熊玉倩，施琪嘉

1 引言

轉(zhuǎn)換性障礙命名經(jīng)歷了多次變化，其內(nèi)容也處于不斷變化之中。最開始是以癔癥（hysteria）或稱歇斯底里這一名稱為人所知的，這是一種以分離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀為主的精神障礙。DSM-Ⅲ早在1980年就取消了“癔癥”這個(gè)疾病名稱，改為“分離和轉(zhuǎn)換障礙”。上世紀(jì)90年代初，DMS-IV將轉(zhuǎn)換障礙放在焦慮障礙分類下，將分離障礙作為一個(gè)疾病單元單獨(dú)列出。與此同時(shí)，世界衛(wèi)生組織的ICD-10精神與行為障礙分類中，雖然去掉了“癔癥”這個(gè)大的疾病單元，但在分離（轉(zhuǎn)換）性障礙的診斷分類下還是存在帶有“癔癥性”的疾病名。近年來(lái)新出版的DSM-5中，使用的診斷名稱為轉(zhuǎn)換性障礙(功能性神經(jīng)癥狀障礙)[conversion disorder(functional neurological symptom disorder)]，被 列在軀體癥狀障礙及相關(guān)疾病的單元內(nèi)。在2018年發(fā)布的ICD-11中，使用了分離性神經(jīng)癥狀障礙（dissociative neurological symptom disorder） 的 命名，并將此分類從ICD-10的神經(jīng)系統(tǒng)疾病調(diào)整至精神、行為或神經(jīng)發(fā)展障礙單元下的分離性障礙（dissociative disorder）中。描述與命名的不斷變化也體現(xiàn)出轉(zhuǎn)換性障礙的復(fù)雜性。

文中主要采用的是DSM-5中的診斷名稱。青少年群體中轉(zhuǎn)換性障礙的某些特點(diǎn)與成年人的有區(qū)別，可能與青少年年齡階段的特殊性有關(guān)（Ouss& Tordjman, 2014）。因診斷命名在不同的診斷系統(tǒng)中有所區(qū)別，故在檢索文獻(xiàn)資料時(shí)采用了不同的名稱搜索。通過(guò)在知網(wǎng)、萬(wàn)方、Elsevier及SpringerLink數(shù)據(jù)庫(kù)中使用“conversion”、“conversion disorder”、“functional neurological disorder”、“轉(zhuǎn)換性障礙”、“癔癥型軀體障礙”及“轉(zhuǎn)換型癔癥”并附加 “青少年 ”、“treatment”、“therapy”作為關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，主要范圍為近5年內(nèi)文獻(xiàn)。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的梳理，主要從定義、臨床相關(guān)問(wèn)題、解釋模型、影響因素及治療方法等方面進(jìn)行回顧 。

2 轉(zhuǎn)換性障礙的定義及臨床相關(guān)問(wèn)題

2.1 定義

轉(zhuǎn)換性障礙（conversion disorder）源于早期弗洛伊德對(duì)“癔癥”的描述。根據(jù)DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)換性障礙的定義主要包括四個(gè)方面：一、運(yùn)動(dòng)或感知功能自發(fā)變化導(dǎo)致的一種或多種癥狀；二、臨床檢查發(fā)現(xiàn)癥狀和神經(jīng)病學(xué)或醫(yī)學(xué)條件下的不相匹配；三、癥狀或缺陷無(wú)法用其他疾病或精神障礙予以解釋；四、癥狀或缺陷導(dǎo)致了社會(huì)、工作或其他重要功能領(lǐng)域的重大痛苦（American Psychiatric Association, 2013）。

2.2 臨床相關(guān)問(wèn)題

2.2.1 臨床表現(xiàn)

轉(zhuǎn)換性障礙的主要臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能障礙和感覺(jué)功能障礙。運(yùn)動(dòng)功能障礙可表現(xiàn)為肢體不平衡、局部或全部肢體癱瘓、吞咽困難或感覺(jué)喉嚨里有異物、憋尿、假性癲癇發(fā)作、持續(xù)的肌張力不足、持續(xù)的震顫發(fā)抖或其他不隨意運(yùn)動(dòng)、步態(tài)異常、“昏迷”等（Boeckle, Liegl, Jank, & Pieh, 2016）。感覺(jué)功能障礙可表現(xiàn)為視力受損、失聰、對(duì)觸覺(jué)或痛覺(jué)的喪失或不敏感（Stone, 2016）。

2.2.2 癥狀的區(qū)分與鑒別

從描述上看轉(zhuǎn)換性障礙和軀體形式障礙（somatoform disorder）有較多聯(lián)系與相似之處，但相對(duì)軀體形式障礙中持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念、不承認(rèn)由心理因素影響、病程較長(zhǎng)且預(yù)后較差等特點(diǎn)（郝偉,于欣, 2013），轉(zhuǎn)換性障礙的發(fā)作和其癥狀的消失都比較快，預(yù)后良好，尤其在兒童青少年中表現(xiàn)為一過(guò)性的癥狀，但后期可能產(chǎn)生的焦慮或情緒障礙會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間（De Cos Milas et al.,2016）。

因?yàn)檗D(zhuǎn)換性障礙有諸多軀體上的表現(xiàn)，且發(fā)作突然，容易誤診。李曉芳和王莉麗（2012）對(duì)臨床上20例轉(zhuǎn)換性障礙的誤診案例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，共有14例誤診，總誤診率為70%，其中誤診為腦血管意外6例，癲癇發(fā)作3例，急腹癥1例，多發(fā)性神經(jīng)根炎2例，其他疾病2例。但也有器質(zhì)性疾病被誤診為轉(zhuǎn)換性障礙的。Garg，Agarwal 和 Jiloha （2010）的研究中發(fā)現(xiàn)30%患有器質(zhì)性疾病的患者被誤診為轉(zhuǎn)換性障礙，但在MRI等新型工具的檢查之下可以減少4%～15%的誤診。Ndukuba等人（2015）對(duì)發(fā)展中國(guó)家兒童青少年轉(zhuǎn)換性障礙診斷和治療的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)生對(duì)于轉(zhuǎn)換性障礙的知識(shí)知之甚少，導(dǎo)致患者被誤診率高，這提示需要加強(qiáng)醫(yī)生們對(duì)轉(zhuǎn)換性障礙的認(rèn)識(shí)。而排除器質(zhì)性障礙和其他有類似癥狀疾病、鑒別出轉(zhuǎn)換性障礙是治療的必要前提。

2.2.3 轉(zhuǎn)換性障礙的共病

轉(zhuǎn)換性障礙極少單獨(dú)出現(xiàn)，常與抑郁、焦慮等其他疾病共同出現(xiàn)，且不能由單一的癥狀予以判定。以往研究表明轉(zhuǎn)換性障礙患者的自殺意念在19.6%～34.2%之 間（Güle?, Ynan?, Yanartat, üzer, & Güle?, 2014），若伴有分離性障礙或物質(zhì)濫用則更有可能導(dǎo)致自殺。North （2015）發(fā)現(xiàn)有90%以上的精神科患者共病轉(zhuǎn)換性障礙，其中又有超過(guò)一半的人同時(shí)患有分離性障礙。同時(shí)患有轉(zhuǎn)換性障礙和分離性障礙的人也更有可能共病邊緣性人格障礙。

2.2.4 青少年轉(zhuǎn)換性障礙的發(fā)生率

國(guó)內(nèi)對(duì)兒童青少年轉(zhuǎn)換性障礙的報(bào)道資料不多，近年來(lái)尚無(wú)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，有國(guó)內(nèi)研究顯示，轉(zhuǎn)換性障礙在兒童期男女發(fā)病相當(dāng)，但在青春期后女性較男性高（余琳,邵衛(wèi)華, 2012）。Ouss 和 Tordjman（2014）的研究發(fā)現(xiàn)在小于10歲和10～15歲兩個(gè)不同年齡階段中，均有約75%的轉(zhuǎn)換性障礙患者為女性，但男性被診斷為轉(zhuǎn)換性障礙的比率也在逐年上升，從1987年至1996年的15.8%，增長(zhǎng)到1997年至2006年的52.2%，可能是由家庭外壓力的增加導(dǎo)致。在12歲左右轉(zhuǎn)換性障礙的發(fā)生率最高，8歲之前幾乎很少出現(xiàn)。

3 對(duì)轉(zhuǎn)換性障礙理解的發(fā)展與理論模型

歷史上對(duì)轉(zhuǎn)換癥狀及轉(zhuǎn)換性障礙的認(rèn)識(shí)是不斷發(fā)展的，與心身關(guān)系之間的復(fù)雜性有關(guān)，對(duì)癥狀的理解也是人類探索自我的一部分。由此也影響了診斷標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)癥狀的分類與闡述。

3.1 早期生理學(xué)理解——器質(zhì)性模型

西方早期心身二元論的觀點(diǎn)認(rèn)為轉(zhuǎn)換癥狀是由于體液和性情的不平衡所導(dǎo)致的，到了18世紀(jì)出現(xiàn)了“主管器官理論”，即子宮、消化系統(tǒng)及神經(jīng)等會(huì)影響到大腦的功能并導(dǎo)致窒息或昏倒等“神經(jīng)質(zhì)癥狀”。19世紀(jì)末期開始將脊椎認(rèn)為是身體神經(jīng)溝通的中心，“神經(jīng)性興奮”的診斷覆蓋了沒(méi)有病理性改變的身體功能損傷（Kozlowska, 2005）。由此可見(jiàn)轉(zhuǎn)換癥狀在早期是被認(rèn)為完全由生理原因?qū)е隆?/p>

3.2 近代心理動(dòng)力學(xué)理解——?jiǎng)?chuàng)傷/壓抑理論

轉(zhuǎn)換（conversion）這一說(shuō)法最早是由弗洛伊德提出的，指的是無(wú)法釋放的心理能量由軀體癥狀表現(xiàn)出來(lái)的無(wú)意識(shí)沖突。轉(zhuǎn)換性障礙的癥狀被認(rèn)為是患者不能解決的內(nèi)心沖突和愿望具有象征意義的轉(zhuǎn)換，其中涉及壓抑（repression）這一防御機(jī)制。一些定量研究結(jié)果從一定程度上支持這一說(shuō)法，如Nicholson等人（2016）采用生活事件和困難量表對(duì)轉(zhuǎn)換性障礙患者發(fā)病一年內(nèi)的生活事件進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)56%的轉(zhuǎn)換性障礙患者在發(fā)病前一個(gè)月里至少有一個(gè)重大生活事件，只有9%的轉(zhuǎn)換性障礙患者沒(méi)有任何嚴(yán)重生活事件。這一研究結(jié)果支持轉(zhuǎn)換性障礙的心理學(xué)模型，即轉(zhuǎn)換癥狀是逃避應(yīng)激事件產(chǎn)生的心理上的影響。

3.3 現(xiàn)代神經(jīng)學(xué)理解——神經(jīng)生物模型

近年對(duì)大腦功能的研究中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)換性障礙雖不存在器質(zhì)性的損傷，但存在大腦的功能性失調(diào)（Kaplan,2014）。神經(jīng)學(xué)研究主要關(guān)注點(diǎn)在應(yīng)激、壓力、情緒等所導(dǎo)致的神經(jīng)活動(dòng)變化上。

如Aybek等人（2014）在轉(zhuǎn)換性障礙患者面對(duì)實(shí)驗(yàn)中應(yīng)激場(chǎng)景時(shí)采用fMRI對(duì)其腦部進(jìn)行掃描，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)換性障礙的患者在面對(duì)情緒壓力時(shí)會(huì)做出不正常的反應(yīng)，這與右下前額皮質(zhì)調(diào)節(jié)的損害有關(guān)。當(dāng)被試面對(duì)特異性的壓力（如試圖回避情景的回憶）時(shí)，控制情緒的機(jī)制就被激活，左背外側(cè)前額葉皮層活動(dòng)增強(qiáng)，同時(shí)海馬體和海馬回的活動(dòng)減弱，這樣的大腦活動(dòng)可以使記憶變得不那么令人不舒服，但這也導(dǎo)致了顳頂交界處和輔助運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的不正?；顒?dòng)，從而轉(zhuǎn)化為患者的軀體癥狀。Aybek等人（2015）對(duì)轉(zhuǎn)換性障礙患者組和匹配的健康對(duì)照組提供恐懼和悲傷情緒及中性情緒的表情，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，轉(zhuǎn)換性障礙組對(duì)恐懼刺激的反應(yīng)會(huì)隨著時(shí)間不斷增強(qiáng)，顯示習(xí)慣化/敏感化的情緒控制失調(diào)。在試驗(yàn)情景下轉(zhuǎn)換性障礙組的中腦及前額部分被激活，反映了不正常的行為運(yùn)動(dòng)是對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)刺激源的反應(yīng)，這也提示在轉(zhuǎn)換性障礙中情緒和運(yùn)動(dòng)失調(diào)之間存在某種機(jī)制相互聯(lián)系。

3.4 行為認(rèn)知理解——社會(huì)學(xué)習(xí)與認(rèn)知模型

從行為認(rèn)知的角度則認(rèn)為轉(zhuǎn)換性障礙所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀和功能缺失是習(xí)得性行為，這些行為在試圖獲得其他人的關(guān)注或者避免不愉快場(chǎng)景時(shí)得到強(qiáng)化（Gooch, Wolcott, & Speed, 1997）。依戀理論為理解轉(zhuǎn)換行為提供了一個(gè)社會(huì)學(xué)習(xí)的思考模式，在這一理解中又可以分為兩個(gè)方向：其一是轉(zhuǎn)換性障礙包括以凍結(jié)反應(yīng)（不眨眼的僵硬的表情、運(yùn)動(dòng)靜止、吃驚反應(yīng)、四肢抽筋和動(dòng)作僵持等）的自我保護(hù)機(jī)制，以及為了避免照顧者的懲罰而受到壓抑的負(fù)性情緒；其二是為了應(yīng)對(duì)照顧者可能做出威脅到孩子的軀體或心理健康的不可預(yù)知行為的固有緩和防御行為（Kozlowska et al.,2015）。轉(zhuǎn)換性障礙與一些人口社會(huì)學(xué)因素如性別、經(jīng)濟(jì)條件、居住區(qū)域等相關(guān)也間接支持了這一模型。

4 影響青少年轉(zhuǎn)換性障礙的發(fā)病因素

4.1 個(gè)體因素

個(gè)體的性格特點(diǎn)、神經(jīng)生物異常、社會(huì)認(rèn)知功能、生活經(jīng)歷中存在轉(zhuǎn)換性障礙可回溯的線索，轉(zhuǎn)換性障礙的發(fā)作也受到生活中曾經(jīng)或正在經(jīng)歷的創(chuàng)傷作為應(yīng)激源的影響。

趙璇等人（2009）對(duì)急診科轉(zhuǎn)換性障礙的病案研究總結(jié)青少年處于由兒童到成人的過(guò)渡青春期，通常性格敏感偏執(zhí)、情緒壓抑或持久的心理緊張，表現(xiàn)為情感活躍，但膚淺、幼稚，情感帶有夸張和戲劇色彩，這是青少年轉(zhuǎn)換性障礙較兒童期更多發(fā)的普遍基礎(chǔ)。Desmet，Meganck 和 Vanheule（2013）對(duì)4名具有轉(zhuǎn)換癥狀的被試采用臨床診斷訪談（Clinical Diagnostic Interview，CDI）及64項(xiàng)人際問(wèn)題自評(píng)問(wèn)卷（Inventory of Interpersonal Problem，IIP-64）施測(cè)，研究發(fā)現(xiàn)情感依附型（表現(xiàn)為樂(lè)于助人、自我犧牲等）和內(nèi)射型人格結(jié)構(gòu)與轉(zhuǎn)換性障礙之間存在相關(guān)。

Kozlowska 等人（2015）對(duì)8.5～18歲青少年進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，與匹配的對(duì)照組相比，轉(zhuǎn)換性障礙青少年在注意力、執(zhí)行力、記憶范圍方面表現(xiàn)有顯著差異。對(duì)于在校學(xué)生的研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)換性障礙的學(xué)生在人際、學(xué)業(yè)和自我滿足方面相對(duì)正常的對(duì)照組存在顯著缺損，也提示青少年轉(zhuǎn)換性障礙與生活各方面的損害有關(guān)（Keertish & Sharma，2015）。Stonnington，Locke，Hsu，Ritenbaugh 和 Lane（2013）采用視頻材料進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，轉(zhuǎn)換性障礙組在觀看實(shí)驗(yàn)視頻材料時(shí)更少地表現(xiàn)出正向情緒以及更多的焦慮，在對(duì)實(shí)驗(yàn)材料的描述中更少使用情緒相關(guān)的詞語(yǔ)。

個(gè)體的不同尋常的經(jīng)歷可能成為轉(zhuǎn)換性障礙的潛在影響因素。Sobot等人（2012）對(duì)童年遭受性虐待的個(gè)案研究發(fā)現(xiàn)，性虐待作為應(yīng)激源可能導(dǎo)致潛在的人格解體和控制運(yùn)動(dòng)癥狀如假性癱瘓等轉(zhuǎn)換性障礙的產(chǎn)生。在針對(duì)軍人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)換性障礙主要發(fā)生在平均年齡較低的青年新兵中，不同于以往生活經(jīng)歷，軍隊(duì)生活對(duì)轉(zhuǎn)換性障礙的發(fā)病有影響（趙津京 等,2016）。

而在比較年長(zhǎng)的轉(zhuǎn)換性障礙青少年中，很多人表現(xiàn)出“選擇”不去放棄他們的癥狀，保持在生病的癥狀中就可以控制他人提供照顧，成為一種繼發(fā)獲益，這通常導(dǎo)致轉(zhuǎn)換性障礙的反復(fù)發(fā)作（Shapiro, Mehta,Avila, & Nguyen, 2015）。

4.2 人際及環(huán)境因素

轉(zhuǎn)換性障礙存在心理學(xué)基礎(chǔ)，會(huì)受到人際關(guān)系與家庭、社會(huì)文化環(huán)境的影響，而青少年多處于學(xué)齡期或初入社會(huì)的階段，各種因素的影響機(jī)制也較為復(fù)雜，需要更多的關(guān)注。

Sharma，Giri，Dutta 和 Mazumder（2005） 對(duì) 40名表現(xiàn)為“偽癲癇發(fā)作”的轉(zhuǎn)換性障礙的學(xué)生及其家庭情況進(jìn)行了研究，結(jié)果表明來(lái)自學(xué)校的所在區(qū)域、家庭和自身的應(yīng)激與轉(zhuǎn)換性障礙的出現(xiàn)密切相關(guān)。與“學(xué)習(xí)”相關(guān)的應(yīng)激最為普遍，在學(xué)生中出現(xiàn)的概率有40%。應(yīng)激源表現(xiàn)為：學(xué)習(xí)壓力、校園欺凌、人際壓力、父母離婚、親友死亡等，但有證據(jù)表明相對(duì)成人來(lái)說(shuō)青少年遭遇創(chuàng)傷后導(dǎo)致發(fā)病的可能性更低（Ouss& Tordjman, 2014）。英國(guó)一項(xiàng)為期一年的跟蹤研究也顯示青少年的轉(zhuǎn)換性癥狀與校園欺凌、親友去世等心理壓力因素直接相關(guān)（Brown, Nicholson, & Aybek,2014）。

遭受疾病困擾的家庭和混亂無(wú)序的家庭環(huán)境如不固定的照料者等在轉(zhuǎn)換癥狀的表現(xiàn)上起到重要影響。家庭內(nèi)部矛盾、健康問(wèn)題或喪失等可以作為早年性虐待與轉(zhuǎn)換性障礙表現(xiàn)的中介因素發(fā)揮作用（Sobot, et al., 2012）。有研究以情緒與軀體變化為變量探索了轉(zhuǎn)換性障礙的發(fā)生機(jī)制，發(fā)現(xiàn)患者在面對(duì)可能對(duì)自己或親近的人造成威脅的情緒信號(hào)之前就存在持續(xù)的警戒并在軀體上做好準(zhǔn)備，結(jié)果可能是，在意識(shí)過(guò)程之前就發(fā)生了家庭中的長(zhǎng)期應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致對(duì)于情緒信號(hào)的持續(xù)警覺(jué)增高。脆弱、悲觀的養(yǎng)育者、虐待、疏離或矛盾的依戀都可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)換性障礙患者缺乏憤怒的表達(dá)，即更可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)換癥狀（Kozlowska, Brown, Palmer, &Williams, 2013）。家庭結(jié)構(gòu)的失衡會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)換性障礙的加重，家庭行為的變化則可以打破軀體表達(dá)的重復(fù)。父母親對(duì)孩子情緒需求的識(shí)別可以鼓勵(lì)孩子表達(dá)應(yīng)對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)（Bouras, 2016）。

Malik 等人（2011）對(duì)13～19歲未婚無(wú)業(yè)的年輕農(nóng)村女性所做的研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)換性障礙患者在利用包括家庭環(huán)境在內(nèi)的基礎(chǔ)支持系統(tǒng)方面存在困難，社會(huì)環(huán)境是轉(zhuǎn)換性障礙發(fā)生的重要影響因素。針對(duì)印度的兒童和青少年所做的研究表明轉(zhuǎn)換性障礙在復(fù)雜而限制性較強(qiáng)的社會(huì)里更為普遍，在這種社會(huì)條件下農(nóng)村的女性更容易罹患轉(zhuǎn)換性障礙，也提示了轉(zhuǎn)換性障礙中性別因素和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的影響（Auther, et al.,2012）。胡君等人（2013）對(duì)農(nóng)村地區(qū)留守兒童及青少年的轉(zhuǎn)換性障礙的研究發(fā)現(xiàn)，69.90%的樣本在臨床上表現(xiàn)為癱瘓、痙攣發(fā)作、頭痛、嘔吐、皮膚感覺(jué)異常等，是轉(zhuǎn)換性障礙的易感人群，與撫養(yǎng)、教育、社會(huì)環(huán)境有很大的關(guān)系。

5 青少年轉(zhuǎn)換性障礙的治療方法

根據(jù)轉(zhuǎn)換性障礙的理論模型創(chuàng)建了不同的治療方法，對(duì)青少年的適用情況也有相關(guān)研究，但以個(gè)案報(bào)告為多，部分缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在此僅作簡(jiǎn)單介紹。

5.1 心理治療

治療轉(zhuǎn)換性障礙處于一個(gè)兩難的境地：一方面因?yàn)檗D(zhuǎn)換性障礙是無(wú)意識(shí)心理沖突在身體上的表現(xiàn)，轉(zhuǎn)換情況持續(xù)的越久，癥狀也不太可能繼續(xù)發(fā)展；另一方面如果不去面對(duì)和解決那些心理沖突，“治愈”也不可能發(fā)生。心理治療需要患者有積極參與的動(dòng)機(jī)與愿望，但是大多數(shù)轉(zhuǎn)換性障礙的患者并不愿意接受心理治療（Kirschner, et al., 2012）。

5.1.1 心理動(dòng)力學(xué)取向治療

Kaplan（2016）對(duì)以往研究進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為轉(zhuǎn)換性障礙患者的壓抑表現(xiàn)為軀體癥狀而不是精神癥狀，治療過(guò)程中心理治療師必須為混亂或可怕的壓抑表現(xiàn)做好準(zhǔn)備。在功能較為完整的轉(zhuǎn)換性障礙患者中，引導(dǎo)其用言語(yǔ)化的方式表達(dá)被壓抑的想法和情感，并逐漸加強(qiáng)對(duì)身體經(jīng)歷的心理沖突的覺(jué)知，是對(duì)轉(zhuǎn)換性障礙心理動(dòng)力學(xué)治療的基本思路。但Dar和Kanaan（2017）發(fā)現(xiàn)支持弗洛伊德“轉(zhuǎn)換癥狀是由壓抑造成”的當(dāng)代臨床證據(jù)難以找到，多數(shù)關(guān)于此觀點(diǎn)的研究都是個(gè)案報(bào)告，所以對(duì)于心理動(dòng)力學(xué)取向或精神分析治療轉(zhuǎn)換性障礙的有效性證據(jù)不足。

5.1.2 認(rèn)知行為治療

轉(zhuǎn)換性障礙的行為治療基本假設(shè)是表現(xiàn)出來(lái)的癥狀和功能缺失是習(xí)得性行為，這些行為在試圖獲得其他人的關(guān)注或者避免不愉快場(chǎng)景時(shí)得到強(qiáng)化。Bullock，Mirza，F(xiàn)orte和Trockel（2015）在臨床中使用的辯證行為療法技巧訓(xùn)練（DBT-ST）是認(rèn)知行為療法的一個(gè)變式，針對(duì)轉(zhuǎn)換性障礙中情緒失調(diào)的情況具有良好的完成度（90%）和明顯的癥狀減輕（66%）。認(rèn)知分析療法在治療轉(zhuǎn)換性障礙時(shí)對(duì)于降低患者的焦慮、抑郁以及軀體癥狀上有所幫助（Nasiri, Ebrahimi, Zahed,Arab, & Samouei, 2015）。

5.1.3 其他取向治療

矛盾意向治療（Paradoxical Intention Therapy，PI）是源于存在主義的一種療法。在臨床實(shí)踐中，治療師會(huì)采用把問(wèn)題加重而不是移除的干預(yù)方法，試圖讓患者跳脫出來(lái)看自己的癥狀，認(rèn)為那些癥狀很可笑，以此學(xué)會(huì)自我控制，起到治療的作用。對(duì)照實(shí)驗(yàn)的結(jié)果提示，比較矛盾意向治療組和地西泮組轉(zhuǎn)換性障礙患者的焦慮水平和轉(zhuǎn)換癥狀的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用矛盾意向治療組患者的焦慮水平顯著低于服用地西泮的對(duì)照組（p＜0.0015），轉(zhuǎn)換癥狀也顯著減少（p=0.034）（Ataoglu, Ozcetin, Icmeli, & Ozbulut, 2003）。

催眠（hypnosis）自從19世紀(jì)起就與轉(zhuǎn)換性障礙結(jié)下不解之緣，現(xiàn)代腦影像研究也支持轉(zhuǎn)換癥狀的麻痹與催眠導(dǎo)致的麻痹有共同的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)，催眠治療暫時(shí)沒(méi)有實(shí)證數(shù)據(jù)的支持，但在與其他治療聯(lián)合使用時(shí)有明顯效果，在青少年群體中的實(shí)施易被接受（Moene, Spinhoven, Hoogduin, & Dyck, 2003）。因此，可以在未來(lái)的研究中探討催眠對(duì)轉(zhuǎn)換性障礙患者的治療效果。

5.2 藥物、物理治療

藥物對(duì)于轉(zhuǎn)換性障礙的作用在于降低患者的焦慮以幫助其接受心理治療（郝偉,于欣, 2013），Stone，Hoeritzauer，Brown和 Carson（2014）的臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)轉(zhuǎn)換性障礙患者的嚴(yán)格挑選，鎮(zhèn)靜藥物可以有效治療其運(yùn)動(dòng)障礙，但僅只能作為一種輔助方法。

研究者通過(guò)回顧以往研究和臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱磁刺激（TMS）是一種比較安全、可以改變大腦皮質(zhì)的興奮和連接的方法，對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀方面有所改善，但具體的有效機(jī)制尚不清楚（Pollak, Nicholson, Edwards,& David, 2014）。

Bolger，Collins，Michels和 Pruitt（2018） 對(duì) 在 兒科就診的轉(zhuǎn)換性障礙兒童的臨床治療中發(fā)現(xiàn)，物理和職業(yè)治療（physical and occupational therapy）對(duì)于兒童與青少年轉(zhuǎn)換性障礙的恢復(fù)十分有效，該研究中80%（24/30）的患者在三個(gè)月的治療之后未再報(bào)告出現(xiàn)轉(zhuǎn)換性癥狀。

5.3 神經(jīng)生物學(xué)與精神病學(xué)聯(lián)合治療

有研究表明存在轉(zhuǎn)換癥狀的患者通常都非?？释推渌麅?nèi)科醫(yī)生討論他們的癥狀，但當(dāng)他們的癥狀被判定為非器質(zhì)性疾病時(shí)，被這些醫(yī)生拒絕治療（Kaplan,2014）。聯(lián)合其他醫(yī)學(xué)專家來(lái)對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診不僅可以整合不同的診斷，也會(huì)讓患者感到支持。Aybek，Hubschmid，Mossinger，Berney 和 Vingerhoets（2013）的一項(xiàng)23名被試小樣本3年隨訪對(duì)照研究表明，神經(jīng)科醫(yī)師和精神科醫(yī)師早期聯(lián)合介入可以有效減少軀體上抱怨、病退風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資源的使用，單獨(dú)的精神科治療對(duì)轉(zhuǎn)換性障礙的作用有限。

6 小結(jié)

本文通過(guò)收集整理文獻(xiàn)，對(duì)轉(zhuǎn)換性障礙的定義，青少年轉(zhuǎn)換性障礙的影響因素及治療方法進(jìn)行了闡述。因受到時(shí)代變遷的影響，不同診斷標(biāo)準(zhǔn)之間存在命名差異，并且轉(zhuǎn)換性障礙致病機(jī)制尚不明確，涉及對(duì)心身癥狀機(jī)制的相關(guān)研究包含著生理學(xué)和心理學(xué)的學(xué)科交叉，導(dǎo)致轉(zhuǎn)換性障礙的相關(guān)研究較為混亂，跨越的研究領(lǐng)域較為寬泛。

青少年時(shí)期的轉(zhuǎn)換性癥狀包含著青春期多變的特征，學(xué)業(yè)、生活與成長(zhǎng)的壓力作為誘發(fā)因素，在神經(jīng)生物基礎(chǔ)之上，可能表現(xiàn)為轉(zhuǎn)換性障礙發(fā)作的同時(shí)，共病抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥等。使疾病的診斷與治療在現(xiàn)階段存在巨大的挑戰(zhàn)。

國(guó)外文獻(xiàn)近年較多關(guān)注與大腦相關(guān)的神經(jīng)生物方面的研究，在避免誤診的鑒別診斷上有一定實(shí)踐作用，同時(shí)也為臨床治療提供了神經(jīng)生物學(xué)的參考。對(duì)于青少年治療的闡述，多以個(gè)案研究的方式呈現(xiàn)，個(gè)體差異較大，推廣范圍有限，但在對(duì)具體情境的理解上提供了新的思路與視角，并記錄了臨床治療的探索過(guò)程，可供參考。而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)仍主要停留在對(duì)所謂“癔癥”的研究上，近年來(lái)僅有針對(duì)分離轉(zhuǎn)換性障礙治療研究的相關(guān)綜述（周三華, 楊云, 2018)，而對(duì)于轉(zhuǎn)換性障礙的定義、形成、影響等方面的歸納尚不足。雖有關(guān)于青少年臨床護(hù)理和群體發(fā)作方面的研究（楊敏, 夏朝云, 王靜, 蔡進(jìn)偉, 宋清海, 2014），但期刊發(fā)表的文獻(xiàn)較少，未能形成系統(tǒng)的研究結(jié)論。并且我國(guó)關(guān)于群體發(fā)作和特殊群體如留守兒童與青少年的研究具有本土特色，表現(xiàn)出與國(guó)外研究不同的趨向，這與國(guó)內(nèi)的社會(huì)、文化情況有關(guān)，也可從側(cè)面說(shuō)明轉(zhuǎn)換性障礙發(fā)病的非生物性因素的重要影響。本文對(duì)國(guó)外最近5年文獻(xiàn)的回顧有利于進(jìn)一步認(rèn)識(shí)這一障礙，但也存在一些缺陷，如檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)范圍有限，再加上疾病命名混亂，可能導(dǎo)致文獻(xiàn)收集并不全面。下一步研究可關(guān)注本土化特殊群體的轉(zhuǎn)換性障礙，關(guān)注ICD-11的分類與診斷的相關(guān)應(yīng)用，以豐富相關(guān)研究。