牟蘭芳,沈萍華,施琴琴
湖州市婦幼保健院,浙江湖州 313000
近年來(lái),隨著新型產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式的大力提倡,自然分娩的優(yōu)點(diǎn)深入人心,我國(guó)自然分娩率得到有效提高。但由于分娩過(guò)程中的不確定性因素,只有在試產(chǎn)中才能確定采取何種分娩方式,部分產(chǎn)婦最終試產(chǎn)失敗而選擇剖宮產(chǎn)。其中,頭位難產(chǎn)是導(dǎo)致試產(chǎn)失敗的重要因素之一。持續(xù)性枕后位占頭位難產(chǎn)的60%~70%,占分娩的5%[1]。持續(xù)性枕后位產(chǎn)婦的胎兒頭部不能用最小的徑線來(lái)銜接,與骨盆之間很容易出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)情況,導(dǎo)致胎兒頭部俯屈不良,胎兒頭部在宮縮時(shí)不能及時(shí)壓迫宮頸,或胎兒枕部過(guò)早壓迫直腸,迫使產(chǎn)婦控制不住地過(guò)早屏氣用力,造成宮頸水腫[2],導(dǎo)致產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng),甚至停滯,使剖宮產(chǎn)率顯著增加。如何降低因持續(xù)性枕后位引起的剖宮產(chǎn)成為目前臨床急需解決的問(wèn)題之一。目前臨床上產(chǎn)婦常規(guī)采取傳統(tǒng)仰臥截石位,但是這容易使胎兒在重力作用下處于子宮后壁,胎頭多以枕后位入盆,同時(shí)傳統(tǒng)仰臥截石位骨盆空間有限,產(chǎn)道狹窄,也容易導(dǎo)致胎頭下降阻力增大,產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)[3]。研究表明,膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位可使得胎兒背部逐漸往產(chǎn)婦前方、側(cè)方移動(dòng),胎頭慢慢退出骨盆后再重新入盆,有利于胎兒在下降過(guò)程中逐漸旋轉(zhuǎn)至枕前位,從而加速產(chǎn)程進(jìn)展。本研究采用膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位糾正胎兒枕后位,使產(chǎn)婦順利分娩?,F(xiàn)報(bào)道如下。
本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)陰道檢查及B超確診為持續(xù)性枕后位;骨盆外測(cè)量正常,無(wú)頭盆不稱(chēng);采用硬膜外鎮(zhèn)痛自然分娩的初產(chǎn)婦;知情同意,自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心、肝、肺、腎功能障礙等疾病,合并妊娠其他疾病。2018年3月至6月,選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦200例,按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各100例。觀察組:年齡21~30歲,平均(26.65±1.53)歲;孕37~41+2周,平均(38.26±2.15)周;枕左后位66例,枕右后位34例;高中15例,大專(zhuān)及本科75例,研究生及以上10例;胎兒體質(zhì)量2 400~3 900 g,平均(2 853.21±381.35)g。對(duì)照組:年齡20~31歲,平均( 25.27±1.75)歲;孕38~40+5周,平均(37.63±3.28)周;枕左后位71例,枕右后位29例;高中14例,大專(zhuān)及本科78例,研究生及以上8例;胎兒體質(zhì)量2 400~3 800 g,平均(2 678.31±421.33)g。兩組產(chǎn)婦一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2.1對(duì)照組
采用傳統(tǒng)的仰臥截石位。產(chǎn)婦入院后統(tǒng)一實(shí)行家庭化分娩護(hù)理,向產(chǎn)婦及家屬講解自然分娩的優(yōu)點(diǎn)及過(guò)程,實(shí)時(shí)告知產(chǎn)程進(jìn)展,提高產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的信心。產(chǎn)婦在進(jìn)入活躍晚期后(宮口開(kāi)6 cm以上),評(píng)估胎方位,通過(guò)陰道檢查,根據(jù)胎兒大小囟門(mén)、骨縫、耳廓朝向等辨識(shí)胎方位,通過(guò)B超,根據(jù)胎兒脊柱、眼眶位置確診胎方位。上產(chǎn)床呈仰臥位待產(chǎn),待產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程后,雙腳稍屈置于產(chǎn)床兩旁的腳架,雙手緊握兩邊扶手,由助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦配合子宮收縮屏氣用力等常規(guī)護(hù)理進(jìn)行分娩。在產(chǎn)程觀察及分娩過(guò)程中,如出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)等,行產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
1.2.2觀察組
在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位。向產(chǎn)婦及家屬講解膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位的優(yōu)點(diǎn)及方法,以增加產(chǎn)程中對(duì)特殊體位的配合度。確認(rèn)枕后位后讓產(chǎn)婦排空膀胱,然后上產(chǎn)床給予體位指導(dǎo)。首先給予膝胸臥位,抬高產(chǎn)床背部,讓產(chǎn)婦呈俯臥姿勢(shì),雙膝平行著于產(chǎn)床上,雙前臂屈起高于胸部,平貼床面,兩大腿與床垂直,小腿與床平行,雙膝分開(kāi)與肩同寬,盡量抬高臀部,軀干斜靠產(chǎn)床背部,與大腿之間的夾角大于90°。活躍晚期宮縮時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦深呼吸減輕疼痛,也可適度左右搖擺臀部,使骨盆有不同的傾斜角度,宮縮間歇期充分休息,適當(dāng)補(bǔ)充能量,保持該體位20~30 min。進(jìn)入第二產(chǎn)程后,實(shí)行屈膝側(cè)臥位,床頭抬高30°,產(chǎn)婦側(cè)躺于產(chǎn)床上,背與產(chǎn)床面垂直,上身可前傾,宮縮時(shí)貼近產(chǎn)床的腿伸直,另一條腿踩于床架上,雙手拉住同側(cè)產(chǎn)床扶手,指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時(shí)深吸氣,使用腹部壓力向下屏氣用力,當(dāng)感到無(wú)力時(shí)立刻換氣并繼續(xù)重復(fù)屏氣用力動(dòng)作,直到宮縮結(jié)束。在宮縮間隙期產(chǎn)婦雙腿并攏或放置床上全身放松,等待下一陣宮縮。采取對(duì)側(cè)側(cè)臥位,胎兒左枕后位則產(chǎn)婦向右側(cè)側(cè)臥,胎兒右枕后位則產(chǎn)婦向左側(cè)側(cè)臥,同樣堅(jiān)持該體位20~30 min。結(jié)束后復(fù)查胎方位,如果未改正為枕前位,可行多次重復(fù)。在產(chǎn)程觀察及分娩過(guò)程中,如出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)等,行產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
1.3.1胎位糾正率
進(jìn)入第二產(chǎn)程后,每20~30 min復(fù)查一次,評(píng)估胎方位糾正情況,直到胎頭拔露,準(zhǔn)備接生為止。胎位由枕后位轉(zhuǎn)至枕前位視為胎位糾正。胎位糾正率=胎位糾正例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.3.2自然分娩率
分娩方式包括自然分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)。自然分娩率=自然分娩例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.3.3第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間
參照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[1],第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期:潛伏期為宮口擴(kuò)張緩慢階段,一般初產(chǎn)婦不超過(guò)20 h,經(jīng)產(chǎn)婦不超過(guò)14 h;活躍期為宮口擴(kuò)張的加速階段,可在宮口開(kāi)至4~5 cm,最遲至6 cm,進(jìn)入活躍期,直至宮口開(kāi)全,此期宮口擴(kuò)張速度應(yīng)≥0.5 cm/h。第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦不應(yīng)超過(guò)2 h,硬膜外麻醉無(wú)痛分娩時(shí)以不超過(guò)3 h為標(biāo)準(zhǔn)。
1.3.4新生兒窒息率
參照《實(shí)用新生兒學(xué)》[4]Apgar評(píng)分判斷標(biāo)準(zhǔn):包括新生兒出生時(shí)的心率、呼吸、肌張力、反射和皮膚顏色5項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)0~2分,共0~10分,Apgar評(píng)分越高,表示窒息程度越輕,0~3分為重度窒息,4~7分為輕度窒息。新生兒窒息率=新生兒窒息例數(shù)/總例數(shù)×100%。
采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
對(duì)照組胎位糾正例數(shù)為62例,糾正率為62.0%,觀察組胎位糾正例數(shù)為81例,糾正率為81.0%,經(jīng)比較,x2=8.858,P=0.003,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組分娩方式及自然分娩率比較見(jiàn)表1。觀察組自然分娩率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表1 兩組分娩方式及自然分娩率比較
觀察組第一、二產(chǎn)程時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組產(chǎn)程時(shí)間比較見(jiàn)表2。
表2 兩組第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間比較
兩組新生兒窒息率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組新生兒窒息率比較
傳統(tǒng)仰臥截石位使胎兒隨著重力的作用逐漸下沉,與子宮后壁靠近,且子宮也會(huì)對(duì)產(chǎn)婦脊柱進(jìn)行施壓,固定了胎兒的縱軸部位,也會(huì)出現(xiàn)枕后位的現(xiàn)象[5]。本研究觀察組在活躍晚期采取膝胸臥位,能使骨盆有不同的傾斜角度,將胸部處于最低點(diǎn)。在羊水中胎兒處于浮動(dòng)的狀態(tài),以及間歇的宮縮作用下,胎頭由于俯屈下降而引發(fā)重力變化,會(huì)從骨盆中退出,之后在強(qiáng)烈的宮縮作用下發(fā)生轉(zhuǎn)變,以利于調(diào)整為枕前位。然后再次進(jìn)入骨盆,在浮力和重力的影響下,胎兒不斷前移并轉(zhuǎn)變?yōu)檎砬拔?,可有效降低發(fā)生胎頭俯屈不良的概率[6]。在第二產(chǎn)程觀察組采取屈膝側(cè)臥位可調(diào)整骨盆線,有助于骶骨向骨盆后方移動(dòng),避免產(chǎn)婦及胎兒因自身重量引起骶尾關(guān)節(jié)擴(kuò)張不充分,導(dǎo)致骨盆出口狹窄,從而使側(cè)臥位中母體產(chǎn)軸與胎兒的縱軸一致,有效調(diào)整胎頭位置,同時(shí)利用骨盆后三角,增加骨盆出口平面,促進(jìn)胎兒下降,幫助胎頭順利適應(yīng)產(chǎn)道,完成銜接[7-8]。本研究結(jié)果顯示,觀察組胎位糾正率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
進(jìn)入活躍晚期或第二產(chǎn)程后,枕后位產(chǎn)婦若采用傳統(tǒng)仰臥截石位,胎兒旋轉(zhuǎn)至枕前位的可能性降至最低,因胎背受重力作用下沉,胎頭因俯屈不全易頂壓在恥骨聯(lián)合上,增加了頭位難產(chǎn)的發(fā)生率。同時(shí),傳統(tǒng)仰臥截石位也不符合正常分娩的生理體位,限制了骨盆可塑性,會(huì)縮小產(chǎn)道,增加難產(chǎn)可能性,并延長(zhǎng)產(chǎn)程,加大產(chǎn)婦體力的消耗,繼發(fā)宮縮乏力[9]。在產(chǎn)程中選擇膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位可有效調(diào)整胎頭位置,促使胎兒下降,也可引起骨盆形狀的細(xì)微改變,以提供更大的骨盆空間,使胎頭轉(zhuǎn)動(dòng)速度加快,促進(jìn)分娩,從而有效縮短產(chǎn)程[10-11]。此外,屈膝側(cè)臥位可增強(qiáng)產(chǎn)婦四肢肌群、腹肌、盆底肌的收縮力,增強(qiáng)產(chǎn)力,提高產(chǎn)婦的舒適度,從而促進(jìn)分娩的順利進(jìn)行[12]。本研究結(jié)果顯示,觀察組第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間較對(duì)照組短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
研究表明,仰臥位不利于骨盆活動(dòng)和局部血液循環(huán),產(chǎn)婦在仰臥情況下胎頭直接壓迫恥骨聯(lián)合,增加產(chǎn)婦疼痛感,繼發(fā)宮縮乏力,導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)或剖宮產(chǎn)率增加[13]。通過(guò)膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位體位的變換,能及時(shí)糾正胎位異常,減輕產(chǎn)婦心身負(fù)擔(dān),放松會(huì)陰,加快產(chǎn)程,有助于胎頭緩慢、節(jié)律性下降,擴(kuò)張陰道及會(huì)陰,實(shí)現(xiàn)自然分娩[14]。同時(shí),使用膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位時(shí)產(chǎn)婦坐骨棘間徑可增加約6 mm,骨盆出口后矢狀徑可增加約3 mm,坐骨結(jié)節(jié)間徑亦有所增加,有利于糾正胎位異常,對(duì)幫助產(chǎn)婦自然分娩具有積極作用[15-16]。本研究結(jié)果顯示,觀察組自然分娩率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組新生兒窒息率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明膝胸臥位聯(lián)合屈膝仰臥位能提高自然分娩率,且不會(huì)增加新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)。