龍媛　蔣烽烽

[摘要] 目的 探討胸部CT指導(dǎo)冠脈造影（治療）術(shù)導(dǎo)管選擇的價(jià)值。 方法 選擇2018年1月～2019年1月我院收治的300例行冠狀動(dòng)脈造影（治療）術(shù)的患者作為研究對(duì)象，采用單雙號(hào)法分組，單號(hào)為對(duì)照組，雙號(hào)為研究組，每組各150例，對(duì)照組采用超聲指導(dǎo)造影導(dǎo)管選擇，研究組采用胸部CT指導(dǎo)造影導(dǎo)管選擇，對(duì)比兩組患者導(dǎo)管選型、大小合適率、導(dǎo)管選擇花費(fèi)時(shí)間、手術(shù)總耗時(shí)、治療總有效率及手術(shù)過程中動(dòng)脈管壁損傷發(fā)生率。 結(jié)果 研究組患者導(dǎo)管選型合適率（98.00%）、大小合適率（98.67%）均顯著高于對(duì)照組（85.33%、86.67%），研究組患者導(dǎo)管選擇花費(fèi)時(shí)間為（13.76±1.73）min、手術(shù)總耗時(shí)為（37.18±2.72）min均顯著短于對(duì)照組的（21.23±2.15）min、（58.96±3.44）min，研究組患者治療總有效率（96.67%）顯著高于對(duì)照組（77.33%），研究組患者手術(shù)過程中動(dòng)脈管壁損傷發(fā)生率（0.67%）顯著低于對(duì)照組（15.33%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中采用胸部CT指導(dǎo)臨床患者選擇造影導(dǎo)管，不僅能有效提高患者導(dǎo)管選型、大小合適率、縮短導(dǎo)管選擇花費(fèi)時(shí)間和降低其脈管壁損傷發(fā)生率，還能有效提高手術(shù)整體治療效果，提高患者預(yù)后質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 胸部CT;冠脈造影;導(dǎo)管選擇;主動(dòng)脈;冠狀動(dòng)脈

[中圖分類號(hào)] R814.43 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）30-0122-05

Value of chest CT in guiding catheter selection of coronary angiography （treatment）

LONG Yuan ? JIANG Fengfeng

Department of Medical Imaging， Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua ? 321000， China

[Abstract] Objective To explore the value of chest CT in guiding coronary angiography（treatment） catheter selection. Methods A total of 300 patients undergoing coronary angiography（treatment） admitted to our hospital from January 2018 to January 2019 were enrolled in the study. The patients were grouped according to single and double numbers. The patients with single number were enrolled as the control group. The patients with double number were enrolled as the study group. There were 150 patients in each group. The control group used ultrasound guidance to select the contrast catheter. The study group used chest CT guidance to select the contrast catheter. The catheter selection， size suitability， catheter selection time， the total time spent on surgery， the total effective rate of treatment， and the incidence of arterial wall injury during surgery and time were compared between the two groups. Results The appropriate rate of catheter selection（98.00%） and size suitability rate（98.67%） were significantly higher in the study group than those in the control group（85.33% and 86.67%）. The catheter selection time in the study group（[13.76±1.73] min）， the total time of surgery（[37.18±2.72] min） was significantly shorter than that of the control group（[21.23±2.15] min and [58.96±3.44] min）. The total effective rate of treatment in the study group（96.67%） was significantly higher than that of the control group（77.33%）. The incidence of arterial wall injury during the operation of the study group（0.67%） was significantly lower than that of the control group（15.33%）， and the differences between two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The use of chest CT in coronary angiography to guide clinical selection of contrast catheters not only can effectively improve the patient's catheter selection and size appropriate rate， shorten the catheter selection time and reduce the incidence of vascular wall injury， but also can effectively improve the overall therapeutic effect of the operation， improving the quality of the patient's prognosis.

[Key words] Chest CT; Coronary angiography; Catheter selection; Aorta; Coronary

冠狀動(dòng)脈造影（Coronary angiogram，CAG）是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，其是一種微創(chuàng)檢查技術(shù)，它將特殊的導(dǎo)管經(jīng)上肢橈動(dòng)脈或大腿股動(dòng)脈處（視血管條件而定）穿刺后送至冠狀動(dòng)脈開口，選擇性地將造影劑注入冠狀動(dòng)脈，記錄顯影過程[1]。CAG可以明確冠狀動(dòng)脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步介入治療，這種兼具診斷和治療功能的優(yōu)勢(shì)，使得經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影介入術(shù)已成為臨床治療冠心病的重要手段[2]。而實(shí)施冠脈造影（治療）術(shù)時(shí)，首先要將導(dǎo)管輸送到冠脈開口位置，因此，正確選擇合適的造影導(dǎo)管和引導(dǎo)導(dǎo)管是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。因此，為保證造影導(dǎo)管選擇的合適率，需要借助相關(guān)影像技術(shù)指導(dǎo)臨床進(jìn)行造影導(dǎo)管選擇[3]。本文旨在探究胸部CT指導(dǎo)冠脈造影（治療）術(shù)導(dǎo)管選擇的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年1月我院收治的300例行冠狀動(dòng)脈造影（治療）術(shù)的患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合冠狀動(dòng)脈造影術(shù)適應(yīng)證者;（2）均自愿加入本研究且依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重凝血功能障礙者;（2）對(duì)本研究不知情和不配合者。采用單雙號(hào)法分組，單號(hào)為對(duì)照組，雙號(hào)為研究組，每組各150例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。該研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 ?采用超聲指導(dǎo)對(duì)造影導(dǎo)管進(jìn)行選擇，選擇患者橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺入路，采用Juclkins法選擇左右冠狀動(dòng)脈造影，然后采用GE vivid7超聲診斷儀配合頻率為2～4 MHz的探頭對(duì)各切面進(jìn)行常規(guī)測(cè)值，取胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面M型取樣通過4區(qū)，對(duì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉線（OA內(nèi)徑）進(jìn)行測(cè)量，并且OA上1.5～2.0 cm處對(duì)升主動(dòng)脈（OOA內(nèi)徑）進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量以收縮末期（即心電圖T波終末）為標(biāo)準(zhǔn)，取三個(gè)心動(dòng)周期的平均值作為測(cè)量值，根據(jù)測(cè)量的OA、OOA內(nèi)徑值選擇造影導(dǎo)管型號(hào)和大小。

1.2.2 研究組 ?采用胸部CT指導(dǎo)對(duì)造影導(dǎo)管進(jìn)行選擇，采用Ingenuity Core 128 CT機(jī)進(jìn)行低劑量胸部CT，對(duì)患者進(jìn)行掃描檢查，掃描完成后，自動(dòng)用容積方式重建數(shù)據(jù)包，對(duì)CT主機(jī)采集的數(shù)據(jù)運(yùn)用philips intellispace portal工作站內(nèi)的胸部CT分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中CT主機(jī)采集的數(shù)據(jù)主要包含：①主動(dòng)脈根部直徑，在左冠竇上方1～2 cm處對(duì)主動(dòng)脈前后徑和左右徑進(jìn)行測(cè)量;②左右冠脈開口位置，分別將左右冠竇進(jìn)行9分隔，分為中前、中中、中后、上前、上中、上后、下前、下中、下后，并在竇外標(biāo)準(zhǔn)異常開口;③左右冠脈開口朝向，對(duì)升主動(dòng)脈側(cè)壁長(zhǎng)軸方向和冠脈開口走向的夾角進(jìn)行測(cè)量;④工作角度，因主動(dòng)脈側(cè)壁和冠脈開口呈切線位時(shí)，球管投照角度最佳，最有助于手術(shù)操作，因此，當(dāng)主動(dòng)脈側(cè)壁和冠脈開口呈切線位時(shí)，還需測(cè)量其與人體矢狀線的夾角，然后，根據(jù)頭端管和遠(yuǎn)端管的不同，選擇合適的造影導(dǎo)管，并根據(jù)CT影像數(shù)據(jù)對(duì)工作角度進(jìn)行確定。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)比兩組患者導(dǎo)管選型、大小合適率、導(dǎo)管選擇花費(fèi)時(shí)間及手術(shù)總耗時(shí)。導(dǎo)管選型為選擇的導(dǎo)管型號(hào)能滿足OA、OOA內(nèi)徑要求，大小合適率為選擇的導(dǎo)管大小能滿足OA、OOA內(nèi)徑要求;（2）對(duì)比兩組患者手術(shù)治療總有效率及手術(shù)過程中動(dòng)脈管壁損傷發(fā)生率。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效：經(jīng)指導(dǎo)，患者手術(shù)順利實(shí)施，期間未出現(xiàn)導(dǎo)管彎折更換和不良并發(fā)癥;有效：經(jīng)指導(dǎo)，患者手術(shù)順利實(shí)施，期間未出現(xiàn)導(dǎo)管彎折更換，但出現(xiàn)輕微的并發(fā)癥;無效：手術(shù)實(shí)施過程中，導(dǎo)管彎折需更換，手術(shù)無法順利進(jìn)行。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者導(dǎo)管選型及大小合適率比較

研究組患者導(dǎo)管選型、大小合適率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者導(dǎo)管選擇花費(fèi)時(shí)間及手術(shù)總耗時(shí)比較

研究組患者導(dǎo)管選擇花費(fèi)時(shí)間、手術(shù)總耗時(shí)均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療總有效率及手術(shù)過程中動(dòng)脈管壁損傷發(fā)生率比較

研究組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組，研究組患者手術(shù)過程中動(dòng)脈管壁損傷發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 影像學(xué)結(jié)果

患者女，48歲，2014年6月外院行CPI術(shù)，據(jù)患者自述，當(dāng)時(shí)經(jīng)橈動(dòng)脈入路無法完成手術(shù)，改為經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，術(shù)后臥床24 h。今年3月病情有變，來我院就診后需行冠脈造影術(shù)和冠脈內(nèi)支架植入術(shù)，術(shù)前胸部CT檢查，運(yùn)用后處理技術(shù)獲得以下信息：（1）與大多數(shù)患者不同，其無名動(dòng)脈開口于主動(dòng)脈弓前側(cè)壁，走行向左（圖1A），而一般患者開口主動(dòng)脈弓頂，走向較垂直，導(dǎo)絲容易通過無名動(dòng)脈進(jìn)入升主動(dòng)脈到達(dá)冠脈竇（圖1B）。該患者導(dǎo)絲將根據(jù)無名動(dòng)脈開口朝向進(jìn)入降主動(dòng)脈，這就是導(dǎo)致其首次在外院經(jīng)橈動(dòng)脈入路無法完成手術(shù)的直接原因。本次通過CT圖像指引，術(shù)中選用PIG造影導(dǎo)管，只需簡(jiǎn)單操作將導(dǎo)管調(diào)整至開口朝向右側(cè)后，輸送導(dǎo)絲進(jìn)入冠脈竇（圖1C），避免了經(jīng)股動(dòng)脈入路需術(shù)后臥床24 h所造成的不便。（2）通過測(cè)量主動(dòng)脈寬度、冠脈開口與主動(dòng)脈夾角（圖1D）和分析開口位置、走向（圖1E）等數(shù)據(jù)，確定冠脈造影時(shí)的導(dǎo)管選擇以及尋找冠脈開口的工作角度。該患者右冠狀動(dòng)脈走向朝下，選擇相應(yīng)的平時(shí)較少使用的H1造影導(dǎo)管，順利完成手術(shù)（圖1F）。

3 討論

3.1 冠脈造影（治療）術(shù)導(dǎo)管選擇的必要性

冠心病是一種由冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性（動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)力性血管痙攣）狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧（心絞痛）或心肌壞死（心肌梗死）的心臟病，亦稱缺血性心臟病，是全球死亡率最高的疾病之一，為降低冠心病患者的死亡率和改善其預(yù)后質(zhì)量臨床常采用冠狀動(dòng)脈造影介入術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療[5]。目前，冠心病介入治療已成為冠心病最常用、最重要的治療措施，而在手術(shù)治療過程中，如何選擇合適的造影導(dǎo)管成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前國內(nèi)外對(duì)CT指導(dǎo)冠脈造影（治療）術(shù)的導(dǎo)管選擇研究甚少，但是對(duì)選擇合適的造影導(dǎo)管的重要性提出都有豐富的報(bào)道[6]。Dwarakanath等[7]在《美國案例報(bào)道》中指出，冠狀動(dòng)脈異常者占接受冠脈造影術(shù)患者的0.3%～1.3%，這將在冠脈造影（治療）術(shù)中帶來巨大挑戰(zhàn)，CT血管造影術(shù)可提供冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)圖，有助于了解冠狀動(dòng)脈的起源及對(duì)選擇導(dǎo)管提供幫助，經(jīng)過研究總結(jié)，CT血管造影顯示冠狀動(dòng)脈解剖，提供了一個(gè)選擇正確指導(dǎo)導(dǎo)管的工具，能在冠狀動(dòng)脈異常患者者發(fā)揮作用[7-8]。美國紐約心導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室心血管研究所的西奈山醫(yī)院，Sharma等[9]也提出，已經(jīng)報(bào)道在患者中有6%～27%存在右冠狀動(dòng)脈起源或開口異常，這個(gè)異常構(gòu)成了技術(shù)挑戰(zhàn)，適當(dāng)引導(dǎo)導(dǎo)管的選擇是至關(guān)重要，能確保成功的血管造影和介入治療（PCI）[9-10]。

3.2 胸部CT指導(dǎo)冠脈造影（治療）術(shù)導(dǎo)管選擇的價(jià)值

國內(nèi)對(duì)如何選擇合適的造影導(dǎo)管也做了很多研究，多以超聲檢查作為指導(dǎo)導(dǎo)管選擇居多[11]。張衛(wèi)國等[11]在超聲心動(dòng)圖對(duì)冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管大小選擇的價(jià)值研究中指出，冠脈造影時(shí)，合適的左冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管在進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈時(shí)，導(dǎo)管的次級(jí)彎曲段應(yīng)與主動(dòng)脈橫徑成45°，因此，若能獲得主動(dòng)脈橫徑，即可推算出左管導(dǎo)管的大小，左冠導(dǎo)管大小次級(jí)彎曲長(zhǎng)度=主動(dòng)脈橫徑/cos45°，由于超聲可以提供主動(dòng)脈竇部直徑（AOD），所以可以預(yù)測(cè)左冠導(dǎo)管大小[12]。但是章寬靜等[13]在冠脈造影術(shù)前超聲測(cè)量主動(dòng)脈內(nèi)徑對(duì)造影導(dǎo)管選擇的意義中也指出，術(shù)前超聲測(cè)量能為臨床提供非常有價(jià)值的參考信息，但是也存在以下幾方面的問題：（1）有些患者超聲透聲差，影響檢查結(jié)果;（2）超聲人員非正規(guī)切面時(shí)的測(cè)量誤差，不同部位的測(cè)量數(shù)值差別很大;（3）對(duì)于冠脈先天性異常指導(dǎo)作用差;（4）左右冠脈由于開口位置及角度不同，在選擇造影導(dǎo)管型號(hào)時(shí)也不同，而這超聲檢查無法獲得。由此可以得知，超聲對(duì)冠脈造影導(dǎo)管的選擇有一定的作用，同時(shí)也存在很多局限性[14]。

目前文獻(xiàn)報(bào)道已經(jīng)明確了術(shù)前選擇正確的造影導(dǎo)管的必要性，尤其是超聲指導(dǎo)下的導(dǎo)管選擇有一定的實(shí)用價(jià)值，然而也存在許多局限性[15]。而CT有著空間分辨率高、圖像清晰、采集信息量大等特點(diǎn)，1次掃描可得到重建不同層厚CT像的數(shù)據(jù);成像速度快，能包容較大范圍進(jìn)行容積掃描;采集的數(shù)據(jù)可多角度、多平面重建，通過不同的后處理技術(shù)可以獲得滿足不同需求的圖像;醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（Picture archiving and communication system，PACS）的廣泛使用，使圖像的讀取、后處理更加方便快捷。這些都提示CT能為冠脈造影（治療）術(shù)的導(dǎo)管選擇提供非常清晰、快捷、準(zhǔn)確的信息數(shù)據(jù)[16]。胸部CT在冠脈造影（治療）術(shù)中的應(yīng)用，不僅能提供導(dǎo)管選擇所需的依據(jù)，且能提供最佳的工作角度（冠脈開口與走向和主動(dòng)脈成切線位）[17]。本研究中，通過采用胸部CT輔助選擇造影導(dǎo)管，能有效將冠脈開口等信息直觀顯示出來，從而可明確冠狀動(dòng)脈開口處內(nèi)徑，再根據(jù)內(nèi)徑大小對(duì)導(dǎo)管型號(hào)進(jìn)行選擇，并且在造影過程中還可根據(jù)左、右冠狀動(dòng)脈開口的不同解剖特點(diǎn)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，從而能降低相關(guān)操作對(duì)動(dòng)脈管壁的損傷。

本研究中，通過對(duì)兩組行冠狀動(dòng)脈造影（治療）術(shù)的患者分別采用超聲指導(dǎo)對(duì)造影導(dǎo)管進(jìn)行選擇和胸部CT指導(dǎo)對(duì)造影導(dǎo)管進(jìn)行選擇，對(duì)比兩組手術(shù)治療效果顯示，研究組患者導(dǎo)管選型、大小合適率均顯著高于對(duì)照組，研究組患者導(dǎo)管選擇花費(fèi)時(shí)間、手術(shù)總耗時(shí)均顯著短于對(duì)照組，研究組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組，說明在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中采用胸部CT指導(dǎo)臨床對(duì)患者造影導(dǎo)管進(jìn)行選擇，不僅能有效提高患者導(dǎo)管選型、大小合適率和縮短導(dǎo)管選擇花費(fèi)時(shí)間，且還能有效提高手術(shù)整體治療效果，從而能提高患者預(yù)后質(zhì)量[18-20]。這主要是因?yàn)樾夭緾T不僅能對(duì)AAO、主動(dòng)脈根部直徑進(jìn)行準(zhǔn)確的測(cè)量，并且通過其自身特有的容積重現(xiàn)技術(shù)，將左右冠脈開口、工作角度等信息直觀的顯示出來，幫助操作人員根據(jù)冠狀動(dòng)脈開口處內(nèi)徑的大小對(duì)合適的導(dǎo)管型號(hào)、大小進(jìn)行選擇，如對(duì)于CT檢測(cè)出主動(dòng)脈根部直徑為（3.5±0.3）cm的患者，可選擇JL4.0導(dǎo)管進(jìn)行左冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于CT檢測(cè)出左右冠狀動(dòng)脈開口位于竇內(nèi)上部，主動(dòng)脈根部直徑為（3.5±0.3）cm，且右冠脈開口角度在80°以內(nèi)的患者，可選擇5 F左右共用管進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。胸部CT不僅能對(duì)開口位置和手術(shù)工作角度進(jìn)行明確，其在造影過程中還可根據(jù)左、右冠狀動(dòng)脈開口的不同解剖特點(diǎn)，對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，能有效降低手術(shù)操作對(duì)動(dòng)脈管壁的損傷，進(jìn)而有助于降低患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。且葉芳余[21]研究還指出，CT設(shè)備性能的提升，不僅能保證測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，且僅需5 s左右便可完成心血管亞毫米層厚的掃描，從而能有效縮短CT指導(dǎo)冠脈造影術(shù)導(dǎo)管選擇的時(shí)間。

綜上所述，胸部CT指導(dǎo)冠脈造影（治療）術(shù)導(dǎo)管選擇的價(jià)值顯著，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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（收稿日期：2019-09-17）