袁 妞，羊煒霞，魯建麗，呂張紅

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

流行病學最新認識指出合并基礎疾病的老年男性新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者病死率相對較高[1]。在早期的41例COVID-19病例的回顧性調(diào)查中就有6例患者合并心腦血管疾病[2-3]。2020年2月17日，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院援鄂重癥醫(yī)療隊正式接管華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心Z7感染病區(qū)，當日收治了1例COVID-19合并高血壓性腦室出血的老年患者，經(jīng)治療和護理，患者于3月4日在醫(yī)護人員的攙扶下行走出院?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者，女，66歲。因“無明顯誘因下意識障礙”于2020年2月10日就診于協(xié)和醫(yī)院急診科，查體：意識不清，無抽搐，無咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛及腹痛腹瀉；腦部CT檢查顯示小腦幕下、橋前池可見條片狀高密度影，雙側(cè)側(cè)腦室后角、四腦室內(nèi)可見斑片狀高密度影，考慮硬膜下積血，腦室內(nèi)積血，幕上大腦鐮密度稍高，鞍上池密度增高，不排除積血；胸部CT檢查顯示雙肺上葉尖后段、下葉胸膜下可見弧形網(wǎng)格影，考慮間質(zhì)改變，符合COVID-19的CT特征,結(jié)合患者的流行病學史,臨床確診COVID-19，于2月17日轉(zhuǎn)至醫(yī)院Z7感染科。入科檢查：患者意識模糊，懶言少語，查體欠合作，偶有咳嗽，但呼吸平穩(wěn)，口唇無紫紺，兩側(cè)呼吸運動對稱，兩肺未聞及干濕性啰音，體溫36.6 ℃、脈搏73次/min、呼吸20次/min、指測血氧飽和度97%、心率73次/min、血壓173/103 mmHg，既往有宮頸癌手術(shù)史。實驗室檢驗顯示白細胞計數(shù)8.34×109/L，淋巴細胞數(shù)為0.39 ×109/L，淋巴細胞百分率為4.7%，C反應蛋白(CRP)為40.64 mg/L。主要診斷：COVID-19、腦室出血、高血壓。當日，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)療隊感染科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科醫(yī)生和護理團隊針對患者病情會診制定治療及護理方案，給予鼻導管給氧和帕拉米韋氯化鈉注射液抗病毒+鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液抗感染+烏拉地爾注射液以及甘露醇注射液降壓脫水對癥支持治療，并完善各項檢查，留置胃管給予營養(yǎng)支持。2月19日，患者解黑色糊狀便，大便常規(guī)檢測顯示隱血陽性，表明患者存在上消化道出血情況，加用質(zhì)子泵抑制藥泮托拉唑鈉靜脈滴注，并將瑞能腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑由每天600 ml減至300 ml繼續(xù)泵注，鼻飼結(jié)束1 h后給予胃腸減壓至第2天鼻飼。2月21日，血氣分析檢查：氧分壓(PaO2)155.0 mmHg，血鉀3.2 mmol/L，血鈉150 mmol/L，血鈣0.92 mmol/L，乳酸4.4 mmol/L，顯示患者血鈉、乳酸增高，血鉀偏低，予5%葡萄糖+10%氯化鉀1 g靜脈滴注維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；2月21日患者仍意識模糊，請神經(jīng)外科會診后予急查顱腦腦動脈CT血管造影成像(CTA)，顯示腦室出血合并蛛網(wǎng)膜下腔少量出血，予加用尼莫地平，每小時監(jiān)測血壓變化。2月24日患者血壓110/70 mmHg，予停用尼莫地平。2月26日，患者意識清晰，對答切題，能完成指令性動作，偶有咳嗽，給予鼻導管吸氧(3 L/min)下無胸悶氣促；血壓趨于平穩(wěn)，復查顱腦CTA顯示雙側(cè)側(cè)腦室后角積血以及蛛網(wǎng)膜下腔出血，均較前明顯吸收，予甘露醇減量；胸部CT顯示肺上葉少許模糊斑片影，較前大部分吸收，繼續(xù)給予抗病毒抗感染等治療。經(jīng)對癥治療及護理，患者癥狀逐步減輕，符合出院的指標，3月4日在醫(yī)護人員的攙扶下行走出院。

2 護理

2.1 密切監(jiān)測病情

本例患者除確診COVID-19以外，同時合并腦室出血、高血壓等，病情危重、復雜，需密切監(jiān)測病情?；颊呷肟茣r即給予特級護理，專人24 h床旁護理，床邊心電監(jiān)護，密切觀察記錄體溫、心率、呼吸、血氧飽和度，采用Glasgow昏迷量表(GCS)評分[4]評價，按醫(yī)囑復查頭顱CT及CTA，評估腦血管情況，一旦患者呼吸急促、呼吸>30次/min、血氧飽和度<93%、心率增快，警惕出現(xiàn)呼吸衰竭；當出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心嘔吐，血壓升高，煩躁不安，意識障礙甚至陷入昏迷，警惕高血壓性腦室出血，立即報告醫(yī)生給予對癥處理。同時，由于腦血管病變導致下丘腦功能紊亂，易引起胃腸黏膜血流量減少，可繼發(fā)上消化道出血，觀察患者有無惡心、嘔血、黑便等癥狀，行大便常規(guī)檢測；鼻飼前先抽吸胃液，觀察胃液顏色、性質(zhì)和量；注意患者有無面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、尿量減少等失血性休克的表現(xiàn)。本例患者入Z7感染科當日GCS評分為12分，屬于中度昏迷，無消化道出血癥狀，入科2 d后解黑色糊狀便，予以大便常規(guī)檢測顯示隱血陽性，入科4 d后CTA確診腦室出血并蛛網(wǎng)膜下腔出血，按醫(yī)囑使用尼莫地平后，患者意識逐漸清醒，對答切題并完成指令性動作。

2.2 給藥護理

本例患者患有COVID-19、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓以及上消化道出血，按醫(yī)囑給予帕拉米韋氯化鈉注射液100 ml每天1次靜脈滴注抗病毒、鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液400 mg每天1次靜脈滴注抗感染、烏拉地爾注射液50 mg+等滲鹽水40 ml以5 ml/h微泵靜脈推注，并根據(jù)血壓調(diào)節(jié)給藥速度以及甘露醇注射液125 ml每8 h靜脈滴注降壓脫水、尼莫地平注射液10 mg以5 ml/h微泵靜脈推注治療腦室出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，以及泮托拉唑鈉40 mg+等滲鹽水100 ml靜脈滴注治療上消化道出血。用藥過程注意藥物配伍禁忌，同時觀察不同藥物不良反應，如帕拉米韋和莫西沙星易發(fā)生胃腸道不良反應，而烏拉地爾、甘露醇和尼莫地平易發(fā)生低血壓，并記錄患者尿量，預防可能出現(xiàn)的休克等嚴重不良反應，一旦出現(xiàn)不良反應，立即報告醫(yī)生，給予對癥治療。本例患者給藥后未出現(xiàn)嚴重不良反應。

2.3 留置胃管護理及營養(yǎng)支持

本例患者入科時急查血常規(guī)等實驗室指標，顯示存在營養(yǎng)狀況不佳，且意識不清導致進食困難。因此，給予留置胃管開通腸內(nèi)營養(yǎng)，首先用50 ml注射器向胃管內(nèi)推注20 ml空氣去除胃管置入過程中可能黏附在胃管鏤孔的分泌物[5]。留置胃管后，按醫(yī)囑通過胃管給予營養(yǎng)乳劑。由于留置胃管可能導致患者出現(xiàn)疼痛和咽喉部干燥等不適反應，進而出現(xiàn)自行拔管情況，給予口腔護理等預防措施。本例患者入院當日留置胃管，置管首日首次以25 ml/h速度給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞能作為營養(yǎng)支持，逐次增加給藥滴速至100 ml/h，每日通過留置胃管輸入37～42℃的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞能，每日量由400 ml向600 ml過渡；置管2 d后患者解黑色糊狀便，急診檢測大便隱血試驗(++)，考慮應激性胃黏膜損傷，給予等滲鹽水100 ml+泮托拉唑鈉 40 mg 每天靜脈滴注，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞能由每天600 ml減至300 ml，并記錄患者出入量，確?；颊叱鋈肓科胶?。置管5 d后，該患者復查大便隱血試驗(-)。入院后第10天，患者意識清晰并有進食欲望，予以拔除胃管，改為床邊喂飯鼓勵進食。

2.4 并發(fā)癥的預防

COVID-19所引發(fā)感染以及高齡均為高血壓性腦室出血繼發(fā)譫妄的危險因素[6]。本例患者入科后意識模糊，言語混亂，存在繼發(fā)性譫妄。為此，對患者行肢體約束，預防墜床意外，待患者對答切題，且評估其對時間、地點、人物的定向力無異常時解除約束。由于本例患者高血壓性腦室出血意識障礙，活動受限，預計臥床至少3 d。期間嚴密觀察患者雙下肢是否腫脹及淺表靜脈情況，將雙下肢抬高約30°，準備間歇充氣加壓裝置擇時行機械預防靜脈血栓栓塞癥(VTE) 。因本例患者腦室出血并蛛網(wǎng)膜下腔出血出現(xiàn)大小便失禁，而大小便失禁易引起失禁性皮炎的發(fā)生，予留置導尿管，并在每次大便后及時使用溫水擦洗臀部，保持衣物被單用品清潔干燥；患者翻身活動不便，易引起尾骶部及骨隆突處壓瘡，每2 h幫助患者翻身，并使用氣墊床和張貼壓瘡貼預防壓瘡。本例患者按上述護理，未發(fā)生VTE、失禁性皮炎和壓瘡。

2.5 肢體功能鍛煉

為防止關(guān)節(jié)痙攣和肌肉萎縮，及早給予針對性肢體功能鍛煉。本例患者入科時存在意識模糊，無法進行肢體的主動運動，由責任護士在康復專家指導下對患者進行四肢功能活動訓練，上下肢按摩訓練分別取伸展位和屈曲位，上肢訓練活動包括肩部外展、屈曲、內(nèi)旋和手指關(guān)節(jié)伸展，下肢訓練活動包括伸膝和伸髖以及踝泵運動，每日2次，每次10～15次；患者意識清晰，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生與護士聯(lián)合宣教早期康復綜合訓練對肢體功能恢復的影響，并指導患者進行床上翻身及坐位訓練，逐步推進至站立訓練。本例患者入院第2天開始進行肢體功能鍛煉，住院第10天意識恢復改變鍛煉方式，住院16 d后出院。

3 小結(jié)

COVID-19合并高血壓性腦室出血，并繼發(fā)上消化道出血，病情危重復雜，著重對癥治療。護理重點為做好病情觀察，加強針對COVID-19合并高血壓性腦室出血、上消化道出血的給藥護理，同時做好留置胃管護理以加強營養(yǎng)支持，并重視并發(fā)癥的預防，給予肢體功能鍛煉，以促進患者早日康復。