楊政科

[摘要] 目的 探討股骨近端防旋髓內釘內固定和經皮加壓鋼板內固定兩種手術方式在治療穩(wěn)定性股骨轉子間骨折的效果。 方法 選取2017年1月～2019年12月在內蒙古林業(yè)總醫(yī)院骨科住院并手術的穩(wěn)定性股骨轉子間骨折的患者70例，分為經皮加壓鋼板內固定（A組）38例和股骨近端防旋髓內釘內固定（B組）32例。并記錄兩組患者手術時間和手術過程中的出血量，根據骨折線愈合情況記錄患者下地負重時間或骨折愈合時間，且分別在術后1、3及6個月使用Harris評分系統(tǒng)對患者恢復功能進行評估，觀察患者在術后6個月內并發(fā)癥如泌尿系感染、肺部感染、壓瘡以及深靜脈血栓的發(fā)生情況。 結果 兩組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組患者出血量顯著低于B組（P<0.05）;兩組患者在術后1個月及術后3個月Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）; B組患者術后6個月Harris評分高于A組（P<0.05）;而B組下地負重時間與骨折愈合時間患者明顯短于A組（P<0.001）;兩組患者并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 近端防旋髓內釘在治療穩(wěn)定性股骨轉子間骨折更具有優(yōu)勢。

[關鍵詞] 股骨近端防旋髓內釘;經皮加壓鋼板;穩(wěn)定性股骨轉子間骨折

[中圖分類號] R687.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）30-0089-04

Analysis of the effects of two different methods in the treatment of stable intertrochanteric fractures

YANG Zhengke

Department of Orthopedics，the Second Clinical Medical College of Inner Mongolia University for the Nationalities，Inner Mongolia Forestry General Hospital， Yakeshi ? 022150， China

[Abstract] Objective To explore the effect of proximal femoral nail anti-rotation（PFNA） and percutaneous compression plate（PCCP） in the treatment of stable intertrochanteric fractures. Methods A total of 70 patients with stable intertrochanteric fractures who were hospitalized and operated in the department of orthopedics in our hospital from January 2017 to December 2019 were collected and divided into group A（n=38） and group B（n=32）. Group A was treated with PCCP， while group B was treated with PFNA. The operation time and blood loss during operation were recorded. According to the healing condition of fracture line， the weight bearing time or fracture healing time of patients were recorded. Harris scoring system was used to evaluate the functional rehabilitation of patients at 1 month， 3 months and 6 months after operation. Changes in complications such as urinary tract infection， pulmonary infection，pressure sores， and deep venous thrombosis were observed in patients within 6 months after operation. Results There was no difference in operation time between the two groups（P>0.05）. The blood loss in group A was significantly lower than that in group B（P<0.05）. There was no difference in Harris scores between the two groups 1 month and 3 months after operation（P>0.05）. Harris score 6 months after operation was higher in group B than in group A（P<0.05）. Weight bearing time and fracture healing time were significantly lower in group B than in group A（P<0.001）. There was no significant difference in complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion PFNA has more advantages in the treatment of stable inter-trochanteric fractures.

[Key words] Proximal femoral nail anti-rotation; Percutaneous compression plate; Stable intertrochanteric fractures

股骨轉子間骨折在老年患者中多發(fā)，其發(fā)病率主要隨著人口老齡化的增加而逐年升高[1]。手術是治療股骨轉子間骨折的主要方法，但是如何保證有效將股骨干和股骨頭間進行穩(wěn)定的固定成為股骨轉子間骨折手術成功與否的關鍵[2]。近些年，生物技術、生物力學及生物材料學的發(fā)展，在治療股骨轉子間骨折方面存在多種手術方法，但是這些方法選擇時機存在諸多爭論，其中加壓鋼板及髓內固定已經成為現階段治療轉子骨折的主要方式[3]。在臨床上使用較為廣泛的兩種方法是經皮加壓鋼板內固定和股骨近端防旋髓內釘，并具有良好的臨床療效，但是兩種方法在術后康復方面仍存在一定差別，這也是現階段股骨轉子間骨折研究的主要熱點問題[4]。本研究收集穩(wěn)定性股骨轉子間骨折患者均在我院骨科住院手術70例，探討兩種術式術中及術后恢復情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月～2019年12月在內蒙古林業(yè)總醫(yī)院骨科住院的穩(wěn)定性股骨轉子間骨折的患者70例，分為兩組，其中A組38例，手術方式為股骨近端防旋髓內釘內固定，B組患者32例，手術方式為經皮加壓鋼板內固定。A組中，男21例，女17例，年齡61～80歲，平均（67.82±5.65）歲，病因：車禍10例，摔傷22例，高空墜傷6例;B組中，男18例，女14例，年齡61～80歲，平均（68.52±6.16）歲，病因：車禍8例，摔傷20例，高空墜傷4例;兩組患者性別、年齡及病因上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：入院后診斷為穩(wěn)定性股骨轉子間骨折;患者在骨折發(fā)生前具有正常運動能力，可獨立行走;患者無意識障礙，理解能力正常;>60歲;有完整的病歷和隨訪記錄并保持6個月以上;患者均簽署知情同意書[5]。排除標準：陳舊性和病理性股骨轉子間骨折;患者存在較為嚴重的心、肝、腎等基礎疾病;髖關節(jié)炎及類風濕性關節(jié)炎的患者[5]。

1.2 方法

所有患者均采用硬膜外麻醉，術前需患者基礎生命體征平穩(wěn)后進行手術，采用仰臥位，應用骨科手術專用牽引床，通過C型臂X線機透視下取得滿意復位效果后，再進行股骨近端防旋髓內釘內固定和加壓鋼板內固定手術。手術結束后均給予患者翻身拍背，進行術后并發(fā)癥如下肢靜脈血栓、抗感染的常規(guī)預防，鼓勵患者及早進行康復訓練，并記錄好時間。

1.2.1 股骨近端防旋髓內釘內固定 ?在大轉子頂端3 cm的部位準備長為4 cm的切口，進針點選擇在大轉子頂點部位。將股骨近端防旋髓內釘旋入前要對導針方向進行擴口，主釘旋入后，根據其位置選擇股骨頭打入的位置，并調整主釘的插入深度，角度控制為15°，并以此為標準進行調整，保證螺旋刀片在股骨頭下方距離主釘1/3處等固定后，再將股骨頸內的導針通過套筒插入選取的部位至關節(jié)面下，并使得尖頂的距離在1.0～1.5 cm的位置擴展到外層皮層，此時的螺旋刀片已經解鎖，再將其置入到固定深度，鎖定螺旋刀片，最后將遠端的螺釘置入。

1.2.2 加壓鋼板內固定 ?股骨大轉子部位取3 cm的切口，插入鋼板，之后再取2 cm切口，用皮骨鉤固定鋼板和股骨干，使用導針鉆入到股骨頭和頸部適當的位置，此時導針位置距離股骨頸基底部位往上3 cm，確定股骨頸部螺釘的長度，通過鋼板將第一枚股骨頭頸遠端的螺釘旋入到股骨頭和股骨頸內，使其達到患者股骨頭軟骨下方，之后將套筒去除，并在第2個切口內進行鉆孔，使用3枚骨干螺釘固定。并重復相同方法固定第2枚螺釘。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）記錄兩組患者手術時間和手術中出血量，在手術后定期進行X線檢查，患者下地進行負重的時間選擇X線中顯示的骨折線模糊，且骨折對位線良好的情況下;骨折骨性愈合的判斷為骨折線愈合后，臨床無壓痛或叩痛即可認定[6]。（2）并以此為依據記錄患者下地負重時間或骨折愈合時間，分別在術后1、3及6個月使用Harris評分系統(tǒng)對患者恢復功能進行評估，Harris評分滿分為100分，分數越高，功能越好，其內容包括疼痛、髖關節(jié)功能、下肢畸形和活動度。（3）觀察患者在術后6個月內并發(fā)癥如泌尿系感染、肺部感染、壓瘡以及深靜脈血栓的差別。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期相關指標比較

兩組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組患者術中出血量顯著少于B組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后功能恢復情況比較

兩組患者在術后1個月以及術后3個月Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;B組患者術后6個月Harris評分較A組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;而下地負重時間與骨折愈合時間比較，B組患者明顯要短于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者在泌尿系感染、肺部感染、壓瘡及深靜脈血栓等并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

股骨轉子間骨折主要分為不穩(wěn)定性和穩(wěn)定性，前者治療方式主要為髓內釘，后者的治療方式則可以采用髓外固定以及髓內固定，但是內固定方案的選擇仍舊存在爭議。有研究證實，判斷轉子間骨折分型的依據是股骨內后側皮質的連續(xù)性，而其穩(wěn)定程度則與內側弓完整程度和后側皮質粉碎程度密切相關[7]。穩(wěn)定性股骨轉子間骨折采用手術治療已經成為不爭的事實，但選擇何種手術方式則存在較多爭議，爭論的主要內容就是降低并發(fā)癥和致殘率上的不同[8]。相關研究證實，當患者可以耐受術后疼痛后，術后及早進行負重活動對降低并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義，比如泌尿系感染、下肢靜脈血栓以及肺部感染等[9]。

鎖定鋼板固定雖然操作起來方便并提高了穩(wěn)定性，但是對患者的手術創(chuàng)傷也比較高，還可能會使手術時間延長，失血量過多;動力髖螺釘內固定術應用廣泛，滑動和加壓雙重功能是其具有的雙重功能，但是固定失敗的并發(fā)癥是不容忽視的;股骨近端防旋髓內釘內固定可以固定股骨頭并防止股骨轉子間骨折端發(fā)生旋轉，對骨折部位直接加壓固定，有效防止塌陷的發(fā)生;而其力臂較短，生物學性能更好，對降低術后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義;經皮加壓鋼板是微創(chuàng)理念應用于骨科的一種新技術的體現[10-12]。經皮加壓鋼板的雙軸固定是其特點，增加旋轉穩(wěn)定性的同時還可以減少外側壁破壞，另外術中出血量少，操作簡便也是其優(yōu)點[13]。

本研究顯示，兩組患者手術治療時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，但是股骨近端防旋髓內釘內固定患者術中出血量要高于經皮加壓鋼板組[14]。主要原因可能是經皮加壓鋼板在手術過程中保持著良好位置，且術中透視時間較少，因而導致患者術中出血量較少。下地負重時間與骨折愈合時間比較，B組短于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。其主要原因是經皮加壓鋼板可以防止發(fā)生外側骨皮質骨折，還可以防止發(fā)生骨折塌陷情況的發(fā)生，并降低并發(fā)癥的發(fā)生。股骨近端防旋髓內釘內固定在固定穩(wěn)定性方面較髓外固定效果強，因此經皮加壓鋼板內固定的患者下地行走時間要晚。股骨近端防旋髓內釘內固定的B組患者術后6個月Harris評分較A組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其主要原因為經皮加壓鋼板應用雙軸固定可以起到滑動加壓作用，增強穩(wěn)定性，使得患者更好的下地行走和負重[15]。

綜上所述，股骨近端防旋髓內釘內固定手術方法操作簡便，既可應用于穩(wěn)定性骨折，又可應于不穩(wěn)定骨折，而且患者恢復快，但是加壓鋼板內固定僅適用于穩(wěn)定性骨折，出血量少，在適用人群方面主要適用于耐受差的高齡患者。

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（收稿日期：2020-08-25）