用1/12 倍頻程的FPT 對聽損頻率進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)其能夠檢測出更多CT 發(fā)現(xiàn)不了的“隱蔽”聽損，更準(zhǔn)確地評估聽損的嚴(yán)重程度。仝悅等[20]采用1/24 倍頻程的FPT，發(fā)現(xiàn)FPT 的檢查結(jié)果較CT 更加精準(zhǔn)，也更能發(fā)現(xiàn)CT 難以檢測到的隱藏聽損。趙凱[21]使用1/24 倍頻程FPT，研究發(fā)現(xiàn)耳鳴位點與聽損有著密切的聯(lián)系，其試驗顯示有68.44% 患耳的聽力圖出現(xiàn)明顯“V”型的聽閾切跡圖形，其中耳鳴位點頻率與“V”型切跡最低點頻率相符，為78.44%。Xiong等[22] 使用1/24 倍頻程FPT，研究發(fā)現(xiàn)FPT 可以幫助識別輕度聽力障礙，而CT 可能會遺漏部分輕度聽力障礙，并且FPT 還可以提高耳鳴評估的準(zhǔn)確性。何晶晶等[13]亦采用1/24 倍頻程精度的FPT，并將匹配出的耳鳴頻率運(yùn)用于后續(xù)T-MIST 中，發(fā)現(xiàn)經(jīng)此針對性更強(qiáng)的倍頻程治療后，其效果更顯著。班莫璐等[23]對幾種不同倍頻程的FPT 做比較，發(fā)現(xiàn)使用1/24 倍頻程檢測法較1/12 倍頻程、1/3 倍頻程檢測法具有更大的優(yōu)越性，而且伴隨匹配的精細(xì)化程度升高，其匹配出耳鳴頻率的可靠性也越高。而Lu 等[24]將T-MIST 頻率匹配精確到1/48 倍頻程（響度匹配是1dB）步進(jìn)，大大提高了耳鳴匹配結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。

1.3 耳鳴精細(xì)化檢查優(yōu)點與亟需解決的問題

CT 測試的頻率數(shù)量有限，且相鄰兩個測試頻率之間的間距較大，所以耳鳴匹配的失誤率和相鄰測試頻率之間聽力損失的漏診率均高，檢測結(jié)果的價值不大，甚至?xí)駽T 確定的耳鳴頻率有誤而嚴(yán)重影響后續(xù)掩蔽療效。而FPT 可在CT 基礎(chǔ)上縮小檢測頻率和聲強(qiáng)間距，能更加準(zhǔn)確地定位耳鳴頻率和聽力損失范圍，且伴隨測試精細(xì)化程度的提高，測試的準(zhǔn)確性也相應(yīng)提高。FPT 不僅有助于臨床醫(yī)師對耳鳴患者的聽覺狀態(tài)和可能存在的病因進(jìn)行更準(zhǔn)確的評價，也有助于匹配出更為精準(zhǔn)的耳鳴位點。

但是，耳鳴精細(xì)化檢測中檢測頻率越精細(xì)，需要的時間越長，在臨床上操作的難度也更大，即對檢測者的熟練程度和醫(yī)患的配合度要求更高。并且，當(dāng)耳鳴的主調(diào)頻率與聽力損失的頻率接近時，患者因無法精準(zhǔn)辨別是本身耳鳴還是耳機(jī)內(nèi)測試音，從而難以得出準(zhǔn)確的檢測結(jié)果[19]。此外，雖然現(xiàn)已有大量文獻(xiàn)對精細(xì)化純音測試進(jìn)行實驗研究，但在參數(shù)的設(shè)置上尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。并且，隨著檢測的精細(xì)化程度越高，患者往往會因更為復(fù)雜的檢測過程而產(chǎn)生注意力難以集中、情緒焦躁、甚至出現(xiàn)幻聽等情況，也會影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，到底是1/12 倍頻程、還是1/24 倍頻或者是1/48 倍頻程哪個更可靠，更有利于T-MIST，目前還有待于更多的臨床研究，甚至多中心試驗。

2 T-MIST

2.1 聲治療的相關(guān)研究

使用聲治療耳鳴已經(jīng)有很長的歷史，種類繁多的聲治療方式正活躍于臨床耳鳴的治療中。美國《耳鳴臨床應(yīng)用指南（Clinical Practice Guideline：Tinnitus）》中提到的耳鳴治療方法包括健康教育和咨詢、助聽器評估、聲治療、認(rèn)知行為療法、藥物治療、膳食補(bǔ)充、針灸療法、經(jīng)顱磁刺激[25]。目前聲治療的整體研究質(zhì)量固然偏低，但由于耳鳴一向提倡綜合治療，且暫無報道發(fā)現(xiàn)其副作用，因此，若有專業(yè)人員可提供聲治療相關(guān)咨詢，聲治療亦可以作為耳鳴治療的優(yōu)選之一[26]。

1990 年Jastreboff[27]根據(jù)神經(jīng)生理模型提出了經(jīng)典的耳鳴習(xí)服療法（tinnitus retraining therapy，TRT），其原理是：首先通過對耳鳴患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，再讓患者一段時間內(nèi)安靜地聆聽自然界的各種聲響或音樂聲，進(jìn)而打破聽覺系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)之間的不良連接及惡性循環(huán)，使神經(jīng)系統(tǒng)重新整合或再編碼，最終使患者適應(yīng)耳鳴。隨著研究的不斷深入，聲治療方法由最初的單純掩蔽逐漸發(fā)展為聯(lián)合助聽設(shè)備治療和個性化音樂治療等方式，且經(jīng)證實有效，但其具體作用機(jī)制尚未完全明確。2006 年，Zag[28]將助聽器運(yùn)用于耳鳴的治療，佩戴助聽器后患者自覺其耳鳴強(qiáng)度大大降低，與我國高敏倩[29]等研究結(jié)果一致，說明助聽器對耳鳴的治療亦有一定作用。2007 年，Davis 等[30]將耳鳴神經(jīng)音樂療法（neuromonics tinnitus therapy，NTT）運(yùn)用于耳鳴的治療，發(fā)現(xiàn)此治療可以改善耳鳴癥狀，并提高患者的生活質(zhì)量，NTT 將耳鳴習(xí)服療法與掩蔽療法相結(jié)合，可使患者對耳鳴病理刺激信號的敏感性漸漸降低。個體化缺口音樂（tailor-made notched music，TMNM）是指去除耳鳴頻譜的音樂[31]，其原理是從音樂聽覺刺激中去除耳鳴頻率成分，這將導(dǎo)致大腦圍繞該頻率重新組織，從而通過側(cè)抑制降低耳鳴的感知[32]。Pantev 等[32-33]試驗證明，TMNM 治療可減少與耳鳴相關(guān)的聽覺皮層的活動，還能緩解患者對耳鳴的主觀感覺。此外，德國音樂治療研究中心[34]將音樂療法融入慢性耳鳴患者的治療中，開發(fā)出另一種耳鳴治療模型——海德堡神經(jīng)音樂療法（heidelberg neuro-music therapy，HNMT）。經(jīng)Grapp 等[35]、Argstatter 等[36-38]的多項臨床研究表明，HNMT 對緩解慢性、急性耳鳴均有一定療效。

2.2 T-MIST的研究進(jìn)展

聲治療種類繁多、療效不等，盡管這些療法都在耳鳴治療的臨床研究中取得了一定的成效，但目前暫缺嚴(yán)格的隨機(jī)對照實驗對上述聲治療方法進(jìn)行比較，哪一種聲治療方法更適用于耳鳴治療目前尚無確切結(jié)論。目前主流的T-MIST 是上述聲治療方法的綜合應(yīng)用，不但極大地豐富了治療聲的種類，還能個性化的為每一例患者制訂最合適的聲治療方案，成為越來越多研究者開始關(guān)注的課題。

MIST 基于“生物- 心理- 社會”的康復(fù)模式，根據(jù)患者耳鳴的頻率和響度特征選配定制個性化的聲治療方案，優(yōu)化整合了包括掩蔽療法、習(xí)服療法、音樂療法、助聽器等耳鳴治療方案，是近年來聲治療的主要方式[24]。T-MIST 是通過聆聽集標(biāo)準(zhǔn)刺激聲（純音、窄帶噪聲、白噪聲等）、TRT 聲（鳥鳴、水聲等自然界聲響）和背景音樂聲（可根據(jù)患者喜好）為一體特定的多元復(fù)合聲而達(dá)到對耳鳴的精準(zhǔn)治療。這種聲音既保留了純音或窄帶噪聲精細(xì)的頻率選擇特性，又保留了多種自然聲特定的頻率特性、動態(tài)范圍及心理感知特征，還含有能使人愉悅、放松心情的各種背景音樂以滿足患者的心理需求，許多相關(guān)臨床研究結(jié)果表明T-MIST 對緩解耳鳴確實有效。周星等[39]發(fā)現(xiàn)，T-MIST 可以減輕患者對耳鳴的感知程度，經(jīng)治療后患者的耳鳴致殘量表（THI）和焦慮自評量表（SAS）評分均降低。羅彬等[40]的試驗亦表明，T-MIST 能夠使慢性主觀性耳鳴患者的THI 評分下降，進(jìn)而改善耳鳴癥狀給患者帶來的煩惱，且如若耳鳴頻率分布在其聽力損傷頻率范圍內(nèi)，患者聲治療效果更佳。李昌武等[41]發(fā)現(xiàn)個性化定制的T-MIST 對聽力正常的耳鳴患者有效，不僅后效抑制陽性組聲治療前后THI 評分和視覺模擬量表（VAS）評分能顯著降低，而且對后效抑制陰性組聲治療也有效，但整體效果較后效抑制陽性組差。仝悅等[20]的試驗發(fā)現(xiàn)，約60% 的患者經(jīng)T-MIST 治療后能夠在短時間內(nèi)減輕耳鳴癥狀。何晶晶等[13]試驗發(fā)現(xiàn)，T-MIST耳鳴治療組中有效30 例、無改善8 例、中途退出2 例，總有效率達(dá)到78.95%，說明T-MIST 治療持續(xù)性原發(fā)性耳鳴有明顯效果，且患者更容易堅持完成整個治療。以上實驗結(jié)果均表現(xiàn)出T-MIST療效的一致性和可行性，為臨床上耳鳴的治療提供了另一種方法。

2.3 T-MIST優(yōu)點與亟需解決的問題

T-MIST 結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)刺激聲、TRT 聲和背景音樂聲，既避免僅僅使用純音或窄帶噪聲單調(diào)枯燥、不悅耳、患者依從性差等缺點，又加入了患者樂于接受的背景音樂，使治療聲聽起來悅耳、舒適、使人放松，可轉(zhuǎn)移患者對耳鳴的注意力，進(jìn)而改善患者的耳鳴癥狀。上文所述的研究結(jié)果大多表明T-MIST對緩解耳鳴確實有效，但在其治療時間、治療頻率、觀察節(jié)點、評價方法等問題上存在較大差異，也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。T-MIST 能否取得效果，關(guān)鍵在于如何能夠讓患者按照其治療的方式和隨訪體系配合完成治療，但是治療過程往往較長，所以怎樣與患者很好的配合也是一個關(guān)鍵問題?？傊?，在T-MIST 在現(xiàn)有的研究領(lǐng)域中還存在許多問題有待解決，特別是作用機(jī)制、耳鳴大小、頻率匹配的具體方法等還需要研究者的不斷探索。

3 小結(jié)

精細(xì)化純音測試與T-MIST 可謂是相輔相成、相得益彰，使耳鳴的治療具有精準(zhǔn)、簡約、經(jīng)濟(jì)、個性化、無副作用等優(yōu)勢，二者相結(jié)合的耳鳴診療方法可能成為未來診治耳鳴的重要手段。這也需要研究者在后續(xù)的工作中開展更多大樣本、長時程、多中心的調(diào)查，并根據(jù)其效果進(jìn)行改進(jìn)，希望能總結(jié)一套標(biāo)準(zhǔn)的FPT 與T-MIST 聯(lián)合治療的方案。相信隨著未來對耳鳴病因及機(jī)制研究的逐步深入、對耳鳴檢測方法及聲治療方案的不斷完善，精細(xì)化純音測試與T-MIST 兩相結(jié)合的耳鳴診療方式將會為廣大耳鳴患者帶來更多福音。