王娟，莊松源，賀靠社，車向通，李曉東，（通信作者）

（1.華佑醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)療管理部，北京 102200；2.廣州華佑戒毒醫(yī)院有限公司醫(yī)務(wù)科，廣州 510800；3.西安華佑醫(yī)院成癮科，西安 710038；4.上海華佑自愿戒毒康復(fù)醫(yī)院心理科，上海 201499）

隨著國(guó)外醫(yī)用大麻和娛樂(lè)大麻的合法化，對(duì)國(guó)內(nèi)部分人群，尤其是受西方文化影響較大的青少年群體影響更加明顯，對(duì)吸食大麻存在錯(cuò)誤認(rèn)知。華佑集團(tuán)作為成癮醫(yī)療連鎖機(jī)構(gòu)經(jīng)常收到關(guān)于濫用大麻的相關(guān)咨詢，但是卻很少主動(dòng)到醫(yī)院求醫(yī)就診。本報(bào)告兩例均因吸食大麻導(dǎo)致精神障礙而被家屬送院就診。本文通過(guò)對(duì)這兩例大麻患者的臨床表現(xiàn)、診療方案等進(jìn)行報(bào)告，以期引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室的注意，提高診斷的正確率和治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1.臨床資料

案例1：患者李某，男性，21歲，無(wú)業(yè)，因反復(fù)吸食大麻3年，伴精神異常2年，于2019年3月2日入院?；颊咦栽V在2016年就讀高三期間由于好奇和朋友的影響開(kāi)始間斷吸食大麻，吸食后感到身體舒適、心情愉悅、思維敏捷。間斷使用約2個(gè)月后，中斷抽吸1～2天即出現(xiàn)煩躁、焦慮、失眠，對(duì)大麻有強(qiáng)烈渴求感，再次吸食后上述癥狀緩解。其后增加吸食頻率，每周抽吸1～3次，每次1g（120元/g）。自吸食大麻后生活懶散，作息紊亂，專注力差，學(xué)習(xí)成績(jī)明顯下降。2017年3月出現(xiàn)無(wú)端懷疑“有人要害自己”感覺(jué)，性情變得敏感多疑、暴躁。隨后家屬發(fā)現(xiàn)其吸食大麻行為，在家屬干預(yù)下患者停用大麻。停用大麻后約2個(gè)月，上述精神癥狀逐漸恢復(fù)正常。為使患者戒掉大麻，2017年年底家屬安排其國(guó)外務(wù)工。患者剛?cè)サ絿?guó)外時(shí)表現(xiàn)較好，努力工作，未抽吸大麻。半年后患者感到生活苦悶，心情壓抑，加上當(dāng)?shù)卮舐楹戏ɑ纳鐣?huì)環(huán)境，便開(kāi)始抽吸大麻膏，間斷合并吸食氯胺酮1g左右，自述吸食后“頭暈，身體輕飄飄，想什么就能看到什么”。2018年12月患者回國(guó)，在家期間患者表現(xiàn)言語(yǔ)較多，做事不專一，夜間不愿睡覺(jué)，喜歡獨(dú)自外出搞說(shuō)唱音樂(lè)演出。2個(gè)月前因心情不好，患者再次吸食大麻，并合并吸食氯胺酮約1g。使用后患者感到周圍不安全，自己被人跟蹤，“有神秘組織可能對(duì)自己和家人不利”，要求家人搬走。時(shí)常無(wú)故哭泣和發(fā)笑，話語(yǔ)明顯增多，話不對(duì)題。家屬認(rèn)為其病情嚴(yán)重強(qiáng)行送入我院治療。患者無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿等泌尿系統(tǒng)癥狀，無(wú)鼻出血等表現(xiàn)。

精神檢查：意識(shí)清，精神可，注意力不集中，問(wèn)話時(shí)語(yǔ)言較多，思維散漫，存有被害妄想，情緒不穩(wěn)，易激惹，時(shí)有哭泣、發(fā)笑。意識(shí)清，貌齡相符，接觸交談被動(dòng)。時(shí)間、地點(diǎn)，人物定向準(zhǔn)確。注意力欠集中，思維散漫，講話經(jīng)常脫離主題，對(duì)答不切題，交流困難。未查獲幻聽(tīng)，存有被害妄想，訴有人要害自己和家人。情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，存怪異行為，經(jīng)常無(wú)故自笑或喃喃自語(yǔ)。意志行為減退，理解力、分析綜合能力及抽象概括能力、計(jì)算力較差。瞬時(shí)記憶、近記憶下降，遠(yuǎn)時(shí)記憶正常。對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，不認(rèn)為自己有精神疾病，自知力缺失。簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）測(cè)評(píng)：輕微焦慮抑郁，精神活力較差，輕微思維異常，激活性反應(yīng)較強(qiáng)烈，敵對(duì)猜疑程度一般，存在精神病癥狀。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)、血電解質(zhì)、心肌酶、肝腎功能、乙肝五項(xiàng)、梅毒艾滋病等均無(wú)明顯異常。尿液毒品檢測(cè)：大麻陽(yáng)性；氯胺酮陽(yáng)性。

診斷：依據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院診斷：“1.多種特定精神活性物質(zhì)依賴（大麻、氯胺酮）；2.多種特定精神活性物質(zhì)所致精神病性障礙”。

治療與轉(zhuǎn)歸：① 針對(duì)幻覺(jué)和被害妄想等精神分裂癥狀首選利培酮抗精神病治療：利培酮片起始劑量1mg/d，間隔3天遞增1mg/d，根據(jù)精神癥狀控制情況利培酮增至4mg/d維持治療?；颊呔癜Y狀完全緩解平穩(wěn)后，再逐漸減量撤藥，減藥過(guò)程中需要嚴(yán)密觀察精神癥狀是否有反彈現(xiàn)象。② 為促進(jìn)患者情緒穩(wěn)定，口服丙戊酸鈉緩釋片0.5g/次，2次/d。③ 鎮(zhèn)靜睡眠對(duì)癥及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。④ 認(rèn)知行為干預(yù)治療和動(dòng)機(jī)強(qiáng)化心理治療是提高患者依從性和防復(fù)發(fā)重要措施。

入院治療3周，患者的煩躁不安，自言自語(yǔ)，哭笑無(wú)常，幻聽(tīng)幻覺(jué)，被害妄想等精神癥狀逐漸減輕，發(fā)作時(shí)間縮短、頻次減少。思維散漫，精力不集中，夜間睡眠差等癥狀逐漸改善；4周后患者情緒逐漸穩(wěn)定，主動(dòng)接觸改善，語(yǔ)言交流順暢，幻覺(jué)妄想癥狀明顯減輕，飲食增多和失眠癥狀緩解；6周后患者精神狀態(tài)明顯改善，問(wèn)話回答正確，思維基本正常，幻聽(tīng)幻覺(jué)和被害妄想基本消失，注意力不集中等癥狀基本緩解。情緒穩(wěn)定，無(wú)低落和高漲表現(xiàn)，對(duì)過(guò)去吸食毒品行為有明確知錯(cuò)改正意愿?；颊咧鲃?dòng)接受心理干預(yù)治療，并在心理醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)劃出院后個(gè)人康復(fù)計(jì)劃?；颊咦≡?個(gè)月，出院隨訪6個(gè)月，患者病情穩(wěn)定，精神障礙癥狀完全消失，情緒平穩(wěn)，并已就業(yè)工作。為督促患者保持操守，家屬每周定期對(duì)其進(jìn)行尿毒品檢測(cè)，其結(jié)果均呈陰性。

案例2：患者張某，男性，23歲，學(xué)生，因反復(fù)吸食大麻1年半余，愁悶少語(yǔ)半年，敏感、多疑2月余，于2019年4月4入院。1年半前患者因失戀在朋友的引誘下開(kāi)始少量吸食大麻（10余口），吸食后僅有頭暈而無(wú)其他感覺(jué)，3個(gè)月后患者再次吸食，頻次及劑量較首次抽吸增加，感覺(jué)吸食后“一切煩惱都消失了”“精神輕松、愉快”。半年后患者開(kāi)始每日都要吸食，通宵與朋友娛樂(lè)而不知疲倦。停止吸食大麻1～2天出現(xiàn)煩燥不安、覺(jué)得活著沒(méi)意思、坐立不安，全身極度疲乏，入睡困難，再次吸食后上述癥狀很快緩解，后將工作辭掉，整日與朋友相聚，常常夜不歸宿，對(duì)母親的勸說(shuō)不予理睬，經(jīng)常因?yàn)橐稽c(diǎn)小事情對(duì)其母親大發(fā)雷霆。2個(gè)月前患者開(kāi)始出現(xiàn)敏感多疑，每聽(tīng)到門外鄰居的腳步聲或開(kāi)門聲，既感覺(jué)內(nèi)心恐懼不安，說(shuō)“警察要來(lái)抓他”或“別人要害他”，為此閉門不出，徹夜不眠，拒食。1周前患者把其母親趕出家門，說(shuō)母親與外人串通一氣要害他。家人為防止意外，強(qiáng)烈要求醫(yī)院上門接患者入院，門診以“1.大麻依賴；2.大麻所致精神病性障礙”收入院。入院后體格檢查及常規(guī)輔助檢查未見(jiàn)明顯異常，尿大麻檢測(cè)陽(yáng)性。治療與轉(zhuǎn)歸：給予富馬酸喹硫平片等抗精神病藥改善思維遲緩和被害妄想等精神癥狀，米氮平改善抑郁情緒，丙戊酸鈉緩釋片穩(wěn)定情緒。42天后患者精神癥狀消失，自知力恢復(fù)出院。

2.討論

（1）全面系統(tǒng)采集病史對(duì)診斷的重要性

大麻類物質(zhì)依賴綜合征所致精神障礙的診斷需完整詳細(xì)病史，包括，年齡、文化程度、亞文化群體、社會(huì)心理狀況等一般情況，使用大麻誘因和使用后出現(xiàn)的舒適愉悅感的癥狀；受年齡、職業(yè)背景、文化程度和情緒影響，多數(shù)患者隱蔽性比較強(qiáng)，不愿意主動(dòng)暴露病史和癥狀，尤其是精神心理方面的異常癥狀。有研究報(bào)告[1]對(duì)上海市145例大麻濫用者進(jìn)行調(diào)查分析顯示：大麻濫用人群多以青年男性、無(wú)固定職業(yè)為主，文化程度通常較高，為大學(xué)在校學(xué)生、出國(guó)留學(xué)人員或特殊職業(yè)如娛樂(lè)行業(yè)人員等，部分存在家庭問(wèn)題、情緒問(wèn)題、壓力較大等。本報(bào)告兩例患者均符合上述特點(diǎn)，并有明顯精神心理障礙癥狀。

大麻經(jīng)常被稱為“入門”毒品，或被認(rèn)為是其他成癮物質(zhì)的“起始藥物”。大麻的具有較強(qiáng)的精神依賴性，吸食大麻后會(huì)增加嘗試海洛因、冰毒等精神活性物質(zhì)的可能性，甚至合并兩種或多種毒品使用獲得更好的體驗(yàn)。有研究顯示[1]，大麻相關(guān)多藥濫用占21.38%。因此，要認(rèn)真追問(wèn)其是否合并其他精神活性物質(zhì)濫用，包括酒精或啤酒的使用。這是因?yàn)榇舐楹喜⒕凭褂每梢詫?dǎo)致大麻中四氫大麻酚（THC）濃度增加，主觀感受增強(qiáng)[2]。案例1患者使用大麻經(jīng)常合并吸食氯胺酮，故問(wèn)診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)氯胺酮的使用劑量和自我感受，因?yàn)閮烧叨季哂忻黠@的致幻作用，容易形成多藥濫用。多藥濫用[3]是指同時(shí)或先后交替使用2種或2種以上成癮物質(zhì)的藥物濫用行為或方式，也包括一種明確的成癮性物質(zhì)，交替或同時(shí)使用另一種并未明確的成癮物質(zhì)，如止咳水和右美沙芬的濫用。多藥濫用診斷主要依靠主訴病史和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。案例1患者有明確的大麻和氯胺酮濫用史，且兩者尿毒理檢測(cè)均陽(yáng)性，故支持多藥濫用的診斷。

臨床注意的是，由于部分患者和家屬對(duì)“毒品”比較敏感原因，可能會(huì)隱瞞精神活性物質(zhì)濫用史。曾報(bào)道一名大二學(xué)生吸食大麻后出現(xiàn)精神癥狀被送往精神衛(wèi)生中心，因隱瞞病史被診斷為精神分裂癥，好轉(zhuǎn)出院后再次吸食大麻被家屬發(fā)現(xiàn)，將其送往成癮?？漆t(yī)院進(jìn)行治療[2]。故，醫(yī)生采集病史需注意以下幾點(diǎn)：與患者及家屬建立良好的醫(yī)患關(guān)系，保護(hù)隱私，讓其有充足的安全感；注意問(wèn)診技巧，多種方式的溝通詢問(wèn)，從細(xì)節(jié)發(fā)現(xiàn)有無(wú)其他物質(zhì)濫用的線索；注重實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，以及體液和毛發(fā)的毒品篩查診斷。

（2）大麻使用所致精神病性障礙與精神障礙共病的鑒別

共病特指物質(zhì)成癮共患其他精神障礙，患有共病的個(gè)體至少患有一種物質(zhì)使用障礙和一種其他精神障礙[3]。兩例大麻濫用患者均因出現(xiàn)精神障礙而入院，其癥狀與精神分裂癥難以區(qū)分。故大麻使用所致精神病性障礙與精神障礙共病是診斷的難點(diǎn)。首先，與共病的鑒別需基于完整的病史。其次，在全面收集病史的基礎(chǔ)上主要從以下三個(gè)方面進(jìn)行分析：①患者精神障礙癥狀出現(xiàn)的時(shí)間。物質(zhì)使用所致精神病性障礙由使用相關(guān)物質(zhì)所致，如果患者的精神癥狀出現(xiàn)在物質(zhì)使用之前，說(shuō)明該患者的精神障礙與物質(zhì)使用關(guān)聯(lián)性不大，應(yīng)考慮與精神障礙共病。反之，則考慮物質(zhì)使用所致精神病性障礙。案例1和案例2中患者均有明確的大麻濫用病史，精神障礙癥狀出現(xiàn)于使用大麻之后，故應(yīng)考慮大麻使用所致精神病性障礙。②精神病癥狀持續(xù)時(shí)間。ICD-10關(guān)于大麻使用所致精神和行為障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)指出，精神病性障礙為使用大麻期間或之后出現(xiàn)的一類精神癥狀，其特點(diǎn)為生動(dòng)鮮明的幻覺(jué)、人物定向障礙、妄想和牽連觀念、精神運(yùn)動(dòng)性興奮、異常情感表現(xiàn)等，但不存在嚴(yán)重的意識(shí)障礙，典型病例一般1個(gè)月內(nèi)部分緩解，6個(gè)月痊愈。案例1和案例2中患者精神癥狀均于使用大麻期間出現(xiàn)，且持續(xù)時(shí)間均明顯短于大麻使用時(shí)間，抗精神藥物治療后癥狀很快消失，故應(yīng)考慮大麻類物質(zhì)所致精神病性障礙。③精神障礙癥狀與大麻使用的關(guān)系。案例1患者停止使用大麻后精神癥狀自行緩解，復(fù)吸后再次出現(xiàn)，故其精神癥狀的復(fù)發(fā)與消失與大麻的使用有較為明確的因果關(guān)系。因此，有專家認(rèn)為：共病通常考慮兩個(gè)方面，一是精神障礙發(fā)生在物質(zhì)濫用之前；二是精神病性癥狀在停用抗精神病藥物后1～6個(gè)月仍然存在。

（3）大麻所致精神障礙與其他藥物所致精神障礙的鑒別

患者出現(xiàn)的精神癥狀是大麻所致？氯胺酮所致？還是兩者的協(xié)同作用？分析如下：由于單從癥狀表現(xiàn)和尿檢結(jié)果（本例尿檢大麻和氯胺酮均為陽(yáng)性）看，無(wú)法分辨患者精神癥狀是哪種物質(zhì)所致。但從病史看，案例1中患者精神癥狀的發(fā)作、緩解與大麻使用的劑量有明顯關(guān)聯(lián)。而氯胺酮具有明顯的致幻作用，濫用后出現(xiàn)或加重精神癥狀，可能是兩者的協(xié)同有關(guān)。

3.治療體會(huì)

（1）大麻所致精神障礙目前主要以藥物對(duì)癥治療為主，常用的非典型抗精神病藥物為利培酮、富馬酸喹硫平片、奧氮平等。有研究表明，喹硫平在錐體外系反應(yīng)的發(fā)生率及對(duì)體質(zhì)量的影響明顯低于利培酮，這可能與喹硫平對(duì)多種神經(jīng)遞質(zhì)受體有作用，但對(duì)乙酰膽堿受體幾乎沒(méi)有作用有關(guān)。本研究中案例1患者大麻濫用時(shí)間較長(zhǎng)，陽(yáng)性精神癥狀明顯，并且患者合并氯胺酮濫用，故考慮臨床首選使用利培酮進(jìn)行治療，并獲得很好效果。案例2患者濫用大麻時(shí)間較短，精神癥狀相對(duì)較輕，且患者不能耐受利培酮，采用富馬酸喹硫平片效果較好。對(duì)于抗精神病藥物治療維持時(shí)間尚存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為[9]，精神活性物質(zhì)停止使用后其精神癥狀可自行消失，且其社會(huì)功能恢復(fù)較好，不需維持治療；另有研究認(rèn)為，大麻類物質(zhì)可使感覺(jué)傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)顯著減弱，認(rèn)知功能下降，故認(rèn)為精神癥狀消失后仍需維持藥物治療[10]。本作者認(rèn)為，臨床應(yīng)該根據(jù)精神癥狀嚴(yán)重程度和康復(fù)效果決定抗精神病藥物治療監(jiān)測(cè)時(shí)間，但不建議長(zhǎng)期維持治療。對(duì)于焦慮抑郁情緒和睡眠障礙癥狀進(jìn)行藥物對(duì)癥治療，也不建議首選苯二氮類藥物，主要考慮大麻成癮患者的易感性問(wèn)題[4]。

（2）心理測(cè)評(píng)與心理治療

兩例患者均存在精神癥狀和行為異常，入院初期保持環(huán)境安靜，臥床休息為主，加強(qiáng)心理護(hù)理治療，穩(wěn)定情緒，改善睡眠，減輕幻覺(jué)妄想所致的緊張和行為異常。

入院后心理測(cè)評(píng)結(jié)果，案例1簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表測(cè)評(píng)：輕微焦慮抑郁，精神活力較差，輕微思維異常，激活性反應(yīng)較強(qiáng)烈，敵對(duì)猜疑程度一般，存在精神病癥狀。案例2心理測(cè)評(píng)結(jié)果顯示，患者無(wú)抑郁、焦慮狀態(tài)；MMPI測(cè)評(píng)結(jié)果提示存在輕度輕躁狂、輕微精神衰弱、輕微偏執(zhí)，病態(tài)人格明顯。

患者入院初期均以藥物控制精神癥狀為主，待精神癥狀消除后心理師介入。初期幫助患者逐步適應(yīng)住院環(huán)境，建立良好的咨訪關(guān)系，在此基礎(chǔ)上配合臨床醫(yī)生提高患者治療依從性，以快速緩解精神癥狀。軀體癥狀穩(wěn)定后，按照心理量表評(píng)估結(jié)果，制定了團(tuán)體心理活動(dòng)計(jì)劃，幫助患者學(xué)習(xí)情緒管理技能、壓力技巧，并逐步邀請(qǐng)參加治療型心理團(tuán)體，以呈現(xiàn)人際互動(dòng)模式及調(diào)整人際互動(dòng)方式。在治療進(jìn)入鞏固階段后即中期，鼓勵(lì)患者加入個(gè)體心理支持，以提供團(tuán)體中呈現(xiàn)問(wèn)題的反思和討論，幫助患者進(jìn)一步成長(zhǎng)。治療后期患者自知力恢復(fù)完整，主要以毒品危害宣教和探討防復(fù)吸計(jì)劃為主。經(jīng)過(guò)積極動(dòng)機(jī)強(qiáng)化和認(rèn)知行為干預(yù)治療，患者情緒穩(wěn)定，生活正常，主動(dòng)接受心理干預(yù)，對(duì)維持操守信心充足。出院前兩例患者的SDS、SAS、SCL-90、MMPI測(cè)量均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。