牟蘭芳，沈萍華，施琴琴

湖州市婦幼保健院，浙江湖州 313000

近年來(lái)，隨著新型產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式的大力提倡，自然分娩的優(yōu)點(diǎn)深入人心，我國(guó)自然分娩率得到有效提高。但由于分娩過(guò)程中的不確定性因素，只有在試產(chǎn)中才能確定采取何種分娩方式，部分產(chǎn)婦最終試產(chǎn)失敗而選擇剖宮產(chǎn)。其中，頭位難產(chǎn)是導(dǎo)致試產(chǎn)失敗的重要因素之一。持續(xù)性枕后位占頭位難產(chǎn)的60%～70%，占分娩的5%[1]。持續(xù)性枕后位產(chǎn)婦的胎兒頭部不能用最小的徑線來(lái)銜接，與骨盆之間很容易出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)情況，導(dǎo)致胎兒頭部俯屈不良，胎兒頭部在宮縮時(shí)不能及時(shí)壓迫宮頸，或胎兒枕部過(guò)早壓迫直腸，迫使產(chǎn)婦控制不住地過(guò)早屏氣用力，造成宮頸水腫[2]，導(dǎo)致產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，甚至停滯，使剖宮產(chǎn)率顯著增加。如何降低因持續(xù)性枕后位引起的剖宮產(chǎn)成為目前臨床急需解決的問(wèn)題之一。目前臨床上產(chǎn)婦常規(guī)采取傳統(tǒng)仰臥截石位，但是這容易使胎兒在重力作用下處于子宮后壁，胎頭多以枕后位入盆，同時(shí)傳統(tǒng)仰臥截石位骨盆空間有限，產(chǎn)道狹窄，也容易導(dǎo)致胎頭下降阻力增大，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)[3]。研究表明，膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位可使得胎兒背部逐漸往產(chǎn)婦前方、側(cè)方移動(dòng)，胎頭慢慢退出骨盆后再重新入盆，有利于胎兒在下降過(guò)程中逐漸旋轉(zhuǎn)至枕前位，從而加速產(chǎn)程進(jìn)展。本研究采用膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位糾正胎兒枕后位，使產(chǎn)婦順利分娩?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)陰道檢查及B超確診為持續(xù)性枕后位；骨盆外測(cè)量正常，無(wú)頭盆不稱(chēng)；采用硬膜外鎮(zhèn)痛自然分娩的初產(chǎn)婦；知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、肺、腎功能障礙等疾病，合并妊娠其他疾病。2018年3月至6月，選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦200例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各100例。觀察組：年齡21～30歲，平均(26.65±1.53)歲；孕37～41+2周，平均(38.26±2.15)周；枕左后位66例，枕右后位34例；高中15例，大專(zhuān)及本科75例，研究生及以上10例；胎兒體質(zhì)量2 400～3 900 g，平均(2 853.21±381.35)g。對(duì)照組：年齡20～31歲，平均( 25.27±1.75)歲；孕38～40+5周，平均(37.63±3.28)周；枕左后位71例，枕右后位29例；高中14例，大專(zhuān)及本科78例，研究生及以上8例；胎兒體質(zhì)量2 400～3 800 g，平均(2 678.31±421.33)g。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

采用傳統(tǒng)的仰臥截石位。產(chǎn)婦入院后統(tǒng)一實(shí)行家庭化分娩護(hù)理，向產(chǎn)婦及家屬講解自然分娩的優(yōu)點(diǎn)及過(guò)程，實(shí)時(shí)告知產(chǎn)程進(jìn)展，提高產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的信心。產(chǎn)婦在進(jìn)入活躍晚期后(宮口開(kāi)6 cm以上)，評(píng)估胎方位，通過(guò)陰道檢查，根據(jù)胎兒大小囟門(mén)、骨縫、耳廓朝向等辨識(shí)胎方位，通過(guò)B超，根據(jù)胎兒脊柱、眼眶位置確診胎方位。上產(chǎn)床呈仰臥位待產(chǎn)，待產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程后，雙腳稍屈置于產(chǎn)床兩旁的腳架，雙手緊握兩邊扶手，由助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦配合子宮收縮屏氣用力等常規(guī)護(hù)理進(jìn)行分娩。在產(chǎn)程觀察及分娩過(guò)程中，如出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)等，行產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

1.2.2觀察組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位。向產(chǎn)婦及家屬講解膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位的優(yōu)點(diǎn)及方法，以增加產(chǎn)程中對(duì)特殊體位的配合度。確認(rèn)枕后位后讓產(chǎn)婦排空膀胱，然后上產(chǎn)床給予體位指導(dǎo)。首先給予膝胸臥位，抬高產(chǎn)床背部，讓產(chǎn)婦呈俯臥姿勢(shì)，雙膝平行著于產(chǎn)床上，雙前臂屈起高于胸部，平貼床面，兩大腿與床垂直，小腿與床平行，雙膝分開(kāi)與肩同寬，盡量抬高臀部，軀干斜靠產(chǎn)床背部，與大腿之間的夾角大于90°。活躍晚期宮縮時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦深呼吸減輕疼痛，也可適度左右搖擺臀部，使骨盆有不同的傾斜角度，宮縮間歇期充分休息，適當(dāng)補(bǔ)充能量，保持該體位20～30 min。進(jìn)入第二產(chǎn)程后，實(shí)行屈膝側(cè)臥位，床頭抬高30°，產(chǎn)婦側(cè)躺于產(chǎn)床上，背與產(chǎn)床面垂直，上身可前傾，宮縮時(shí)貼近產(chǎn)床的腿伸直，另一條腿踩于床架上，雙手拉住同側(cè)產(chǎn)床扶手，指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時(shí)深吸氣，使用腹部壓力向下屏氣用力，當(dāng)感到無(wú)力時(shí)立刻換氣并繼續(xù)重復(fù)屏氣用力動(dòng)作，直到宮縮結(jié)束。在宮縮間隙期產(chǎn)婦雙腿并攏或放置床上全身放松，等待下一陣宮縮。采取對(duì)側(cè)側(cè)臥位，胎兒左枕后位則產(chǎn)婦向右側(cè)側(cè)臥，胎兒右枕后位則產(chǎn)婦向左側(cè)側(cè)臥，同樣堅(jiān)持該體位20～30 min。結(jié)束后復(fù)查胎方位，如果未改正為枕前位，可行多次重復(fù)。在產(chǎn)程觀察及分娩過(guò)程中，如出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)等，行產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1胎位糾正率

進(jìn)入第二產(chǎn)程后，每20～30 min復(fù)查一次，評(píng)估胎方位糾正情況，直到胎頭拔露，準(zhǔn)備接生為止。胎位由枕后位轉(zhuǎn)至枕前位視為胎位糾正。胎位糾正率=胎位糾正例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2自然分娩率

分娩方式包括自然分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)。自然分娩率=自然分娩例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間

參照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]，第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期：潛伏期為宮口擴(kuò)張緩慢階段，一般初產(chǎn)婦不超過(guò)20 h，經(jīng)產(chǎn)婦不超過(guò)14 h；活躍期為宮口擴(kuò)張的加速階段，可在宮口開(kāi)至4～5 cm，最遲至6 cm，進(jìn)入活躍期，直至宮口開(kāi)全，此期宮口擴(kuò)張速度應(yīng)≥0.5 cm/h。第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦不應(yīng)超過(guò)2 h，硬膜外麻醉無(wú)痛分娩時(shí)以不超過(guò)3 h為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.4新生兒窒息率

參照《實(shí)用新生兒學(xué)》[4]Apgar評(píng)分判斷標(biāo)準(zhǔn)：包括新生兒出生時(shí)的心率、呼吸、肌張力、反射和皮膚顏色5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～2分，共0～10分，Apgar評(píng)分越高，表示窒息程度越輕，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息。新生兒窒息率=新生兒窒息例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎位糾正率比較

對(duì)照組胎位糾正例數(shù)為62例，糾正率為62.0%，觀察組胎位糾正例數(shù)為81例，糾正率為81.0%，經(jīng)比較，x2=8.858，P=0.003，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組分娩方式及自然分娩率比較

兩組分娩方式及自然分娩率比較見(jiàn)表1。觀察組自然分娩率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組分娩方式及自然分娩率比較

2.3 兩組第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間比較

觀察組第一、二產(chǎn)程時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組產(chǎn)程時(shí)間比較見(jiàn)表2。

表2 兩組第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間比較

2.4 兩組新生兒窒息率比較

兩組新生兒窒息率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒窒息率比較

3 討論

3.1 膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位可糾正異常胎位

傳統(tǒng)仰臥截石位使胎兒隨著重力的作用逐漸下沉，與子宮后壁靠近，且子宮也會(huì)對(duì)產(chǎn)婦脊柱進(jìn)行施壓，固定了胎兒的縱軸部位，也會(huì)出現(xiàn)枕后位的現(xiàn)象[5]。本研究觀察組在活躍晚期采取膝胸臥位，能使骨盆有不同的傾斜角度，將胸部處于最低點(diǎn)。在羊水中胎兒處于浮動(dòng)的狀態(tài)，以及間歇的宮縮作用下，胎頭由于俯屈下降而引發(fā)重力變化，會(huì)從骨盆中退出，之后在強(qiáng)烈的宮縮作用下發(fā)生轉(zhuǎn)變，以利于調(diào)整為枕前位。然后再次進(jìn)入骨盆，在浮力和重力的影響下，胎兒不斷前移并轉(zhuǎn)變?yōu)檎砬拔?，可有效降低發(fā)生胎頭俯屈不良的概率[6]。在第二產(chǎn)程觀察組采取屈膝側(cè)臥位可調(diào)整骨盆線，有助于骶骨向骨盆后方移動(dòng)，避免產(chǎn)婦及胎兒因自身重量引起骶尾關(guān)節(jié)擴(kuò)張不充分，導(dǎo)致骨盆出口狹窄，從而使側(cè)臥位中母體產(chǎn)軸與胎兒的縱軸一致，有效調(diào)整胎頭位置，同時(shí)利用骨盆后三角，增加骨盆出口平面，促進(jìn)胎兒下降，幫助胎頭順利適應(yīng)產(chǎn)道，完成銜接[7-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組胎位糾正率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位能有效縮短第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間

進(jìn)入活躍晚期或第二產(chǎn)程后，枕后位產(chǎn)婦若采用傳統(tǒng)仰臥截石位，胎兒旋轉(zhuǎn)至枕前位的可能性降至最低，因胎背受重力作用下沉，胎頭因俯屈不全易頂壓在恥骨聯(lián)合上，增加了頭位難產(chǎn)的發(fā)生率。同時(shí)，傳統(tǒng)仰臥截石位也不符合正常分娩的生理體位，限制了骨盆可塑性，會(huì)縮小產(chǎn)道，增加難產(chǎn)可能性，并延長(zhǎng)產(chǎn)程，加大產(chǎn)婦體力的消耗，繼發(fā)宮縮乏力[9]。在產(chǎn)程中選擇膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位可有效調(diào)整胎頭位置，促使胎兒下降，也可引起骨盆形狀的細(xì)微改變，以提供更大的骨盆空間，使胎頭轉(zhuǎn)動(dòng)速度加快，促進(jìn)分娩，從而有效縮短產(chǎn)程[10-11]。此外，屈膝側(cè)臥位可增強(qiáng)產(chǎn)婦四肢肌群、腹肌、盆底肌的收縮力，增強(qiáng)產(chǎn)力，提高產(chǎn)婦的舒適度，從而促進(jìn)分娩的順利進(jìn)行[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位能顯著提高自然分娩率

研究表明，仰臥位不利于骨盆活動(dòng)和局部血液循環(huán)，產(chǎn)婦在仰臥情況下胎頭直接壓迫恥骨聯(lián)合，增加產(chǎn)婦疼痛感，繼發(fā)宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)或剖宮產(chǎn)率增加[13]。通過(guò)膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位體位的變換，能及時(shí)糾正胎位異常，減輕產(chǎn)婦心身負(fù)擔(dān)，放松會(huì)陰，加快產(chǎn)程，有助于胎頭緩慢、節(jié)律性下降，擴(kuò)張陰道及會(huì)陰，實(shí)現(xiàn)自然分娩[14]。同時(shí)，使用膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位時(shí)產(chǎn)婦坐骨棘間徑可增加約6 mm，骨盆出口后矢狀徑可增加約3 mm，坐骨結(jié)節(jié)間徑亦有所增加，有利于糾正胎位異常，對(duì)幫助產(chǎn)婦自然分娩具有積極作用[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組自然分娩率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組新生兒窒息率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明膝胸臥位聯(lián)合屈膝仰臥位能提高自然分娩率，且不會(huì)增加新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)。