丁韶龍

河南三門峽市中心醫(yī)院關節(jié)外科 三門峽 472000

髖臼骨折多由交通事故和高處墜落等高能量損傷導致[1],切開復位內(nèi)固定手術雖可獲滿意的解剖復位效果，但受髖臼骨折部位深在、解剖復雜，以及手術暴露等因素影響，術后仍有20%～30%的患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性髖關節(jié)炎及股骨頭缺血性壞死等，影響患者生活質(zhì)量[2]。2014-06—2018-01間，我院對22例(22髖)髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者實施全髖關節(jié)置換術(THA)治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組22例患者均有外傷性髖臼骨折行切開復位內(nèi)固定手術史。術后至本次THA術間隔時間21個月～6 a，平均2.26 a。均出現(xiàn)關節(jié)疼痛、活動受限、行走跛行等癥狀。X線檢查顯示關節(jié)間隙狹窄、形成骨贅、關節(jié)軟骨發(fā)生退變。按Letournel-Judet髖臼骨折分類標準：橫行骨折6例，橫行伴后壁骨折4例，后壁骨折3例，后柱伴后壁骨折5例，前方伴后方半橫形骨折4例。排除患處感染及合并心肺等嚴重臟器疾病等患者。男13例，女9例；年齡34～57歲，平均43.26歲。

1.2手術方法選擇腰-硬聯(lián)合麻醉，患者取健側臥位。常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)髖關節(jié)后外側入路，將臀大肌纖維予以鈍性分離后切斷外旋肌群，暴露髖關節(jié)后側及股骨大粗隆。切開關節(jié)囊,顯露髖臼以及近端股骨，剔除影響關節(jié)活動及壓迫坐骨神經(jīng)的瘢痕組織。明確骨折愈合、骨缺損類型和內(nèi)固定位置等情況。選擇1～3枚臼底螺釘實施固定。對骨缺損范圍缺損不大者，打壓植入適量顆粒骨；如骨缺損范圍比較嚴重，可以顆粒骨打壓植骨并結合鈦網(wǎng)、髖臼加強環(huán)等完成髖臼重建和恢復髖臼的連續(xù)性。如臼杯面難以達到與髖臼內(nèi)壁完全接觸的效果，應予以結構性植骨固定。修補好缺損的位置后，置入假體并安裝股骨頭試模，調(diào)整頸長后牽引復位。確定關節(jié)的穩(wěn)定性、活動度和下肢的長度滿意后脫位，然后安裝人工骨頭再復位。確定髖關節(jié)的穩(wěn)定性和下肢長度滿意后，予以創(chuàng)面沖洗，關節(jié)腔內(nèi)和皮下留置引流管，逐層縫閉切口。術后加強抗感染和抗凝等處理。穿“丁”字鞋，并保持適度外伸展。指導患者患髖持續(xù)被動功能鍛煉(CPM)，根據(jù)臼杯及股骨柄的生物壓配情況決定患者負重及下地鍛煉時間[3]。

1.3療效評價術后隨訪1～3 a期間的假體下沉或移位、關節(jié)脫位及假體周圍骨溶解等并發(fā)癥。末次隨訪按照Harris髖關節(jié)功能評分標準，評價手術前和末次隨訪時的髖關節(jié)功能(包括疼痛、關節(jié)活動度，以及畸形等，共計100分。分數(shù)越高說明髖關節(jié)恢復越理想)。

2 結果

22例患者切口均Ⅰ期愈合,未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、感染等并發(fā)癥，均痊愈出院。隨訪期間，未發(fā)生假體下沉或移位、關節(jié)脫位及假體周圍骨溶解等并發(fā)癥。末次隨訪時髖關節(jié)功能Harris評分為(91.12±6.78)分，顯著優(yōu)于術前的(52.53±5.03)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

由于嚴重粉碎性髖臼骨折增加解剖復位的難度，勢必增加術后殘留軟骨缺損范圍。THA術治療髖臼骨折術后并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎效果肯定，但考慮部分患者既往實施內(nèi)固定術即使解剖復位暫時理想，但之后隨著患者負重增加及活動量的增大或局部感染、異位骨化等因素影響導致局部瘢痕增生及解剖結構清晰度差，無法有效避免發(fā)生髖關節(jié)不穩(wěn)及脫位，加之術后遺留多種形式和不同部位的內(nèi)固定物，勢必提高THA 術中血管、神經(jīng)等損傷的風險。同時患者病程較長、髖關節(jié)周圍骨質(zhì)疏松程度嚴重，更進一步增加了THA的困難度和恢復效果[4]。因此，臨床應嚴格掌握髖臼骨折術后THA手術指征：(1)髖關節(jié)創(chuàng)性關節(jié)炎伴嚴重的關節(jié)疼痛和活動受限，影響日常生活及工作。(2)X線檢查顯示關節(jié)間隙狹窄、消失或骨頭壞死、塌陷[5]。

髖臼重建和臼杯放置對THA術成功與否具有關鍵意義，術前應完善影像學檢查，全面評估患髖情況，科學設計術式和入路方法。術中做好植骨方式和假體類型的選擇亦是獲得良好手術效果的重要保證。若髖臼缺損嚴重，假體臼與宿主骨接觸不完全(<70%)或不穩(wěn)定，多需實施股骨頭結構性植骨，且術后患者下地負重等鍛煉的時間應適當予以延長[5-6]。術中精細操作，一般以使用生物型臼杯為主，如存在骨質(zhì)疏松程度嚴重及Ⅲ、Ⅳ型髖臼缺損而增加髖臼重建難度等情況的患者，可使用骨水泥臼杯。對存在感染風險較高的患者，應選擇抗生素骨水泥假體。術后積極應用抗生素并合理使用抗凝劑，以降低感染和靜脈血栓形成等并發(fā)癥風險。并加強髖關節(jié)周圍軟組織的張力訓練，從而減少股骨頭脫位等并發(fā)癥的出現(xiàn)。此外，對髖部手術有感染史的患者，需常規(guī)實施髖關節(jié)穿刺術、 術中快速冰凍切片及術后組織培養(yǎng)等措施，并依據(jù)患者年齡、局部軟組織、上次髖部手術與本次THA間隔時間、術中關節(jié)液等情況，同時結合細菌培養(yǎng)和藥敏實驗等結果，決定是否分期開展手術，以降低再次手術感染風險。

目前臨床對存在髖臼骨折史的患者行THA對人工假體的壽命有無影響仍存在較大爭議[7-8]，加之本組樣本量較少，其確切療效尚有待進一步研究佐證。