蔡偉森，胡蝶，田宗光，萬仁洪，肖安菊，曾西

(1.無錫市惠山區(qū)康復醫(yī)院 康復醫(yī)學科，江蘇 無錫 214181；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 康復醫(yī)學科，河南 鄭州 450052)

利多卡因屬酰胺類局麻藥，臨床多用于局部麻醉及治療各種心律失常，有關其不良反應的報道多見于外科、口腔科及皮膚科等局部麻醉操作中，目前還未見利多卡因肌內注射相關不良反應的報道。今報道1例腦卒中患者肌內注射利多卡因出現(xiàn)毒性反應的案例，并復習相關文獻。

1 病例介紹

患者男，36歲，高血壓病史6 a，最高達180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，未規(guī)律服藥治療，血壓控制不佳，否認食物及藥物過敏史。3個月前因左側腦基底節(jié)血腫致右側肢體偏癱，現(xiàn)規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平控制血壓，血壓控制良好。曾服用巴氯芬治療偏癱側肌肉痙攣，療效不佳，已停用1月余，余無特殊用藥?；颊哂疑现〕石d攣狀態(tài)，擬行肉毒素注射治療。為預測肉毒素注射的療效，先于右上肢屈肌注射利多卡因，主要肌肉包括旋前圓肌、橈側腕屈肌、指屈肌及拇長屈肌等?；颊呷∽?，患肢放于注射臺上，注射器刺入目標肌肉后回抽無回血，注入20 g·L-1鹽酸利多卡因注射液(石藥銀湖，國藥準字H14024045，5 mL∶0.1 g)，共注入15 mL，總量約300 mg，注射過程順利，注射點少量出血。注射結束后約1 min患者訴口周麻木、眩暈、心悸，有喘不上來氣的感覺，有瀕死恐懼感，急測血壓180/120 mm Hg，心率每分鐘130次，心律齊，呼吸平穩(wěn)稍快?；颊咂脚P后心悸、胸悶及眩暈癥狀好轉，仍訴無力，雙下肢有細微抖動，以右下肢抖動明顯。予以50 g·L-1葡萄糖溶液250 mL靜脈滴注，30 min后心悸及胸悶癥狀消失，站立時覺四肢無力，行走不穩(wěn)。2 h后仍稍有眩暈感，右下肢稍感乏力，有口渴感，復測血壓139/100 mm Hg，心率每分鐘82次，心律齊。4 h后患者眩暈感消失，血壓130/80 mm Hg。后患者訴1 a前曾因上肢骨折手術臂叢神經麻醉時出現(xiàn)眩暈、心悸癥狀，因癥狀輕且持續(xù)時間短，未予重視。

2 討論

本病例特點：(1)前臂屈肌肌肉多點注射，利多卡因濃度為20 g·L-1，總注射量為300 mg；(2)注射前回抽未見回血，注射結束后針眼少許出血；(3)眩暈、肢體抖動、血壓升高、心率加快等癥狀出現(xiàn)在注射后1 min，臥位眩暈癥狀減輕，持續(xù)約4 h后眩暈癥狀消失，血壓、心率恢復正常；(4)1 a前接受利多卡因局部麻醉時曾有相似癥狀，程度較輕。

本病例到底是毒性反應還是過敏反應？

利多卡因毒性反應多在注射后1～2 min內出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為中樞神經系統(tǒng)、心血管及呼吸系統(tǒng)等受累，主要臨床表現(xiàn)有口周麻木、眩暈、興奮、躁動、嗜睡、意識模糊、抽搐、驚厥、癲癇樣發(fā)作、意識障礙(甚至昏迷)、心律失常、血壓升高或降低等，甚至可出現(xiàn)呼吸、心搏驟停[1]。利多卡因的毒性作用也可單獨表現(xiàn)為神經或心臟組織受損[2-5]。本例患者在利多卡因肌內注射后很快出現(xiàn)眩暈、肢體抖動、心悸、血壓升高及心率加快等癥狀，符合利多卡因中毒的臨床表現(xiàn)。根據麻醉類型不同，嚴重全身毒性反應(伴或不伴心搏停止的抽搐)的發(fā)生率從1/10 000(硬膜外麻醉)到1/2 000(周圍神經阻滯)不等[6]。毒性反應的發(fā)生由利多卡因誤入血管或單位時間內吸收入血的局麻藥劑量過大引起，表現(xiàn)為中樞神經系統(tǒng)毒性和心血管功能障礙[7]。本病例中毒表現(xiàn)考慮與注射部位在前臂有關，前臂肌肉體量較小且血運豐富，且注射點少許出血，提示利多卡因有可能進入血液循環(huán)，從而造成毒性反應。

本病例癥狀出現(xiàn)快(注射后約1 min)，且1 a前曾有較輕的類似癥狀出現(xiàn)，提示過敏反應的可能。但文獻報道的利多卡因過敏反應常為1型或4型過敏反應，會出現(xiàn)皮膚瘙癢、風團、蕁麻疹、血管性水腫、咳嗽、哮喘、低血壓、腹瀉、黏膜充血、喉頭水腫等臨床表現(xiàn)，且多數(shù)有過敏試驗陽性表現(xiàn)，化驗常發(fā)現(xiàn)血IgE水平升高[8]。本病例未出現(xiàn)上述過敏反應的典型臨床表現(xiàn)。

注射利多卡因后出現(xiàn)的異常表現(xiàn)多是由于操作技術原因造成的全身毒性反應或屬于麻藥的副作用，過敏反應很少出現(xiàn)[9]。國內文獻中有大量報道認為患者注射利多卡因后出現(xiàn)的異常表現(xiàn)為過敏反應，但對這些報道進行分析，可以看出部分研究混淆了利多卡因的毒性反應與過敏反應，這些認識上的偏差影響了對利多卡因毒性反應的正確處置。 張花等[10]統(tǒng)計了1979—2016年有關利多卡因導致死亡的中文文獻，共找到41篇相關文獻，包含51個病例，其中27篇(66%)論文題目中僅提及利多卡因致死這一不良事件，9篇(22%)將利多卡因致死原因歸為過敏反應，5篇(12%)文獻在題目中明確提到致死原因為利多卡因中毒。41篇文獻中所描述的51例死亡病例臨床表現(xiàn)相似，“患者死前的臨床癥狀與體征表現(xiàn)多樣化，但以中樞神經和心血管系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)為主”[10]。經統(tǒng)計，主要臨床表現(xiàn)出現(xiàn)次數(shù)如下：“血壓下降10例，煩躁不安8例，口唇發(fā)紺8例，意識喪失、呼吸急促、胸悶各7例，全身抽搐、四肢抽搐、口吐白沫各6例，呼吸困難、顏面發(fā)紺、頭暈各5例，神志不清、出汗各4例，氣短、驚厥各3例，咽部發(fā)緊、四肢厥冷、呼吸變慢、眼瞼上翻、心率加快、語言錯亂、昏迷各2例”[10]。綜合分析上述資料可以看出，51例利多卡因致死患者的癥狀主要涉及中樞神經系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)，這些都與利多卡因中毒的臨床表現(xiàn)相符。金永新等[11]在一篇關于84例利多卡因引起過敏反應的綜述中總結所謂的“過敏反應”主要表現(xiàn)為“面色蒼白、出冷汗、胸悶、憋氣、呼吸困難、眩暈、意識喪失、血壓下降，甚至呼吸心跳驟停等休克癥狀”，上述癥狀也主要與中樞神經、循環(huán)及呼吸等系統(tǒng)的損傷有關，因此可以看出有大量的利多卡因毒性反應被誤認為過敏反應。

利多卡因不良反應的處理主要為對癥治療，對于毒性反應的治療主要是控制神經興奮癥狀，如出現(xiàn)驚厥可用地西泮對癥治療，還可吸入高濃度(100%)氧氣以減慢腦部血流速度并提高抽搐的閾值[6]。近年來也有文獻報道靜脈推注脂肪乳治療利多卡因中毒的療法，脂溶性的利多卡因可被脂肪乳吸附，從而減少對神經和循環(huán)系統(tǒng)的損害[12-14]。Paneta等[13]的文獻綜述總結了美國和歐洲應用脂肪乳治療局麻藥中毒的臨床效果，有96.6%(57/59)的患者臨床癥狀得到改善。

目前利多卡因的應用已不再局限于麻醉科、疼痛科、口腔科及外科等科室，由于利多卡因的神經阻滯作用及對肌肉痙攣與攣縮的鑒別作用，近年來其在腦卒中康復患者中應用增多，已逐漸成為康復科常用診療手段[15-16]。因此，康復科醫(yī)生必須重視對利多卡因毒性反應及不良反應的診斷和處理，且用藥前應詳細詢問患者過敏史，對于過敏史陽性患者，注射前可進行利多卡因過敏試驗。利多卡因中毒的條件是足量藥物快速入血，那么可以從以下幾個方面預防中毒的發(fā)生。將利多卡因稀釋到0.5%～1%，降低利多卡因濃度；注射前使患者處于舒適體位，保證注射部位靜止不動，防止針尖移動刺入血管；注射時盡量選用細的針頭；注射前回抽注射器以確認未誤入血管；注射后按壓局部至少1 min；肌內注射時合用腎上腺素(尤其在上肢或血運豐富的部位)，可將利多卡因的中毒劑量從4 mg·kg-1提高到7 mg·kg-1[17]。利多卡因注射操作應選擇在有搶救藥品和器械的場所開展，同時將脂肪乳劑置于方便取用處。