王慧芳，朱春蘭

杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州 311200

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)置管因其操作簡單、有效，留置時間長，可避免刺激性藥物外滲引起的組織壞死和頻繁穿刺帶來的痛苦不適，還可減少化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生，同時提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，被廣泛用于長期靜脈輸液、腫瘤化療、兒童及老年患者輸液，以及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房患兒治療等[1]。但PICC在使用過程中會伴有并發(fā)癥發(fā)生，部分置管患者由于免疫力低下、化療藥物毒性反應(yīng)、汗液和滲出液刺激及置管處細(xì)菌侵入等原因，發(fā)生穿刺點(diǎn)感染，輕者出現(xiàn)紅腫、瘙癢、滲液，重者出現(xiàn)膿性分泌物甚至局部皮膚潰爛，嚴(yán)重者導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染[2]，不僅給PICC維護(hù)帶來很大難度，更給患者帶來痛苦，影響其生活質(zhì)量和治療效果。故如何有效控制PICC穿刺點(diǎn)感染，提高患者舒適度成為研究的重點(diǎn)。目前臨床上使用3M葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料來控制穿刺點(diǎn)感染[3]，但在使用過程中發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)葡萄糖酸氯己定凝膠墊滲透浸漬，浸漬處的皮膚剝脫，形成糜爛或繼發(fā)感染[4]。近年來，銀離子敷料作為抗菌劑已用于創(chuàng)口感染，并取得一定效果[5]。但銀離子敷料用于PICC穿刺點(diǎn)感染的效果研究較少。杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院PICC維護(hù)門診將3M葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料和藻酸鹽磷酸氫鋯鈉銀敷料分別應(yīng)用于PICC置管穿刺點(diǎn)感染合并滲液患者，比較兩種敷料的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：上肢PICC置管，診斷為原發(fā)性乳腺、結(jié)腸或直腸惡性腫瘤需化療患者，置管期間定期到醫(yī)院維護(hù)，穿刺點(diǎn)發(fā)生輕度感染合并少許滲液，PICC貼膜下無瘙癢、皮疹。排除標(biāo)準(zhǔn)：患精神疾病或認(rèn)知障礙，合并重度糖尿病，研究期間因各種原因拔管者，全身應(yīng)用抗生素者，對葡萄糖酸氯己定或銀離子過敏者，不愿配合研究者。感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：穿刺點(diǎn)周圍2 cm內(nèi)皮膚有紅腫、壓痛或膿性分泌物，無全身癥狀定義為穿刺點(diǎn)局部感染；導(dǎo)管入口處局部單純紅腫為輕度感染，伴有硬結(jié)為中度感染，有膿性分泌物為重度感染[2]。少許滲液判斷標(biāo)準(zhǔn)：72 h內(nèi)穿刺點(diǎn)滲液量少于5 ml，每3 d更換1塊紗布，滲出量少于半塊紗布。選取2018年6月至2019年10月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PICC置管穿刺點(diǎn)輕度感染合并少許滲液的患者54例為研究對象。根據(jù)患者前往門診進(jìn)行PICC維護(hù)日期的單雙數(shù)分為對照組24例和觀察組30例。對照組：男10例，女14例；年齡32～72歲，平均(58.18±6.78)歲；結(jié)腸、直腸惡性腫瘤12例，乳腺惡性腫瘤12例；置管時間29～168 d，平均(125.26±8.18)d。觀察組：男13例，女17例；年齡21～68歲，平均(55.26±7.28)歲；結(jié)腸、直腸惡性腫瘤16例，乳腺惡性腫瘤14例；置管時間106～172 d，平均(147.36±9.18)d。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

選用8.5 cm×11.5 cm的3M葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料，其由3 cm×4 cm的2%葡萄糖酸氯己定凝膠墊與透明敷料組成，凝膠墊位于透明敷料正中。由PICC?？谱o(hù)士按常規(guī)操作流程進(jìn)行維護(hù)，先用75%乙醇按順時針、逆時針方向消毒皮膚兩遍，避開穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管；再用5%聚維酮碘溶液以穿刺點(diǎn)為中心按順時針、逆時針、順時針方向消毒皮膚3遍，導(dǎo)管正反面各1遍，自然待干后，將凝膠墊正中點(diǎn)對準(zhǔn)穿刺點(diǎn)輕輕放下，右手食指輕按穿刺點(diǎn)，拇指和食指沿導(dǎo)管兩側(cè)做好塑型，以減輕導(dǎo)管對皮膚的壓迫，雙手手指從導(dǎo)管周邊開始輕輕按壓敷料，使之完全與皮膚貼合，不做牽拉動作，每周更換敷料2次。若凝膠墊出現(xiàn)滲液浸濕或敷料潮濕、被污染、黏性變差而松動等隨時更換。待穿刺點(diǎn)無滲液、紅腫消退，恢復(fù)使用10 cm×12 cm的3M透明敷料。

1.2.2觀察組

選用10 cm×10 cm的3M藻酸鹽磷酸氫鋯鈉銀敷料，此敷料無自黏性，不能有效固定導(dǎo)管，需配合10 cm×12 cm的3M透明敷料使用，根據(jù)感染范圍將原10 cm×10 cm的3M藻酸鹽磷酸氫鋯鈉銀敷料裁剪成2 cm×2 cm面積大小的敷料，每片敷料取任意一邊的邊緣中點(diǎn)向中心點(diǎn)方向剪1 cm，再由此處向兩邊75°方向各斜剪0.2 cm，形成一小Y型分岔，然后獨(dú)立包裝，經(jīng)環(huán)氧乙烷消毒后備用。由PICC?？谱o(hù)士按常規(guī)操作流程進(jìn)行維護(hù)，先用75%乙醇按順時針、逆時針方向消毒皮膚兩遍，避開穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管；再用5%聚維酮碘溶液以穿刺點(diǎn)為中心按順時針、逆時針、順時針方向消毒皮膚3遍，導(dǎo)管正反面各1遍，待干后，用0.9%氯化鈉注射液將穿刺點(diǎn)周圍的5%聚維酮碘溶液殘留液清洗干凈，待干后，戴無菌手套，取2 cm×2 cm的3M藻酸鹽磷酸氫鋯鈉銀敷料固定于導(dǎo)管下方，導(dǎo)管穿過Y型岔口置于敷料上方，使敷料與穿刺點(diǎn)充分接觸，不留空隙，然后在導(dǎo)管上方覆蓋4層3 cm×3 cm無菌紗布，再覆蓋10 cm×12 cm的3M透明敷料，每周更換敷料2次，若敷料變潮濕、被污染、黏性變差而松動時隨時更換。待穿刺點(diǎn)無滲液、紅腫消退，恢復(fù)使用10 cm×12 cm的3M透明敷料。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1感染控制總有效率

PICC?？谱o(hù)士于治療1周內(nèi)評價穿刺點(diǎn)感染控制效果。局部感染癥狀完全消失，無滲液為顯效；局部紅腫減輕，滲液減少為有效；無明顯變化或癥狀加重為無效[6]。感染控制總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。

1.3.2皮膚變態(tài)反應(yīng)和穿刺點(diǎn)潰瘍發(fā)生率

PICC?？谱o(hù)士評價患者治療1周內(nèi)因使用抗菌敷料發(fā)生皮膚變態(tài)反應(yīng)和穿刺點(diǎn)潰瘍的例數(shù)。皮膚變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)為敷料下皮膚出現(xiàn)紅、癢癥狀，并因滲液吸收不及時導(dǎo)致浸漬現(xiàn)象，造成穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)濕疹或者水皰。其中以僅有輕微的皮膚瘙癢和紅斑為輕度；以有明顯瘙癢感，且敷料下方皮膚有散在的濕疹為中度；以皮膚瘙癢難以忍受，且敷料下方皮膚有明顯的水皰、滲液，影響睡眠為重度。穿刺點(diǎn)皮膚潰瘍表現(xiàn)為滲液浸漬造成穿刺點(diǎn)周圍表皮破潰，有滲出液，嚴(yán)重者有膿液覆蓋，皮膚組織壞死形成淺表潰瘍[7]。皮膚變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率=發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。穿刺點(diǎn)潰瘍發(fā)生率=發(fā)生穿刺點(diǎn)潰瘍的例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組率的比較采用Fisher檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者感染控制總有效率比較

對照組顯效10例、有效9例、無效5例，總有效率為79.17%；觀察組顯效18例、有效12例、無效0例，總有效率100.00%。兩組有效率經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.013，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組患者皮膚變態(tài)反應(yīng)和穿刺點(diǎn)潰瘍發(fā)生率比較

對照組皮膚變態(tài)反應(yīng)輕度4例、中度2例、重度1例，皮膚變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率為29.17%；穿刺點(diǎn)潰瘍4例，發(fā)生率為16.67%。觀察組無皮膚變態(tài)反應(yīng)和穿刺點(diǎn)潰瘍發(fā)生，發(fā)生率均為0.00%。兩組皮膚變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.002，兩組穿刺點(diǎn)潰瘍發(fā)生率經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.034，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 3M藻酸鹽磷酸氫鋯鈉銀敷料可有效控制PICC穿刺點(diǎn)感染

PICC置管在腫瘤患者中應(yīng)用越來越廣泛，但腫瘤患者因自身疾病和治療的影響，以及對自身疾病的擔(dān)憂，易引起身體多系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致免疫力低下，加上無菌操作不嚴(yán)，日常維護(hù)不到位，以及出汗多時汗液刺激等因素，導(dǎo)致細(xì)菌孽生和繁殖等，引起穿刺點(diǎn)局部感染和皮膚變態(tài)反應(yīng)[2,8-9]。目前患者發(fā)生穿刺點(diǎn)感染常規(guī)使用3M葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料，其葡萄糖酸氯己定凝膠墊具有抗菌作用，在皮膚表面持續(xù)釋放葡萄糖酸氯己定，可有效隔離多種微生物，減少穿刺點(diǎn)的皮膚菌落數(shù)和導(dǎo)管細(xì)菌定植，達(dá)到預(yù)防PICC置管后穿刺點(diǎn)感染的作用[3]。但是，凝膠墊不能及時吸收穿刺部位的汗液、滲出液和傷口床內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生的毒素，造成局部皮膚浸漬現(xiàn)象，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)周圍皮膚的炎性反應(yīng)和侵蝕、潰瘍[4]，同時葡萄糖酸氯己定可被受損皮膚吸收，引起皮膚變態(tài)反應(yīng)[4,9]。近年來，銀離子敷料也較多用于創(chuàng)口感染。其中，3M藻酸鹽磷酸氫鋯鈉銀敷料由高古羅糖醛酸藻酸鈣、羧甲基纖維素和銀離子復(fù)合物(磷酸氫鋯鈉銀)組成，敷料中的銀離子可持續(xù)、緩慢地釋放并與菌體蛋白質(zhì)表面的負(fù)電荷結(jié)合，改變菌體結(jié)構(gòu)，影響遺傳物質(zhì)復(fù)制，殺滅細(xì)菌真菌及其他病原體，其中包括許多耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡糖球菌、耐萬古霉素腸球菌等[10]，具有較好的抑菌和殺菌作用。銀離子還可通過破壞細(xì)菌的代謝和增加細(xì)胞膜的通透性，增強(qiáng)抗生素的抗菌能力，恢復(fù)耐藥菌株對抗生素的敏感性，與抗生素協(xié)同，增強(qiáng)殺菌作用[5]。同時，敷料中的藻酸鈣、羧甲基纖維素具有強(qiáng)大的吸水性，可垂直吸收穿刺部位的汗液、滲出液[11]，銀離子敷料呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，敷料吸收滲液后形成凝膠保護(hù)層，可有效鎖住滲液，減少滲漏和浸漬，有助于減輕對皮膚的刺激，遏制病原菌經(jīng)穿刺部位侵入機(jī)體，從而減少皮膚變態(tài)反應(yīng)和穿刺點(diǎn)潰瘍的發(fā)生[10]。此外，凝膠保護(hù)層可為創(chuàng)口提供清潔濕潤的微環(huán)境，有利于機(jī)體釋放生長因子，刺激細(xì)胞分裂和毛細(xì)血管生成，促進(jìn)創(chuàng)口肉芽生長和上皮形成，從而加快創(chuàng)面愈合[12]。本研究將兩種敷料應(yīng)用于PICC置管穿刺點(diǎn)感染合并少許滲液患者，結(jié)果顯示，3M藻酸鹽磷酸氫鋯鈉銀敷料的感染控制總有效率為100%，無皮膚變態(tài)反應(yīng)和穿刺點(diǎn)潰瘍發(fā)生，而3M葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料控制感染的總有效率為79.17%，皮膚變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率為29.17%，穿刺點(diǎn)潰瘍發(fā)生率為16.67%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 本研究的局限性

本研究只納入了PICC穿刺點(diǎn)輕度感染合并少量滲液的患者作為研究對象，因醫(yī)院規(guī)范了全院的PICC維護(hù)流程，統(tǒng)一使用3M中心靜脈置管護(hù)理套件進(jìn)行PICC維護(hù)，同時加強(qiáng)對患者的宣教工作，出現(xiàn)感染癥狀早期即給予干預(yù)措施，偶見穿刺點(diǎn)中度、重度感染患者，故未納入研究。后續(xù)可開展多中心、大樣本的研究，進(jìn)一步驗(yàn)證3M藻酸鹽磷酸氫鋯鈉銀敷料在各級PICC穿刺點(diǎn)感染患者中的效果。