許明林，馬立威，石棟

（1.沈陽市興齊眼科醫(yī)院眼科，沈陽 110016；2.沈陽愛爾卓越眼科醫(yī)院眼科，中南大學(xué)愛爾眼科學(xué)院，沈陽 110001；3.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科，中國醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院，遼寧省晶狀體學(xué)重點實驗室，沈陽 110005）

近視是最常見的眼病，可導(dǎo)致嚴(yán)重的視力損害。任何程度的近視，特別是眼軸明顯增長的高度近視，都會大大增加白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、黃斑變性的風(fēng)險［1］。2018年我國制定了近視的戰(zhàn)略防控目標(biāo)，即力爭實現(xiàn)全國兒童青少年總體近視率每年下降0.5%～1.0%，到2030年6歲兒童、小學(xué)生、初中生和高中學(xué)生近視率分別控制在3%、38%、60%和70%以下。

近年來，角膜塑形鏡因其控制近視的有效性和方便性普遍得到醫(yī)患的認(rèn)同。但是，角膜塑形鏡也可能帶來某些并發(fā)癥，其中最危險的并發(fā)癥就是角膜缺氧引發(fā)角膜上皮損害，繼而病原體侵入，導(dǎo)致角膜感染［1］。夜戴型角膜塑形鏡可能帶來不同程度的角膜上皮損害，其中以角膜點染最為常見，發(fā)生率為16.7%～64.1%［2-4］。這種角膜點染在戴鏡后1周時最常見，可能與配戴者不熟悉摘戴操作，反復(fù)刺激角膜有關(guān)。本研究擬觀察人工淚液對配戴角膜塑形鏡初期角膜上皮的保護(hù)作用。

1 材料與方法

1.1 研究對象與分組

選取2019年5月至7月于沈陽市興齊眼科醫(yī)院首次配戴角膜塑形鏡患者36例（69眼），年齡8～15歲，平均（12.3±2.5）歲。戴鏡前等效球鏡度數(shù)（2.48±0.86）D，角膜中央平均曲率值（43.12 ±1.87）D。所有患者均無其他眼部及全身疾病史、無角膜塑形鏡配戴禁忌證。將患者隨機分為2組：（1）觀察組（18例，34眼），平均年齡（12.5±2.4）歲，戴鏡前等效球鏡度數(shù)（2.58±0.69）D，角膜中央平均曲率值（42.82 ±1.63）D；（2）對照組（18例，35眼），平均年齡（11.6±1.78）歲，戴鏡前等效球鏡度數(shù)（2.31±0.54）D，角膜中央平均曲率值（43.21±0.89）D。

1.2 研究方法

1.2.1 角膜塑形鏡驗配：所有患者配鏡前均進(jìn)行常規(guī)檢查，包括裂隙燈檢查，視力（裸眼及矯正），驗光（電腦及主覺），角膜曲率，非接觸眼壓，角膜地形圖，角膜內(nèi)皮計數(shù)，角膜緣白到白距離（white-towhite，WTW），角膜熒光染色、淚膜破裂時間（breakup time，BUT）等。所有患者均配戴同品牌塑形鏡（韓國露晰得），由同一位經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行驗配。使用試戴診斷片進(jìn)行試戴，適配標(biāo)準(zhǔn)為熒光染色后有良好的中心定位，瞬目時鏡片上下移動約1～1.5 mm，中央3～5 mm液性暗區(qū)，中央旁反轉(zhuǎn)弧區(qū)呈360°約1～2 mm寬熒光充盈區(qū)，定位弧與角膜平行接觸，周邊弧呈約0.5 mm寬熒光充盈區(qū)。教會患者正確的配戴角膜塑形鏡及鏡片清洗保養(yǎng)流程。2組患者配戴塑形鏡時間8～10 h/d。

1.2.2 用藥方案：觀察組在戴鏡前1周開始點人工淚液（羥丙甲纖維素滴眼液，沈陽興齊制藥公司），3次/d，至戴鏡1周后停用人工淚液。對照組在戴鏡前后則不使用任何人工淚液。

1.2.3 觀察指標(biāo)：分別于戴鏡前以及戴鏡后 1 d和1周時，進(jìn)行視力、主覺驗光、角膜地形圖及角膜熒光素染色的檢查。以上各項檢查均在摘鏡0.5 h后進(jìn)行。采用 TMS-4（日本TOMEY 公司）進(jìn)行角膜地形圖檢查，重復(fù) 3 次，記錄角膜曲率平均值。角膜熒光素染色在裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察。評價結(jié)果分為0～Ⅳ級，0級為無或細(xì)致檢查下僅見數(shù)個散在點狀染色；Ⅰ級為散在點狀染色或輕微劃傷；Ⅱ級為中等量角膜點狀染色輕度融合；Ⅲ級為密集角膜點狀染色并有融合，涉及上皮下；Ⅳ級為角膜浸潤伴角膜水腫［2］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。2組患者戴鏡前后等效球鏡度數(shù)、角膜平均曲率值的比較采用獨立樣本t檢驗；視力（logMAR）、角膜著染分級的比較采用 Mann-WhitneyU檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 戴鏡前后視力和屈光度的變化

戴鏡后1 d、1周時，觀察組和對照組患者視力（logMAR）（1 d：0.35±0.11，0.32±0.09；1周：0.13±0.05，0.11±0.06）及等效球鏡（1 d：1.49±0.41，1.37±0.37；1周：0.37±0.09，0.26±0.07）比 較，差 異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞ 0.05）。2組患者戴鏡后視力（logMAR）（觀察組：0.13±0.05，對照組：0.11±0.06）均較戴鏡前（觀察組：0.51±0.15，對照組：0.48±0.13）提高，等效球鏡度數(shù)（觀察組：0.37±0.09，對照組：0.26±0.07）均較戴鏡前（觀察組：2.48±0.86，對照組：2.58±0.69）降低（均P＜ 0.05）

2.2 戴鏡前后角膜曲率的變化

戴鏡后1 d、1周，觀察組平均角膜曲率值［1 d：（41.83±0.43）D，1周：（40.73±0.47）D］和對照組［1 d：（41.98±0.39）D，1周：（40.856±0.45）D］比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞ 0.05），2組患者戴鏡后平均曲率值［觀察組：（40.73±0.47）D，對照組：（40.86±0.45）D］均低于戴鏡前［觀察組：（42.82±1.63）D，對照組：（43.21±0.89）D，P＜ 0.05］。

2.3 角膜熒光素著染情況

戴鏡后第一天，角膜上皮染色主要以Ⅰ級為主，觀察組角膜上皮染色陽性率（5/34，15%）低于對照組（13/35，37%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；戴鏡后第一周，觀察組角膜上皮染色陽性率（3/34，9%）顯著低于對照組（16/35，45%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），且對照組Ⅱ級角膜點染率有增加的趨勢。

3 討論

角膜塑形鏡由硬性、透氣性角膜接觸鏡材料制作而成，通過逆幾何形設(shè)計的鏡片機械性地壓平角膜，從而暫時、有效地降低近視度數(shù)，并減緩其進(jìn)展。其機制可能是由于被機械性塑形的角膜提供了更清晰的后極部視網(wǎng)膜成像，同時使周邊部視網(wǎng)膜成像成為近視性離焦［5-7］。角膜塑形鏡的有效性、安全性目前已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，但在其驗配過程中必須注意嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范驗配、正確配戴、正確鏡片護(hù)理以及專業(yè)醫(yī)生的密切隨訪，以減少不良并發(fā)癥的發(fā)生。

角膜塑形鏡與角膜之間充斥著淚液層，這層淚液通過液壓原理可產(chǎn)生負(fù)壓拉力，從而對角膜產(chǎn)生按摩作用，這也是角膜變平坦的機制之一［2］。這種機械性壓力能夠影響鏡片與角膜之間的淚膜流體動力學(xué)結(jié)構(gòu)，加之夜間眼瞼閉合，角膜處于持續(xù)性的相對缺氧狀態(tài)，均可導(dǎo)致角膜上皮損傷，降低角膜抵抗力，此時如有病原體侵入，即可導(dǎo)致角膜感染。

角膜上皮熒光染色是臨床常用的檢查方法，可以直觀地反映角膜上皮的狀態(tài)，也可用來評估角膜塑形鏡的安全性［3］。本研究發(fā)現(xiàn)，戴角膜塑形鏡前、后1周滴用人工淚液的患者與常規(guī)配戴角膜塑形鏡不用人工淚液的患者戴鏡后1 d的角膜上皮著色率分別為15%和37%，與同類研究［8-9］結(jié)果相似。安陽等［10］研究發(fā)現(xiàn)，僅在戴鏡和摘鏡時使用玻璃酸鈉滴眼液可明顯減少角膜熒光素著染的發(fā)生。提示人工淚液能夠保護(hù)角膜上皮，增加其對持續(xù)性缺氧狀態(tài)的耐受能力。本研究中，戴鏡1周時觀察組與對照組患者角膜上皮染色陽性率分別為9%和45%，且對照組角膜染色陽性率進(jìn)一步升高，且Ⅱ級角膜損害增加，說明沒有人工淚液的保護(hù)，已經(jīng)受損的角膜上皮對缺氧的耐受力進(jìn)一步下降，致使損傷進(jìn)行性加重。本研究中對于這些患者給予人工淚液（羥丙甲纖維素滴眼液，沈陽興齊制藥公司）3次/d點眼后，角膜上皮損傷均逐步修復(fù)。以上結(jié)果表明，使用人工淚液可使戴鏡期間淚膜更穩(wěn)定，供給角膜所需的氧氣，減少鏡片和角膜直接接觸，減少角膜上皮的損害發(fā)生。

角膜塑形鏡需要為每個患者量身定制，其定制周期大約2～3周時間，而患者大多為學(xué)齡期兒童青少年，課業(yè)繁重，常有用眼過度、熬夜等情況，造成淚膜不穩(wěn)定，可能加重角膜缺氧的概率。據(jù)文獻(xiàn)［4］報道，過夜配戴角膜塑形鏡出現(xiàn)淚膜穩(wěn)定性下降、淚膜脂質(zhì)層變薄，主要發(fā)生在配戴鏡后第1周，可能與不熟悉摘戴操作，反復(fù)刺激角膜，配戴初期角膜處于適應(yīng)階段有關(guān)。因此，本研究在擬戴角膜塑形鏡前1周即開始使用人工淚液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有效地降低了初次戴鏡患者的角膜點染發(fā)生率。提示配戴角膜塑形鏡前提早使用人工淚液，能使淚膜更穩(wěn)定，有效減少角膜出現(xiàn)點染和缺氧情況，提高初次戴角膜塑形鏡的成功率。在對照組患兒出現(xiàn)角膜點染加重后，為防止角膜損害惡化均給與人工淚液，使受損角膜上皮得到修復(fù)。