潘俊濤，張 大，崔西春，張春英，秦 攀，宋東建

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，河南 鄭州 450052)

小兒腹部實(shí)體瘤多數(shù)是惡性腫瘤，主要有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤、畸胎瘤等，多發(fā)生于5歲以下兒童，發(fā)病隱匿，生長(zhǎng)迅速，病情嚴(yán)重，目前多采用手術(shù)治療；或采用手術(shù)和化療為主的綜合治療，使巨大的腫瘤縮小至能手術(shù)完全切除，以提高腫瘤完全切除率，改善患兒預(yù)后[1-2]。手術(shù)和化療前明確病理類型對(duì)臨床治療方案的選擇有重要意義[3]。本研究對(duì)2016年1月至2018年12月來(lái)我院就診且難以手術(shù)完全切除的43例腹部實(shí)體瘤患兒進(jìn)行超聲檢查，并在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腹部實(shí)性腫塊的穿刺活檢，探討超聲引導(dǎo)下穿刺活檢在小兒腹部實(shí)體瘤診斷和治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年1月至2018年12月收治的難以手術(shù)完全切除的小兒腹部實(shí)體瘤為研究對(duì)象。共入組43例患兒，男28例，女15例，臨床主要表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊，部分表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱和貧血，腹部超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查均顯示腹部實(shí)性腫塊，其中4例合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、3例合并瘤體內(nèi)出血、3例合并貧血、2例合并凝血時(shí)間異常、1例合并休克。

1.2 研究方法回顧性分析所有符合條件的小兒腹部實(shí)體瘤的臨床病理資料。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn)腫瘤侵犯肝門和(或)肝十二指腸韌帶；腫瘤在腸系膜根部包繞腸系膜上動(dòng)脈分支；腫瘤包繞腹腔干和(或)腸系膜上動(dòng)脈的起始部；腫瘤包繞腹主動(dòng)脈和(或)下腔靜脈；腫瘤包繞髂血管；盆腔腫瘤越過(guò)坐骨切跡；肝靜脈水平以上下腔靜脈或心房瘤栓；腫瘤侵犯2個(gè)以上間室和(或)臟器：腹腔和盆腔，腹腔和胸腔；腫瘤向椎管內(nèi)延伸；臨近器官組織受累；存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺轉(zhuǎn)移、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移等。

1.4 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢方法使用彩色多普勒超聲診斷儀及一次性自動(dòng)活檢槍。麻醉方法的選擇：穿刺活檢中能夠合作的大齡兒童或能夠固定體位的嬰幼兒在局部浸潤(rùn)麻醉下操作；穿刺活檢中不合作的大齡兒童或嚴(yán)重哭鬧不能固定體位的嬰幼兒在全麻下操作。超聲引導(dǎo)下腹部實(shí)性腫塊穿刺活檢方法：穿刺前先對(duì)患兒腹部包塊及周圍組織行常規(guī)超聲檢查，分別觀察腫塊大小、形態(tài)、包膜及內(nèi)部回聲、腫塊與周圍組織的關(guān)系，根據(jù)腫塊顯示情況選取并固定最佳體位，確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)及方向，在確保安全的前提下，選擇最短路徑、血流信號(hào)豐富的區(qū)域取材，避開周圍器官、血管及腫瘤壞死和出血區(qū)域。全麻的患兒麻醉后，以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行消毒鋪巾，超聲探頭再次確定穿刺點(diǎn)，當(dāng)穿刺針進(jìn)入腫塊一定深度后，扣動(dòng)扳機(jī)，立即拔出活檢槍。為保證取材質(zhì)量，一般取3根組織條送病理檢查。穿刺完畢后對(duì)穿刺部位消毒，然后壓迫10～15 min，超聲檢查確定穿刺部位無(wú)出血后加壓包扎。

2 結(jié)果

43例小兒腹部實(shí)性腫塊均行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢獲取病變組織，均為一次成功，未見(jiàn)感染和腫瘤種植發(fā)生。根據(jù)病理診斷結(jié)果(神經(jīng)母細(xì)胞瘤28例，肝母細(xì)胞瘤13例，非霍奇金淋巴瘤1例，橫紋肌肉瘤1例)和臨床分期進(jìn)行相應(yīng)化療，腫瘤體積均有縮小，4例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者中2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶消失。41行手術(shù)治療，其中34例完全切除腫瘤，7例部分切除；2例放棄治療，其中1例肝母細(xì)胞瘤因腹腔出血放棄，1例神經(jīng)母細(xì)胞瘤自愿放棄。

3 討論

小兒腹部實(shí)體瘤以惡性腫瘤多見(jiàn)，術(shù)前主要通過(guò)影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物的檢查來(lái)綜合判斷，治療以手術(shù)切除為主，根據(jù)病理結(jié)果輔以化療和放療。一部分不能切除的腫瘤須通過(guò)化療和放療使腫瘤縮小，降低臨床分期，提高腫瘤切除率[4-5]。因此，在化療和放療開始前，必須明確腫瘤的診斷結(jié)果、病理類型和臨床分期。臨床上依靠影像學(xué)和生化檢查方法不能做出明確診斷，給小兒腹部實(shí)體瘤的治療方案的制定帶來(lái)困難。開放性活檢手術(shù)雖能對(duì)疾病種類和病理類型進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，但創(chuàng)傷大，易造成或加重瘤體出血，對(duì)患兒術(shù)后恢復(fù)、免疫功能和再次手術(shù)可能均有較大影響。

超聲檢查是小兒腹部實(shí)體瘤常用的診斷方法，超聲能清晰顯示腫塊大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流分布及周圍組織，在外科術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[6]。相比通過(guò)手術(shù)取得小塊腫瘤組織，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢準(zhǔn)確率高，是安全有效、無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射損傷的一種活檢方法[7-8]。臨床上，在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用自動(dòng)活檢槍對(duì)小兒腹部實(shí)性腫塊進(jìn)行穿刺活檢的方法應(yīng)用廣泛。自動(dòng)活檢槍利用內(nèi)置彈簧的機(jī)械彈射作用，快速準(zhǔn)確切割腫塊組織，具有穿刺過(guò)程痛苦小、穿刺取材成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[9]。

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)[10]：1)能實(shí)時(shí)觀察腹部腫塊和穿刺針的情況，尤其是腹部腫塊被重要臟器組織及血管遮擋時(shí)，超聲引導(dǎo)能實(shí)時(shí)觀察并調(diào)整進(jìn)針位置、方向和深度，與自動(dòng)活檢槍結(jié)合應(yīng)用能安全、快速、準(zhǔn)確完成組織取材；2)取材成率高，超聲引導(dǎo)可動(dòng)態(tài)顯示活檢針進(jìn)針取材全過(guò)程，可觀察到穿刺針是否進(jìn)入腫塊內(nèi)，避免進(jìn)入壞死灶內(nèi)，提高了取材成功率；3)超聲引導(dǎo)下腫塊穿刺安全、并發(fā)癥少，避免損傷重要臟器和周圍血管；4)穿刺活檢術(shù)是一種微創(chuàng)操作，標(biāo)本既可做光鏡檢查，又可做免疫組織化學(xué)等多種檢查，可明確病理類型，為臨床提供更多的信息，對(duì)小兒腹部實(shí)體瘤的診斷有重要價(jià)值。本組32例在局麻下完成穿刺活檢，11例在全麻下完成穿刺活檢，在操作過(guò)程中把握進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃?，避開臟器和血管，穿刺后應(yīng)進(jìn)行加壓止血，尤其是緊貼皮膚的巨大腫瘤，加壓止血可避免并發(fā)癥的發(fā)生。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的主要并發(fā)癥是出血，本組中1例肝母細(xì)胞瘤患兒因發(fā)生術(shù)后出血而放棄治療。超聲引導(dǎo)下活檢穿刺創(chuàng)傷小，不留瘢痕，術(shù)后無(wú)明顯疼痛，本組也無(wú)感染、腸壞死或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

超聲引導(dǎo)下腹部腫塊穿刺活檢過(guò)程中的注意事項(xiàng)：1)嚴(yán)格把握穿刺適應(yīng)證和禁忌證：如患兒病情嚴(yán)重，一般情況較差，應(yīng)積極治療，病情穩(wěn)定后方可行活檢穿刺；如患兒有腹水、凝血功能異常、急性出血等不宜行穿刺活檢；2)選擇合適的麻醉方法：年齡不是絕對(duì)因素，穿刺過(guò)程中不能合作或不能固定體位的患兒應(yīng)在全麻條件下進(jìn)行穿刺活檢，避免穿刺過(guò)程中患兒躁動(dòng)引起出血或周圍臟器組織損傷；3)穿刺過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)穿刺針取材過(guò)程，必要時(shí)改變體位，避免損傷周圍臟器、組織或血管；4)穿刺部位應(yīng)避開腫瘤壞死區(qū)，選擇血流信號(hào)豐富的區(qū)域取材，提提高取材成功率；5)穿刺結(jié)束后傷口應(yīng)加壓止血10～15 min，以減少穿刺部位出血；6)穿刺結(jié)束后應(yīng)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)引起穿刺部位出血。

術(shù)前化療可以縮小腫瘤體積，減少腫瘤血供，減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，提高手術(shù)切除率及手術(shù)的安全性，同時(shí)有效殺滅血液循環(huán)中微小轉(zhuǎn)移灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。術(shù)前化療使腫瘤切除率提高的同時(shí)更有可能保留臨近組織，對(duì)于提高外科手術(shù)的完整切除率及降低復(fù)發(fā)率起到了重要作用，但術(shù)前化療會(huì)使重要的原始信息丟失，而且可能造成誤診。因此建議在評(píng)估為手術(shù)不可完全切除腫瘤時(shí)考慮先行活檢以明確診斷，先術(shù)前4周化療后評(píng)估病情，再行根治性手術(shù)，術(shù)前化療方案的選擇應(yīng)結(jié)合病理類型、臨床分期。本組病例根據(jù)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的病理結(jié)果選擇化療方案，結(jié)果化療后的腫瘤完全切除率較高；4例合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患兒中2例轉(zhuǎn)移灶消失。因此，對(duì)于小兒腹部實(shí)體瘤，應(yīng)該評(píng)估手術(shù)是否可以完全切除，不可完全切除時(shí)先行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢明確診斷，再行相應(yīng)化療，然后行延期手術(shù)。

總之，對(duì)小兒腹部實(shí)體瘤進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢安全、準(zhǔn)確、并發(fā)癥少，穿刺過(guò)程簡(jiǎn)單、快捷，而且超聲引導(dǎo)下穿刺活檢明確診斷和病理類型對(duì)治療方案的制定和預(yù)后判斷有重要意義。