鄭蘭芳，沈祝蘋，俞鵬飛

中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(浙江省腫瘤醫(yī)院)，浙江杭州 310022

低體溫是圍手術(shù)期的一種常見并發(fā)癥[1]。研究發(fā)現(xiàn)，超過一半的腹部手術(shù)患者在圍手術(shù)期都會出現(xiàn)不同程度的體溫降低[2]。胃癌根治術(shù)患者是低體溫發(fā)生的高危人群，其手術(shù)的復(fù)雜性，麻醉藥物的負(fù)性作用，會通過中樞和外周神經(jīng)削弱機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)作用，加上長期暴露腹腔，使患者低體溫發(fā)生率居高不下[3]。而低體溫的發(fā)生會對患者產(chǎn)生不利的影響，如直接減弱機(jī)體的免疫功能，增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)；使多數(shù)麻醉藥物在體內(nèi)的代謝降低，延長麻醉蘇醒時間，以及降低血小板功能，抑制凝血級聯(lián)反應(yīng)，造成凝血功能障礙[4]。因此，在圍手術(shù)期給予患者科學(xué)、有效的體溫維持對促進(jìn)患者早期恢復(fù)意義重大。目前臨床上的常規(guī)保溫措施對圍手術(shù)期患者體溫保持作用較差，保溫效果較為有限，且不能維持患者術(shù)中的體溫穩(wěn)定[5]。復(fù)合保溫是指應(yīng)用多種方法對患者進(jìn)行全面保溫[6]。本研究嘗試對胃癌患者術(shù)中給予復(fù)合保溫護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)全麻開腹胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理切片證實(shí)者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會手術(shù)危險(xiǎn)性分級為Ⅰ～Ⅱ級；術(shù)前3 d體溫正常；耐受體溫探頭插入鼻咽部者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前應(yīng)用抗凝或促凝藥物；伴凝血系統(tǒng)疾病、中樞性高熱疾??；合并其他基礎(chǔ)代謝疾??；合并精神器質(zhì)性疾??；術(shù)中誘發(fā)低體溫、休克等而暫停手術(shù)；術(shù)前1個月有感染性發(fā)熱及應(yīng)用激素治療；伴甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、雷諾綜合征等引起患者體溫異常的疾??；不愿意參與本研究者。選取2017年6月至2019年6月經(jīng)浙江省腫瘤醫(yī)院確診為胃癌并行胃癌根治術(shù)的179例患者為研究對象，按照完全隨機(jī)區(qū)段分組法分為觀察組92例和對照組87例。觀察組：男51例，女41例；年齡38～70歲，平均(54.32±8.51)歲；病程2個月～2年，平均(1.36±0.34)年；手術(shù)時間127～234 min，平均(178.57±23.31)min。對照組：男46例，女41例；年齡36～72歲，平均(54.43±9.91)歲；病程1.5個月～2年，平均(1.41±0.32)年；手術(shù)時間113～238 min，平均(182.99±23.75)min。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

巡回護(hù)士于術(shù)前1 d對患者進(jìn)行訪視，介紹手術(shù)的注意事項(xiàng)、麻醉方式，手術(shù)室的環(huán)境及布局，采用溫和的語言與患者溝通，并對患者提出的問題給予解答，確?；颊咭云届o的心態(tài)面對手術(shù)，從而保證手術(shù)順利進(jìn)行。

1.2.1對照組

給予常規(guī)的保溫措施。提前1 d將術(shù)中所需要的沖洗液(滅菌用水和等滲鹽水)放置于手術(shù)室外圍的可調(diào)控恒溫箱內(nèi)，設(shè)置恒溫箱溫度37℃。術(shù)前30 min將手術(shù)室溫度調(diào)至22～24℃，濕度40%～60%?；颊咂つw常規(guī)消毒，術(shù)野常規(guī)貼3L防水敷貼，四肢和軀干加蓋普通毛毯進(jìn)行保溫，液體、血漿等均常溫輸注，手術(shù)期間不再增加額外的保溫措施。

1.2.2觀察組

給予復(fù)合保溫措施。提前1 d將術(shù)中所需的沖洗液(滅菌用水和等滲鹽水)放置于手術(shù)室外圍的可調(diào)控恒溫箱內(nèi)，設(shè)置恒溫箱溫度37℃。術(shù)前30 min將手術(shù)室溫度調(diào)至22～24℃，濕度40%～60%。充氣式暖風(fēng)機(jī)溫度設(shè)置在32～43℃進(jìn)行預(yù)熱30 min，并維持術(shù)中溫度在38～40℃?；颊咂つw常規(guī)消毒，術(shù)野常規(guī)貼3L防水敷貼，四肢和軀干加蓋普通毛毯進(jìn)行保溫，并用棉墊包裹雙上肢、雙大腿下側(cè)1/3至足部范圍以及肩頸部，術(shù)中注意觀察患者非手術(shù)部位是否發(fā)生暴露，一旦發(fā)生暴露，及時給予棉墊包裹，然后將一次性充氣毯覆蓋在患者下半身。術(shù)中充氣式暖風(fēng)機(jī)通過升溫機(jī)將加熱的空氣持續(xù)吹入蓋在患者身上的一次性充氣毯內(nèi)。提前30 min連接好輸液管路和溫液儀的循環(huán)水通路，利用溫液儀將加熱板產(chǎn)生的熱量傳導(dǎo)給加溫通道內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)輸血/輸液管，并于4 min內(nèi)將患者術(shù)中所需液體(包括氯化鈉注射液、乳酸鈉林格注射液等)加熱至37℃，在2 h內(nèi)輸注完畢。在輸注少量庫存血時，先在室溫下放置20 min復(fù)溫，再經(jīng)溫液儀加溫至30℃后進(jìn)行輸注，注意避免溶血。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1體溫和不良反應(yīng)發(fā)生率

兩組患者術(shù)前由責(zé)任護(hù)士測量鼻咽溫度，術(shù)中由巡回護(hù)士采用多功能監(jiān)護(hù)儀檢測探頭對患者的鼻咽溫度進(jìn)行持續(xù)測量，記錄兩組術(shù)前，術(shù)中第30 min、60 min、90 min以及手術(shù)結(jié)束時的體溫，體溫<35℃為低體溫，35～37℃為正常，>37℃為發(fā)熱，并觀察患者術(shù)中及術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)和躁動的情況。寒戰(zhàn)強(qiáng)度分級：0級為無寒戰(zhàn)；1級為豎毛，或(和)外周血管收縮，或(和)外周青紫但無肌顫；2級為僅1組肌群顫動；3級為1組以上肌群顫動；4級為全身肌群顫動[8]。本研究將3～4級肌群顫動持續(xù)3 min仍不消失判定為寒戰(zhàn)。躁動分級：不能喚醒(對刺激沒有反應(yīng)，不能交流或服從指令)為1分；非常安靜(可進(jìn)行本能移動，身體刺激可喚醒，但不能交流和服從指令)為2分；安靜(身體刺激難以喚醒，搖動可以叫醒，停止后入睡，可服從簡單的指令)為3分；平靜并且合作(平靜，很容易醒，可以服從指令)為4分；躁動(適度的躁動，嘗試著坐起來，聽從口頭指令)為5分；非常躁動(經(jīng)常提醒限制的條件，但是不能平靜，需要身體制動)為6分；危險(xiǎn)躁動(患者試圖拔出身體管道，翻越床欄，擊打工作人員)為7分[9]。本研究以5～7分判定為躁動。觀察并記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，包括低體溫、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、躁動?；颊甙l(fā)生以上任意一種不良反應(yīng)，都記為1例。不良反應(yīng)發(fā)生率=發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2凝血功能

術(shù)前1 d由病房責(zé)任護(hù)士采集患者的外周靜脈血，術(shù)中30 min、60 min、90min以及手術(shù)結(jié)束時由手術(shù)巡回護(hù)士采血，送至檢驗(yàn)科，應(yīng)用凝固法檢測患者的凝血功能，包括血漿的凝血酶時間(TT)，參考值16.0～18.0 s；凝血酶原時間(PT)，參考值11.0～13.0 s；活化部分凝血活酶時間(APTT)，參考值26.0～36.0 s。

1.3.3失血量及麻醉復(fù)蘇時間

記錄兩組術(shù)中，術(shù)后3 h、6 h、12 h的失血量和術(shù)后的麻醉復(fù)蘇時間，由麻醉護(hù)士及麻醉醫(yī)師共同評估，麻醉醫(yī)師記錄患者的用藥停止時間。失血量：由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束時評估吸引瓶中的失血量，清點(diǎn)所用紗布的數(shù)量并進(jìn)行稱重，1 g等于1 ml血液，術(shù)后3 h、6 h、12 h的出血量由責(zé)任護(hù)士對引流管引出的血性液體進(jìn)行估算。麻醉復(fù)蘇時間=送回病房時間-用藥停止時間。麻醉護(hù)士根據(jù)國際通用的Steward麻醉蘇醒評分量表[10]，從患者肢體活動、呼吸道通暢程度、清醒程度3個方面進(jìn)行評估。肢體活動：肢體無活動記0分，肢體伴無意識活動記1分，肢體伴有意識活動記2分。呼吸道通暢程度：需要支持記0分，自然狀態(tài)下呼吸道通暢記1分，遵醫(yī)囑進(jìn)行咳嗽記2分。清醒程度：對刺激無反應(yīng)記0分，伴刺激反應(yīng)記1分，完全蘇醒記2分。量表總分為各個條目分?jǐn)?shù)相加，共0～6分，大于4分表明患者清醒，可送回病房，并記錄終止時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，采用重復(fù)測量方差分析、秩和檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組體溫和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

術(shù)前兩組體溫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中30 min、60 min、90 min及手術(shù)結(jié)束時觀察組體溫均高于對照組，且隨時間變化，觀察組體溫變化比對照組穩(wěn)定(P<0.05)，見表1。觀察組術(shù)中及術(shù)后發(fā)生低體溫、高熱、寒戰(zhàn)、躁動等不良反應(yīng)共5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.43%；對照組發(fā)生低體溫、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、躁動等不良反應(yīng)共14例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.09%。經(jīng)檢驗(yàn)，x2=4.336，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組凝血功能比較

術(shù)前兩組TT、PT、APTT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中30 min、60 min、90 min及手術(shù)結(jié)束時觀察組TT、PT、APTT均低于對照組，且隨時間變化，觀察組升高速度小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組失血量及麻醉復(fù)蘇時間比較

觀察組術(shù)中及術(shù)后3 h、6 h、12 h的失血量均少于對照組，且隨時間延長，觀察組出血速度小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。觀察組術(shù)后麻醉恢復(fù)時間為(32.37±9.53)min，對照組為(37.70±8.55)min，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=-3.376，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組體溫比較 ℃

表2 兩組凝血功能比較 s

表3 兩組失血量比較 ml

3 討論

3.1 復(fù)合保溫措施可維持胃癌手術(shù)患者體溫恒定

正常情況下，人體通過體溫調(diào)節(jié)中樞來維持機(jī)體正常體溫恒定，人體正常的核心體溫處于36.5～37.5℃[11]?；颊咴谶M(jìn)行手術(shù)時，麻醉藥物通過中樞和外周神經(jīng)引起機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)功能減弱，患者在全身麻醉期間，下丘腦的體溫冷反應(yīng)閾值會降低至34.5℃，導(dǎo)致患者術(shù)中低體溫發(fā)生率增加。有研究證實(shí)，手術(shù)患者低體溫會引起心肌耗氧量增加，引起患者血流動力學(xué)改變，加重心臟負(fù)荷，影響手術(shù)的正常進(jìn)行，也威脅到手術(shù)安全[12]。胃癌手術(shù)患者手術(shù)消毒范圍和切口范圍較大，易導(dǎo)致失溫速度較快。常規(guī)保溫措施僅依靠患者自身循環(huán)，除毛毯外無其他加溫措施，對患者體溫維持略有作用，但術(shù)中輸入大量常溫液體，可使體溫下降0.5～1℃，輸入量越大，體溫下降越明顯，從而使術(shù)中保溫效果較差，對患者凝血功能、麻醉復(fù)蘇時間均有較大影響。復(fù)合保溫措施采用棉墊包裹患者暴露的外上肢，且術(shù)中通過充氣式暖風(fēng)機(jī)將加熱的空氣持續(xù)吹入蓋在患者身上的一次性充氣毯內(nèi)，阻斷對流散熱與輻射散熱，通過自身循環(huán)使熱量逐漸由下肢皮膚循環(huán)至全身，持續(xù)為機(jī)體提供穩(wěn)定溫度，維持患者術(shù)中體溫恒定。同時，液體經(jīng)溫液儀加熱至接近于人體的溫度再進(jìn)行輸注，進(jìn)一步將熱量傳導(dǎo)至各腹腔臟器、組織，有助于減緩患者身體溫度降低。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中30 min、60 min、90 min及手術(shù)結(jié)束時觀察組體溫高于對照組，且隨著手術(shù)時間的延長，觀察組體溫變化比對照組穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間×?xí)r間=537.435，P<0.001)，提示采取復(fù)合保溫措施有利于維持患者術(shù)中體溫恒定。

3.2 復(fù)合保溫措施可改善胃癌手術(shù)患者凝血功能

胃癌根治術(shù)患者是低體溫的高危人群，術(shù)中低體溫會使血小板功能降低，凝血因子減少，引發(fā)機(jī)體凝血功能障礙，造成術(shù)中失血量增加[13]；同時，削弱機(jī)體的免疫功能，減少皮膚血流量和組織氧供，抑制全身性免疫功能，增加術(shù)后感染的發(fā)生率[14]，影響患者早期恢復(fù)。常規(guī)保溫措施除毛毯外沒有任何外力加溫措施，保溫作用較弱，會抑制血小板功能和凝血級聯(lián)反應(yīng)，影響患者的凝血功能。復(fù)合保溫措施中充氣式暖風(fēng)機(jī)具有主動加熱升溫的作用，能通過熱傳導(dǎo)的方式使熱空氣流動到皮膚，再通過血液循環(huán)帶至全身，促進(jìn)全身的血液循環(huán)，保持全身體溫穩(wěn)定。溫液儀通過熱傳導(dǎo)作用使輸入患者體內(nèi)的液體加熱至人體核心溫度，能進(jìn)一步將熱量傳至腹腔臟器，有效防止患者體溫下降，降低凝血因子活性，從而改善患者的凝血功能，并降低圍手術(shù)期的失血量[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中30 min、60 min、90 min觀察組TT、PT、APTT均低于對照組(P<0.05)，且隨著時間的延長，觀察組TT、PT、APTT的升高速度小于對照組(P<0.05)。此外，觀察組術(shù)中及術(shù)后失血量低于對照組，且隨著時間延長，觀察組出血速度小于對照組(P<0.05)，提示采取復(fù)合保溫措施有利于改善患者術(shù)中的凝血功能，減少術(shù)中和術(shù)后失血量。

3.3 復(fù)合保溫措施有利于縮短胃癌手術(shù)患者麻醉復(fù)蘇時間

手術(shù)患者體內(nèi)麻醉藥物、肌松藥物等殘留尚未清除，機(jī)體保護(hù)性反射尚未恢復(fù)，會引起機(jī)體通氣換氣、循環(huán)功能不足，造成術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)保溫措施僅通過毛毯進(jìn)行保溫，無法維持術(shù)中患者體溫的穩(wěn)定，導(dǎo)致機(jī)體體溫下降，抑制心臟活動，降低血壓，從而延長麻醉藥物在血液中的半衰期。伴隨麻醉藥物在體內(nèi)殘留，全麻術(shù)后寒戰(zhàn)、蘇醒期躁動的發(fā)生率增加，患者麻醉后蘇醒時間延長[15]。復(fù)合保溫措施通過內(nèi)外環(huán)境共同作用于機(jī)體，外環(huán)境通過控制手術(shù)室溫度，有效避免室溫與患者皮膚溫度相差過大，通過充氣式暖風(fēng)機(jī)的熱傳導(dǎo)作用，為患者營造持續(xù)有效的熱環(huán)境；內(nèi)環(huán)境中溫液儀對輸入患者體內(nèi)的液體進(jìn)行加熱保溫，維持在機(jī)體正常溫度，從而增強(qiáng)腎小球的濾過能力，減輕麻醉藥物對機(jī)體的不良反應(yīng)，縮短患者的麻醉復(fù)蘇時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(x2=4.336，P<0.05)，術(shù)后麻醉恢復(fù)時間少于對照組(Z=-3.376，P<0.05)，提示復(fù)合保溫措施能促進(jìn)胃癌手術(shù)患者術(shù)后的恢復(fù)。