王小燕，楊 瓊，邱 靜

王新志教授是岐黃學(xué)者、主任醫(yī)師、國(guó)家二級(jí)教授、博士研究生生導(dǎo)師、國(guó)務(wù)院特殊津貼專家、全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)近40載，熟讀經(jīng)典，精于臨床，對(duì)卒中后口角流涎有獨(dú)到的辨證經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將王新志教授辨證論治卒中流涎經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以便為卒中后流涎的辨證治療提供指導(dǎo)。

流涎是指涎腺分泌旺盛或吞咽障礙等造成唾液溢出口角或者吞咽、外吐頻繁不適的一組證候群[1]。涎為口津，是唾液中較清稀的部分，具有保護(hù)口腔黏膜、潤(rùn)澤口腔的作用，在進(jìn)食時(shí)分泌較多，有助于食物的吞咽和消化?！端貑枴ば魑鍤馄氛f：脾為涎，故有“涎出于脾而溢于胃”之說，正常情況下涎液上行于口，但不溢于口外。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中涎為唾液，是由口腔內(nèi)大小唾液腺分泌的混合液。唾液不僅可以保護(hù)牙齒和口咽黏膜，還可以促進(jìn)言語的清晰度，對(duì)于咀嚼和吞咽是必不可少的，其分泌的多少主要受神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，副交感神經(jīng)興奮時(shí)唾液分泌增加，分泌量多而固體成分少的稀薄唾液，交感神經(jīng)興奮時(shí)分泌量少而固體成分多的黏稠唾液。正常情況下，唾液在口腔內(nèi)不溢于口外，唾液溢于口外又分為生理性和病理性兩種。生理性常見于小兒，由于食物、咀嚼和出牙的刺激，刺激腺體分泌，而小兒口腔較淺，閉唇和吞咽運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致唾液在口腔滯留過多，沿口角流出。病理性口角流涎是由神經(jīng)肌肉控制受損，自主口腔運(yùn)動(dòng)功能障礙或感覺能力紊亂所引起的。卒中后病人常因吞咽困難而出現(xiàn)流涎，卒中后急性期的神經(jīng)源性吞咽困難發(fā)生在25%～65%的病人中，吞咽困難鼻飼病人的病死率為20%～24%，卒中后吞咽困難會(huì)給病人帶來口臭、口周浸漬糜爛、衣物被單臟亂，并伴有吞咽、發(fā)音障礙等問題。病理性口角流涎不僅增加了護(hù)理者負(fù)擔(dān)，也影響病人的自尊心、正常的社交活動(dòng)，并且容易發(fā)生誤吸，給病人和家庭帶來嚴(yán)重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]，目前對(duì)流涎的治療主要有膽堿受體阻滯藥、對(duì)腺體進(jìn)行肉毒素治療和手術(shù)療法，這些療法雖然有效，但是也會(huì)帶來口咽干燥等問題。中醫(yī)學(xué)理法方藥兼?zhèn)洌娌∨c辨證結(jié)合，能有效改善卒中后流涎情況，且無不良反應(yīng)。王新志教授從事腦病臨床數(shù)十載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，運(yùn)用中醫(yī)理論，因法施方取得一定療效，特將其臨床經(jīng)驗(yàn)介紹于下，以便能有效改善病人癥狀，早日解決病人痛苦。

1 病因病機(jī)

涎生理病理機(jī)制為：涎出的孔道在廉泉，受胃內(nèi)飲食的刺激影響和神明的調(diào)控。這點(diǎn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有詳細(xì)敘述，《靈樞·口問》：“人之涎下者……飲食者入于胃，胃中有熱則蟲動(dòng)，蟲動(dòng)則胃緩，胃緩則廉泉開，故涎下?！碧拼鷹钌仙圃凇饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》注釋說：“廉泉，舌下孔，通涎道也。人神守，其道不開，若為好味所感，神者失守，其孔開涎出也，亦因胃熱蟲動(dòng)，故廉泉開，涎因出也。”涎作為人體體液之一，其流行異常不外乎熱和濕，《雜病源流犀燭》曾說：涎者，由脾所出，從口角流溢而不禁者是也。涎與痰同為火盛所生，故曰痰涎。涎與沫同為水濕所聚，故曰涎沫。而痰也、沫也、涎也，同伏于脾，脾與胃相表里，故伏于脾者溢于胃，口為胃之門戶，故溢于胃者流于口，由內(nèi)出外，自相連屬。說明先出涎流過多，與火盛和濕盛相關(guān)，關(guān)于這點(diǎn)傷寒論中也可見一斑，如宋本《傷寒論》原文三百七十八條曰：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！逼洳C(jī)為“中陽虛衰，寒濁中阻”，《金匱要略·嘔吐噦下列病脈證并治》曰：“干嘔吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之?！逼洳C(jī)為寒飲內(nèi)停，胃氣上逆。王新志教授在臨床工作中，除了濕和熱之外，還強(qiáng)調(diào)氣的固攝與運(yùn)化作用對(duì)津液的重要性。

2 辨證論治

脾熱上蒸，迫津上泛熱為陽主升主動(dòng)，陽氣為人身之動(dòng)氣，主升發(fā)，主運(yùn)化，陽過亢，熏灼津液，津液上泛為害，而發(fā)本病，此證特點(diǎn)量多自下而上。方藥選用：瀉黃散，組方：藿香、梔子、石膏、甘草、防風(fēng)，方中石膏五錢，防風(fēng)四兩，兩者之比為1∶8，含“火郁發(fā)之”之意，既清脾胃伏火，又不至于涼遏；石膏與梔子相配，既清在臟腑之內(nèi)熱，又能清解肌熱；藿香芳香化濕，以免濕熱膠著難解，與防風(fēng)相伴，風(fēng)起香動(dòng)，醒脾悅脾；甘草國(guó)老合中，既調(diào)和諸藥，又補(bǔ)益脾氣。由此觀之，此方配伍精當(dāng)，為治療脾熱佳劑。于蘇平[3]用瀉黃散治療小兒厭食癥脾胃濕熱型，治愈率為32%，顯效率為54%，療效明顯優(yōu)于鋅劑治療小兒厭食癥。陳志明等[4]用瀉黃散合導(dǎo)赤散治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，痊愈率和總有效率治療組分別為30.0%、96.0%，對(duì)照組分別為10.0%、80.0%，兩組痊愈率、總有效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

脾虛不固，津液外溢，氣能生津，更能行津，津液的正常輸布需要有氣的固攝，氣虛不能固攝便會(huì)出現(xiàn)津液外流。如口角流涎情況，此證特點(diǎn)兩腮流涎不自知，睡時(shí)更甚，方選苓桂術(shù)甘湯。此方中茯苓補(bǔ)脾養(yǎng)心，利水滲濕，能補(bǔ)能滲，為君藥；桂枝助陽化氣，滲利水濕，與茯苓相伍，為臣藥；白術(shù)健脾燥濕；甘草補(bǔ)脾益氣；四藥相伍乃啟健脾益氣之功。宋宗華等[5]對(duì)苓桂術(shù)甘湯配伍機(jī)制進(jìn)行研究，選擇小鼠常壓耐缺氧、對(duì)抗氯仿所致小鼠心律失常和利尿3項(xiàng)為觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)茯苓對(duì)3項(xiàng)藥理指標(biāo)均有非常顯著的影響(P<0.01)，桂枝對(duì)抗氯仿致心室顫動(dòng)效果明顯(P<0.05)，白術(shù)只對(duì)常壓抗缺氧實(shí)驗(yàn)有影響(P<0.05)。王洋洋[6]應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯加味治療痰飲型眩暈病，治療組總有效率為92%，明顯高于對(duì)照組的76%；治療組眩暈障礙量表(DHI)評(píng)分明顯改善，顯著優(yōu)于對(duì)照組；兩組總有效率及DHI 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明苓桂術(shù)甘湯加味治療痰飲型眩暈病的療效顯著。

3 治驗(yàn)特色

3.1 善于益智撮唾 王新志教授根據(jù)人意識(shí)清楚、精力旺盛時(shí)不易口角流涎，小兒、老人精神不充、體力不支時(shí)容易流涎，提出益智撮唾理論，強(qiáng)調(diào)精明神志對(duì)全身的調(diào)控作用。這點(diǎn)也與《黃帝內(nèi)經(jīng)·太素》中所說“人神守，其道不開，若為好味所感，神者失守，其孔開涎出也”相和，治療上王新志教授喜用益智仁、遠(yuǎn)志等安神益智撮唾。

3.2 喜用導(dǎo)引按摩 王新志教授發(fā)現(xiàn)，病人除口角流涎外，還多有舌根僵硬、吞咽不利等。這些癥狀除有心神不攝外，還有局部肌肉運(yùn)動(dòng)不利所致。王新志教授認(rèn)為鍛煉口咽部肌肉同樣能強(qiáng)化腦神調(diào)控作用，在指導(dǎo)病人用藥時(shí)，還教導(dǎo)病人鍛煉口腔肌肉的方法，彈舌三部曲，①“b p m f”鍛煉口唇肌肉；②雙側(cè)鼓腮鍛煉口腔肌肉；③蛟龍入海鍛煉舌肌。

3.3 強(qiáng)化護(hù)理 據(jù)王新志教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為疾病的治療關(guān)鍵是三分治七分養(yǎng)。日常養(yǎng)護(hù)非常重要，病從口入，口腔護(hù)理非常重要，要常刷牙，勤洗牙，保持口腔干凈清潔。

4 驗(yàn)案舉隅

病人，男，58歲，初診時(shí)間：2018年6月3日，主訴：口角流涎1月余?，F(xiàn)病史：1月來無明顯誘因出現(xiàn)口角流涎，量多，伴有一側(cè)口角糜爛，大便干，小便正常，納眠可，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。查體：口腔黏膜可見數(shù)個(gè)糜爛點(diǎn)，范圍2 mm，伴紅腫。既往有高血壓、腦梗死病史。中醫(yī)診斷：中風(fēng)后口角流涎。證屬：脾熱。治則：清熱利濕。方藥：石膏30 g，梔子6 g，藿香12 g，防風(fēng)18 g，葛根10 g，地龍12 g，川芎12 g，決明子12 g。七劑，水煎服，早晚飯后服。

二診：口角流涎量少，口角糜爛已不再疼，大便可。藥既對(duì)證，守方，在上方基礎(chǔ)上加用益智仁10 g，健脾撮唾。七劑，水煎服，早晚飯后服。

三診：口角已無流涎，納眠可。

按：該病人卒中后體質(zhì)偏差，加之時(shí)令為入夏之初，天地氣蒸，機(jī)體失去有效調(diào)節(jié)，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)積于脾，熱升陽動(dòng)，迫津外泄，致使口角流涎。治則以清脾熱，使郁熱清，而流涎亦止。二診中王新志教授加益智仁，全為經(jīng)驗(yàn)之用，該藥最早見于《本草拾遺》，認(rèn)為其含之能攝涎穢，王新志教授在臨床用之治療口水過多也有良效，可謂是治療口角流涎的佳藥。陳萍等[7]對(duì)益智仁的化學(xué)成分及藥理活性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)益智仁的化學(xué)成分多樣，其中倍半萜類化合物是益智仁的主要特征化學(xué)成分。益智仁的生物活性多樣，具有神經(jīng)保護(hù)、抗炎和抗老年癡呆作用。

5 小 結(jié)

唾液作為人體重要的體液，既有濡潤(rùn)口腔的重要功能，又能作為標(biāo)本對(duì)口腔及全身性疾病進(jìn)行診斷[8]，但是唾液分泌過多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于此癥的治療有3種：①副交感神經(jīng)阻斷劑治療，如阿托品，但是會(huì)有全身并發(fā)癥，如眼干、鼻干、便秘等；②放射線使腺體分泌減少，但療效不確定；③手術(shù)療法，如唾液腺摘除術(shù)、唾液腺導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、副交感神經(jīng)阻斷術(shù)等，后期還會(huì)有術(shù)后并發(fā)癥。王新志教授把經(jīng)典著作中關(guān)于此證的介紹和多年臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，從脾論治，分為虛實(shí)兩型，便于應(yīng)用。