鄧震平，陳 倩，林 寧，陳燕珍

廣東省湛江市第二人民醫(yī)院，廣東湛江 524000

極低出生體質(zhì)量兒指出生后體質(zhì)量在1 500 g以下的新生兒。極低出生體質(zhì)量兒各器官功能發(fā)育欠完善，攝入營養(yǎng)無法正常吸收，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良等問題，成為各種疾病侵襲的高風(fēng)險對象，其生命安全受到極大威脅[1-3]。幫助患兒盡早適應(yīng)周圍環(huán)境，增強(qiáng)體格與免疫力，是保障其生命安全的關(guān)鍵。臨床常規(guī)護(hù)理多集中于患兒危重癥狀的控制，而較少關(guān)注患兒其他方面的生長發(fā)育，不利于患兒整體功能的發(fā)展與健康成長。接觸刺激指通過外界刺激源與新生兒軀體進(jìn)行接觸，有利于增強(qiáng)新生兒胃腸蠕動，提高營養(yǎng)攝取能力，促進(jìn)生長發(fā)育[4]。環(huán)境刺激指將新生兒置于特定的環(huán)境中，使新生兒快速完成對外界環(huán)境的適應(yīng)過程，有助于提高新生兒的環(huán)境適應(yīng)力與抵御疾病的能力[5]。本研究將環(huán)境與接觸雙軌刺激應(yīng)用于極低出生體質(zhì)量兒，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患兒家長均知情同意。選擇2017年1月至2019年4月收治于廣東省湛江市第二人民醫(yī)院的極低出生體質(zhì)量兒104例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生時體質(zhì)量低于1 500 g，入院時病情嚴(yán)重，經(jīng)搶救治療后生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器功能嚴(yán)重受損；先天畸形；合并遺傳代謝病；染色體異常；宮內(nèi)感染，合并重癥缺血低氧性腦病；患兒母親合并妊娠期高血壓、糖尿病等；接受有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組各52例，對照組：男23例，女29例；胎齡30～35周，平均(32.97±2.20)周；出生體質(zhì)量1 516～1 984 g，平均(1 750.32±234.24)g；出生身長41～47 cm，平均(43.72±2.57)cm；出生頭圍26～30 cm，平均(27.97±1.47)cm。觀察組：男21例，女31例；胎齡30～35周，平均(32.73±2.51)周；出生體質(zhì)量1 535～1 984 g，平均(1 759.38±224.33)g；出生身長41～47 cm，平均(43.68±2.70)cm；出生頭圍26～30 cm，平均(27.82±1.60)cm。兩組極低出生體質(zhì)量兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、頭圍及身長比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

采用極低出生體質(zhì)量兒常規(guī)護(hù)理。新生兒出生后放置于保溫箱內(nèi)，送至新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，保溫箱持續(xù)保暖，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，及時清理呼吸道分泌物，維持呼吸道通暢，通過靜脈輸液和胃腸內(nèi)營養(yǎng)等方式提供營養(yǎng)支持。干預(yù)時間至患兒出院時。

1.2.2觀察組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上施加環(huán)境與接觸雙軌刺激，干預(yù)時間至患兒出院時。

1.2.2.1 環(huán)境軌道刺激

鳥巢式環(huán)境刺激：責(zé)任護(hù)士將溫暖柔軟的浴巾以對角滾筒方式卷好，置于保溫箱內(nèi)，構(gòu)建一個橢圓形的休養(yǎng)環(huán)境，大小以患兒枕骨-坐骨結(jié)節(jié)為長軸，以左右肩寬為短軸，高度5 cm左右，并鋪設(shè)適量棉花，使其形狀功能類似于一個鳥巢。將患兒安放于“鳥巢”中，設(shè)置保溫箱溫度為35～36 ℃，濕度大于80%，保持室內(nèi)光線柔和無刺激，并根據(jù)患兒具體表現(xiàn)調(diào)整溫濕度，每隔2 h為患兒調(diào)整1次體位。音樂環(huán)境刺激：由新生兒重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士長選擇并剪輯柔和、舒緩的音樂曲目如搖籃曲、小夜曲等，保存于MP4播放器中，由責(zé)任護(hù)士將MP4播放器放置于患兒枕邊，分別于每天11：00、15：00、19：00播放，音量控制在35 dB左右，播放時注意觀察患兒對音樂的反應(yīng)情況，每次播放時長為30 min。遮光暗環(huán)境刺激：由責(zé)任護(hù)士拉起病室窗簾，調(diào)暗室內(nèi)光線，避免陽光直射，在保溫箱上方放置遮光罩，構(gòu)建一個類似于母體子宮的幽暗環(huán)境，提高患兒舒適度。

1.2.2.2 接觸軌道刺激

腹部按摩接觸刺激：使患兒仰臥，由經(jīng)過專項培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士擔(dān)任按摩接觸者，將潤臉油涂抹于雙手，并輕輕揉搓，使手掌產(chǎn)生一定熱度，避免突然帶給患兒強(qiáng)烈的冷刺激。以患兒肚臍為中心點，責(zé)任護(hù)士用雙手食指、中指、無名指指腹，沿順時針方向按摩患兒右下腹、右上腹、左上腹、左下腹等部位，動作輕柔，注意避開尚未脫落的臍帶痂，按摩期間仔細(xì)觀察患兒反應(yīng)，并適當(dāng)調(diào)整按摩動作與力度，每天3次，每次5 min，若患兒有腹脹等癥狀可適當(dāng)延長按摩時間?？谇话茨佑|刺激：由責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行手部消毒后戴上無菌手套，將食指探入患兒口中，以適當(dāng)力度行口周按摩，并用食指輕輕敲擊患兒口腔內(nèi)舌、頰等部位，每天2次，并在喂奶前后用小勺勺頭輕觸患兒舌、頰等部位，行口腔刺激，使之出現(xiàn)反射性口腔運動。全身撫觸刺激：由責(zé)任護(hù)士對患兒全身不同部位進(jìn)行接觸與撫摸，患兒先取俯臥位，從背部開始撫觸，然后將患兒轉(zhuǎn)為仰臥位，依次撫觸其頭部、胸部、腹部及四肢手足等部位，撫觸過程中用關(guān)愛的眼神、輕柔的語言與患兒交流，完成視、聽、觸覺的刺激。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

為便于觀察兩組的干預(yù)效果，由責(zé)任護(hù)士于患兒出生后3個月時進(jìn)行患兒各項指標(biāo)的數(shù)據(jù)收集，通過電話邀約患兒家長帶患兒來科室進(jìn)行體格發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和胃腸功能的評價，不方便來院測量者由責(zé)任護(hù)士入戶收集數(shù)據(jù)。

1.3.1體格發(fā)育

比較兩組患兒的體質(zhì)量與身長。患兒取平臥位，使用統(tǒng)一的卷尺測量患兒頭頂部至足底部的長度，記為身長。將患兒置于體質(zhì)量稱上，讀取結(jié)果記為體質(zhì)量。

1.3.2神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育

采用新生兒行為神經(jīng)評分法(Neonatal Behavioral Neurological Assessment，NBNA)[6]比較兩組患兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀況。NBNA包含5個維度，共20個條目，分別為行為能力(6個條目)、主動肌張力(4個條目)、被動肌張力(4個條目)、一般反應(yīng)(3個條目)和原始反射(3個條目)，各條目采用3級評分法，根據(jù)不同選項分別賦予0、1、2分，總分0～40分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育越好，≥37分表示神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育良好，<37分表示神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。

1.3.3胃腸功能

比較兩組患兒的胃腸功能，包括嘔吐率、腹脹率、每日排便次數(shù)。嘔吐指從口中吐出胃內(nèi)容物[7]。嘔吐率=出生后3個月內(nèi)有嘔吐的患兒例數(shù)/患兒總例數(shù)×100%。腹脹：腹軟平坦為正常；腹部膨隆，按之柔軟，為輕度腹脹；腹部膨隆，按之如鼓，為中度腹脹；腹部膨隆脹滿，皮膚緊繃，叩為鼓音，為重度腹脹[8]。腹脹率=出生后3個月內(nèi)有腹脹的患兒例數(shù)/患兒總例數(shù)×100%。新生兒每日排便次數(shù)3～5次為正常，次數(shù)過少提示胃腸蠕動不足，次數(shù)過多提示胃腸蠕動功能紊亂。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示。兩組患兒出生后3個月時體質(zhì)量、身長、NBNA評分采用獨立樣本t檢驗，每日排便次數(shù)比較采用Mann-WhitneyU檢驗，嘔吐率與腹脹率比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒體格發(fā)育比較

觀察組出生后3個月時的體質(zhì)量和身長高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒體格發(fā)育比較

2.2 兩組患兒NBNA評分比較

觀察組出生后3個月時的NBNA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒NBNA評分比較

2.3 兩組患兒胃腸功能比較

觀察組嘔吐率和腹脹率低于對照組，每日排便次數(shù)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒胃腸功能比較

3 討論

3.1 環(huán)境與接觸雙軌刺激可提高極低出生體質(zhì)量兒的體格發(fā)育

極低出生體質(zhì)量兒的生長發(fā)育與多種因素相關(guān)，妊娠期母體營養(yǎng)不良及疾病狀態(tài)等可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，出生時各器官組織功能低下，是感染、低體溫、呼吸衰弱等病種的常見侵襲群體，生命安全受到嚴(yán)重威脅，也使得體格發(fā)育遲緩[9-10]。常規(guī)護(hù)理首要解決的是極低出生體質(zhì)量兒的生命安全，待患兒生命體征穩(wěn)定后才關(guān)注患兒的體格發(fā)育。本研究在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，采用環(huán)境與接觸雙軌刺激對極低出生體質(zhì)量兒施加干預(yù)，將患兒置于溫暖、柔軟的“鳥巢”中，調(diào)暗室內(nèi)光線，構(gòu)建一個類似于母體子宮的幽暗環(huán)境，為患兒提供良好的睡眠環(huán)境，并獲得足夠的安全感，同時每天播放柔和、舒緩的音樂，使患兒心緒處于欣悅、安寧的狀態(tài)，為患兒生長發(fā)育營造良好的環(huán)境。對患兒進(jìn)行腹部按摩，可促進(jìn)患兒胃腸蠕動，提高營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，也有利于促進(jìn)患兒體格發(fā)育。本研究結(jié)果顯示，實施環(huán)境與接觸雙軌刺激后，觀察組出生后3個月時體質(zhì)量、身長高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 環(huán)境與接觸雙軌刺激可提高極低出生體質(zhì)量兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育

為極低出生體質(zhì)量兒提供及時、有效的護(hù)理，提高患兒對外界環(huán)境的適應(yīng)力，可為其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育奠定良好的基礎(chǔ)和條件[11]。極低出生體質(zhì)量兒機(jī)體各器官功能發(fā)育不完善，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育也處于受限狀態(tài)。常規(guī)護(hù)理以病情監(jiān)管及營養(yǎng)照護(hù)為主，而忽略患兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。本研究納入“鳥巢”、音樂與暗光等豐富的環(huán)境刺激源，并對患兒全身不同部位進(jìn)行輕柔的撫摸接觸，有利于提高患兒對外界環(huán)境的感知度，觸發(fā)患兒全身性的神經(jīng)反射，從而利于患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。研究表明，嬰幼兒組織協(xié)調(diào)性與其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育存在相關(guān)關(guān)系[12]。本研究對患兒進(jìn)行口腔刺激，有助于嬰幼兒的協(xié)調(diào)性發(fā)展，促進(jìn)反射性口腔運動，進(jìn)而刺激神經(jīng)發(fā)育。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒NBNA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 環(huán)境與接觸雙軌刺激可提高極低出生體質(zhì)量兒的胃腸功能

極低出生體質(zhì)量兒常規(guī)給予靜脈輸液和胃腸內(nèi)喂養(yǎng)，雖可提供營養(yǎng)支持，但會使患兒胃腸道失去對食物刺激的正常反應(yīng)，影響患兒胃腸功能的發(fā)展，使其代謝紊亂，從而出現(xiàn)嘔吐、腹脹不適等情況[12]。本研究對極低出生體質(zhì)量兒進(jìn)行規(guī)律性的腹部按摩接觸，可促進(jìn)胃腸道蠕動，加速胃排空，增加排氣、排便，提高患兒胃腸功能，從而減少患兒嘔吐、腹脹的發(fā)生，為患兒提供良好的營養(yǎng)保障。本研究結(jié)果顯示，觀察組嘔吐率和腹脹率低于對照組，每日排便次數(shù)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。