孫永鋒,李小琳,張 濤,宋殊琪

分離轉(zhuǎn)換性障礙是一種由于高級神經(jīng)活動失調(diào)引起的發(fā)作性疾病[1]。有研究發(fā)現(xiàn),分離轉(zhuǎn)換性障礙患者的腦電圖(electroencephalogram,EEG)多在正常范圍內(nèi)[2],臨床對EEG有癇性放電的病例報道較少見。本文對我院收治的2例分離轉(zhuǎn)換性障礙發(fā)作間期EEG有癇性放電患者的診治情況進(jìn)行分析。

1 病例報告

患者1 男,20歲。因發(fā)作性四肢抽搐8 d,于2021-07-29入院治療。自訴2021-07-21訓(xùn)練時突發(fā)頭暈、呼吸急促、四肢抽搐, 20 min后癥狀消失;2021-07-29再次出現(xiàn)同樣癥狀,在外院就診未明確診斷。自述高考時出現(xiàn)過1次暈厥,口吐白沫,無其他家族史。入院后行長程視頻腦電圖(video electroencephalogram,VEEG)監(jiān)測3次,觀察期間,VEEG示左蝶骨電極尖波(圖1A),無臨床發(fā)作表現(xiàn),診斷為癲癇,予抗癲癇藥物治療無效。2021-09-06再次發(fā)作入院,自述頭痛、頭暈、胸悶,視頻顯示頭后仰,軀體強直;VEEG未見EEG背景改變(圖1B);MRI未見異常(圖2),血尿便常規(guī)、生化全項、心電圖均無異常。診斷為分離轉(zhuǎn)換性障礙。隨訪6個月未再發(fā)作。

圖1 分離轉(zhuǎn)換性障礙患者1長程視頻腦電圖A.左側(cè)蝶骨電極尖波(位相倒置處);B. EEG背景無改變。

圖2 分離轉(zhuǎn)換性障礙患者1頭顱MRI冠狀位像

患者2 男,22歲。主因發(fā)作性意識喪失伴四肢抽搐5年,于2022-04-20入院。自述于2017年、2020年分別出現(xiàn)1次無明顯誘因引起的意識喪失、四肢抽搐,清醒后嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科就診,診斷為“癲癇”,2022-04-18第3次出現(xiàn)意識喪失、四肢抽搐、口吐白沫,3次發(fā)作后均有疲乏感,既往史正常,無家族史,入院后行長程VEEG監(jiān)測,臨床發(fā)作間歇期,VEEG示左蝶骨電極高幅慢波節(jié)律、尖波(圖3A)。臨床發(fā)作表現(xiàn)為四肢抽搐,胡言亂語等,VEEG未見EEG背景改變(圖3B)。頭顱MRI示:左側(cè)海馬信號及形態(tài)異常,左顳葉囊性改變(圖4),其他檢查均無異常。診斷為分離轉(zhuǎn)換性障礙。

圖3 分離轉(zhuǎn)換性障礙患者2長程視頻腦電圖A.左蝶骨電極尖波(位相倒置處)、慢波節(jié)律;B.EEG背景無改變。

圖4 分離轉(zhuǎn)換性障礙患者2頭顱MRI冠狀位像左側(cè)海馬信號及形態(tài)異常,左顳葉囊性改變。

2 討 論

分離轉(zhuǎn)換性障礙也稱為癔癥[2],是ICD-10中的新診斷名稱,是一類由重大生活事件、內(nèi)心沖突、情緒激動、暗示或自我暗示作用于易病個體,以分離和轉(zhuǎn)換癥狀為主的精神疾病[3,4]。臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性、復(fù)雜性、多樣性,當(dāng)癥狀表現(xiàn)為痙攣或抽搐時,與癲癇發(fā)作臨床表現(xiàn)類似,臨床容易誤診。有研究發(fā)現(xiàn),有11%～25%癲癇患者存在分離轉(zhuǎn)換性障礙[5],且有10%的分離轉(zhuǎn)換性障礙患者同時伴有癲癇[6]。

本文通過對兩例分離轉(zhuǎn)換性障礙患者的診治,筆者認(rèn)為:(1)與癲癇鑒別存在一定的困難。臨床醫(yī)師不能只根據(jù)發(fā)作間期VEEG具有典型癇性放電,就直接診斷為癲癇,因為不是所有EEG存在癇性放電者均為癲癇患者,分離轉(zhuǎn)換性障礙患者及其他發(fā)作性疾病也可能出現(xiàn)癇性放電,臨床應(yīng)從多因素分析,進(jìn)行全面的評估;(2)發(fā)作期VEEG可作為診斷分離轉(zhuǎn)換性障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。分離轉(zhuǎn)換性障礙雖然無特異性輔助檢查,但長程VEEG監(jiān)測是唯一有效、必不可少的鑒別診斷方法;反復(fù)多次長程VEEG監(jiān)測能夠提高捕捉到臨床“發(fā)作”的概率,捕捉到臨床“發(fā)作”時需要仔細(xì)分析有無相應(yīng)的EEG變化,癲癇發(fā)作期VEEG一定有癇性放電,而分離轉(zhuǎn)換性障礙一定無癇性放電,據(jù)此可定性診斷癲癇性發(fā)作與非癲癇性發(fā)作[7,8],從而為分離轉(zhuǎn)換性障礙提供有力診斷依據(jù);(3)正確識別VEEG偽差。閱讀 “發(fā)作期”VEEG時,應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分是否受心電、動作偽差及肌電干擾,是否為過度換氣引起的節(jié)律變化等假象。(4)診斷分離轉(zhuǎn)換性障礙時,應(yīng)全方位排除器質(zhì)性疾病所致的精神障礙,進(jìn)行頭顱MRI等相關(guān)檢查,又要尋找“心理精神易感因素、癥狀暗示性和繼發(fā)性獲益”三者缺一不可的支持證據(jù)。

總之,分離轉(zhuǎn)換性障礙患者發(fā)作間期EEG有典型癇性放電的臨床較罕見,容易被誤診為癲癇;我們認(rèn)為,通過發(fā)作期VEEG捕捉到神經(jīng)電生理變化,對臨床診斷及鑒別診斷有較大幫助。