周 靜，歐榮英，張文淼，梁晶晶

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

隨著全面二胎政策的實(shí)行，二胎生育愿望強(qiáng)烈的育齡婦女中有近50%既往有剖宮產(chǎn)史，若其妊娠再行剖宮產(chǎn)術(shù)會(huì)大大增加產(chǎn)后出血、胎盤植入、盆腔臟器粘連及子宮切除等并發(fā)癥的發(fā)生率[1-2]，甚至增加新生兒病率及病死率[3-4]，因此目前多數(shù)有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦選擇再次剖宮產(chǎn)分娩。近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者在一些大樣本臨床研究的基礎(chǔ)上，指出剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并非實(shí)施陰道試產(chǎn)的禁忌[5-6]，越來越多的產(chǎn)科專家對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦推薦行剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)。本研究選擇近半年在我院住院分娩的132例VBAC產(chǎn)婦為觀察對(duì)象，同時(shí)納入同期住院的的無剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦160例作為對(duì)照，旨在探討VBAC的母嬰結(jié)局，并分析VBAC成功與否的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年 1 月—6月在我院住院的132例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦納入本研究，其中試產(chǎn)成功組(A組)83例，試產(chǎn)失敗組(B組)49例。132例患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①健康孕婦，影像學(xué)檢查結(jié)果提示產(chǎn)道正常，無分娩禁忌癥。②僅有一次剖宮產(chǎn)史，且切口為子宮下段橫切口。③前次剖宮產(chǎn)距此次分娩時(shí)間間隔2年以上，前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征不復(fù)存在，且未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。④無子宮破裂史，無子宮穿孔、子宮肌瘤切除等子宮損傷史。⑤醫(yī)院具有高資質(zhì)醫(yī)護(hù)人員，具備緊急剖宮產(chǎn)及新生兒搶救能力。⑥孕婦充分了解VBAC的優(yōu)點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)，并同意且要求試產(chǎn)。另選取同期在我院住院分娩的無剖宮產(chǎn)史分娩產(chǎn)婦160例，其中陰道分娩組(C 組)80例，首次剖宮產(chǎn)組(D組)80例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有納入產(chǎn)婦均知情同意。

1.2 陰道試產(chǎn)方法 產(chǎn)婦采用自由體位，采取無保護(hù)會(huì)陰自然陰道分娩法，分娩期間由專業(yè)護(hù)理人員全程陪同。分娩過程中密切檢測(cè)產(chǎn)婦和胎兒的心率、血壓、呼吸、胎心率等生命體征，必要時(shí)可采取人工破膜加快產(chǎn)程，第二產(chǎn)程可采取低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)或抬頭吸引加快產(chǎn)程，但嚴(yán)禁應(yīng)用腹壓，注意觀察產(chǎn)婦子宮下段疼痛和陰道流血情況。一旦試產(chǎn)過程中出現(xiàn)先兆子宮破裂、胎兒窘迫、產(chǎn)程停滯等情況則立刻中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)以終止妊娠。產(chǎn)后常規(guī)探查子宮瘢痕出是否破裂，復(fù)查超聲以觀察瘢痕處情況。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 資料收集及影響因素分析 對(duì)A組和B組產(chǎn)婦的年齡、孕周、孕次、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、宮頸Bishop評(píng)分、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、宮高、胎兒體質(zhì)量、瘢痕厚度、既往陰道分娩史等因素進(jìn)行單因素分析，對(duì)單因素分析存在明顯差異的指標(biāo)進(jìn)行非條件 Logistic 多元逐步回歸分析。

1.3.2 母嬰結(jié)局 比較A組和B組，A組和C組，B組和D組的母嬰結(jié)局，包括產(chǎn)時(shí)出血量、新生兒 Apgar 評(píng)分、住院天數(shù)、產(chǎn)褥感染率及新生兒窒息率。

2 結(jié)果

2.1 影響VBAC產(chǎn)婦分娩結(jié)局的單因素分析 比較兩組產(chǎn)婦的資料，結(jié)果顯示：產(chǎn)婦的BMI、宮頸Bishop評(píng)分、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、宮高、胎兒體質(zhì)量、瘢痕厚度及既往陰道分娩史是影響剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩成功率的因素。詳見表1。

表1 影響VBAC產(chǎn)婦分娩結(jié)局的單因素分析

2.2 影響VBAC產(chǎn)婦分娩結(jié)局的多因素分析 將影響VBAC產(chǎn)婦分娩成功率的單因素進(jìn)行非條件 Logistic多元逐步回歸分析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦宮頸 Bishop評(píng)分較高、瘢痕厚度較大、有陰道分娩史及胎兒體重較小為VBAC成功的獨(dú)立影響因素(均P<0. 05)。見表2。

表2 影響VBAC產(chǎn)婦分娩結(jié)局的多因素分析

2.3 各組產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局 VBAC產(chǎn)婦中，A 組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)褥感染率及住院天數(shù)均明顯少于和短于 B 組 ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0. 05)。A組與B組的新生兒Apgar 評(píng)分、新生兒窒息，A組和C組，B組和D組的產(chǎn)時(shí)出血量、新生兒 Apgar 評(píng)分、住院天數(shù)、產(chǎn)褥感染率及新生兒窒息率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0. 05)。見表3。

表3 各組產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局

2.4 分娩成功率預(yù)測(cè)結(jié)果 本研究采用Grobman公式，前瞻性地對(duì)132例VABC產(chǎn)婦進(jìn)行了分娩成功率預(yù)測(cè)分析，試產(chǎn)成功的83例產(chǎn)婦中有75例預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為90.36%(75/83)。

3 討論

近幾年，伴隨生育觀念及社會(huì)觀念的變化，我國(guó)剖宮產(chǎn)分娩的比例不斷升高。隨著二胎政策的全面實(shí)施，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦數(shù)量增加，此類產(chǎn)婦分娩方式的選擇成為目前醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)之一。自1916年Cragin提出“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的理念以來，國(guó)內(nèi)外產(chǎn)科醫(yī)師多奉行這一理念，但臨床研究表明二次剖宮產(chǎn)婦的預(yù)后遠(yuǎn)不如初次剖宮產(chǎn)孕婦，其子宮破裂、前置胎盤及剖宮產(chǎn)手術(shù)感染、粘連加重、切口愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著升高[7]，甚至?xí)黾有律鷥旱乃劳雎蔥8]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷革新，各國(guó)相繼提出了剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的指南，陰道分娩過程中因胎兒經(jīng)陰道擠壓，降低了肺液大量潴留所致的濕肺、呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9]，因此鼓勵(lì)有條件的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)。我國(guó)近幾年的研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的成功率可達(dá)到 60%～80%[10-12]，本研究對(duì)780例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前評(píng)估和篩選，其中451例符合陰道分娩指征，最終132例同意實(shí)施陰道試產(chǎn)，其中83例陰道試產(chǎn)成功，試產(chǎn)失敗的49例，主要原因包括抬頭下降停滯、胎兒宮內(nèi)窘迫、潛伏期延長(zhǎng)和活躍期停滯，均實(shí)行床邊緊急剖宮產(chǎn)及時(shí)終止妊娠，母嬰平安。以上結(jié)果提示VABC具有較高的臨床可行性和安全性，但試產(chǎn)過程中應(yīng)密切注意患者的產(chǎn)程進(jìn)展與胎兒宮內(nèi)情況。

為探討影響VBAC母嬰結(jié)局的相關(guān)因素，本研究將132例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦根據(jù)分娩結(jié)局分為試產(chǎn)成功組和試產(chǎn)失敗組，對(duì)兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、孕次、BMI、宮頸Bishop評(píng)分、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、宮高、胎兒體質(zhì)量、瘢痕厚度、既往陰道分娩史等因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示產(chǎn)婦的BMI、宮頸Bishop評(píng)分、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、宮高、胎兒體質(zhì)量、瘢痕厚度及既往陰道分娩史是影響剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩成功率的因素。對(duì)以上影響成功率的因素再進(jìn)行非條件 Logistic多元逐步回歸分析，篩選出VBAC成功的獨(dú)立影響因素為：較高的宮頸 Bishop評(píng)分、較大的瘢痕厚度、有陰道分娩史及較小的胎兒體重。分析以上幾條因素被篩選出的原因：Bishop評(píng)分用于反應(yīng)宮頸的成熟度，分值越高自然生產(chǎn)成功的機(jī)會(huì)越高，評(píng)分大于9的產(chǎn)婦自然分娩基本都能成功。子宮瘢痕厚度越大，在分娩過程中越不容易出現(xiàn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)越低。有陰道分娩史的產(chǎn)婦對(duì)陰道分娩更有經(jīng)驗(yàn)，恐懼心理降低，陰道順應(yīng)性也更好。隨著胎兒體質(zhì)量增加缺氧耐受性下降，且體質(zhì)量大的胎兒一般雙頂徑較寬，經(jīng)陰道娩出的難度增大。近年來國(guó)內(nèi)外雖然針對(duì) VBAC 的可行性進(jìn)行了較多研究，但仍缺乏廣泛認(rèn)可的納入指征，保障產(chǎn)婦及新生兒安全仍是產(chǎn)科臨床亟待解決的問題[13]，以上研究結(jié)果為VABC的納入標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了一定的臨床依據(jù)。

為探討VABC的母嬰結(jié)局，本研究另外納入同期住院的無剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦160例作為對(duì)照，并將其分為陰道分娩組和首次剖宮產(chǎn)組，通過對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，VABC成功組與無剖宮產(chǎn)史陰道分娩組，VABC失敗組與首次剖宮產(chǎn)組相比，產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量、住院天數(shù)、產(chǎn)褥感染率及新生兒 Apgar 評(píng)分、新生兒窒息率等指標(biāo)均無顯著性差異，提示與無剖宮產(chǎn)史陰道分娩和首次剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦相比，VABC不會(huì)增加母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率。之所以能保障VABC母嬰良好結(jié)局與我院強(qiáng)大的產(chǎn)科軟件條件和硬件設(shè)施密不可分：具有5分鐘即刻剖宮產(chǎn)的技術(shù)能力及強(qiáng)大的新生兒搶救團(tuán)隊(duì)；具有產(chǎn)婦子宮先兆破裂或破裂的快速識(shí)別能力；具有VABC產(chǎn)房試產(chǎn)中持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)的硬件設(shè)施。

為提高分娩的成功率，最大程度保護(hù)產(chǎn)婦和胎兒生命安全，選取合適的預(yù)測(cè)公式對(duì)擬行VABC的產(chǎn)婦進(jìn)行分娩成功率預(yù)測(cè)至關(guān)重要。本研究采用Grobman公式，前瞻性地對(duì)132例VABC產(chǎn)婦進(jìn)行了成功率預(yù)測(cè)分析，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為90.36%。陸宣平[14]利用Flamm、Gorbman、Smith、Gonen公式分別對(duì)126例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并要求經(jīng)陰道試產(chǎn)的孕婦進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算及分析，結(jié)果提示Smith公式和Grobman公式對(duì)試產(chǎn)成功與試產(chǎn)失敗的結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但由于Grobman公式受人種、分娩史、前次剖宮產(chǎn)指征及樣本量等因素的影響，而Smith公式涉及孕婦的身高、體質(zhì)量、孕周、年齡等客觀指標(biāo)，組成更加合理，因此，Smith 公式更適用于我國(guó)人群，并將評(píng)分結(jié)果大于40%界定為高危人群。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握經(jīng)陰道分娩指征且密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程的前提下，VBAC具有較高的安全性，對(duì)減少產(chǎn)時(shí)出血量、住院天數(shù)和降低產(chǎn)褥感染率具有積極意義，而宮頸 Bishop評(píng)分、瘢痕厚度、陰道分娩史及胎兒體質(zhì)量是影響VBAC成功的關(guān)鍵因素，在制定納入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可適當(dāng)考慮以上因素。筆者通過對(duì)83例成功分娩的VABC產(chǎn)婦的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為：產(chǎn)前應(yīng)對(duì)擬試行VABC的產(chǎn)婦進(jìn)行B超檢查子宮瘢痕厚度，瘢痕處各層次回聲應(yīng)連續(xù)、均勻，且瘢痕厚度在3 mm以上；剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年子宮疤痕肌肉化的程度最佳，選擇這一時(shí)間段的產(chǎn)婦，其疤痕組織彈性較好，有助于降低陰道分娩時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，提高VABC成功率。