江敏敏，鄭 后

舟山醫(yī)院,浙江舟山 316021

自然分娩是自然的生理過程。自然分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)快速，且自然分娩后嬰兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育較好[1]。但自然分娩時的宮縮痛使產(chǎn)婦需承受巨大心身折磨，大量產(chǎn)婦出于對分娩宮縮痛的恐懼而主動/被動放棄自然分娩?，F(xiàn)階段高齡初產(chǎn)婦生育率在我國呈現(xiàn)上升態(tài)勢[2]，其圍生結(jié)局不良風(fēng)險較高，且對自然分娩過程未有具體直觀的感官印象，故其分娩恐懼水平高于適齡初產(chǎn)婦[3-4]，使其自然分娩意愿、效能進一步下降[5]。如何提高高齡初產(chǎn)婦自然分娩意愿，已成為當(dāng)前醫(yī)護人員關(guān)注的問題之一。情境模擬預(yù)演指借助于實物演示法、角色扮演法等手段完成情境的仿真性創(chuàng)設(shè)與體驗，以解決特定護理問題的方式[6]，在妊娠高血壓、腹膜透析等多病種護理領(lǐng)域均起到了積極的認(rèn)知干預(yù)效果。2017年4月至2018年3月，舟山醫(yī)院對54例孕晚期高齡初產(chǎn)婦采用助產(chǎn)士主導(dǎo)式分娩情境模擬預(yù)演進行干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院圍生門診建檔產(chǎn)婦，年齡≥35歲，初中及以上文化程度；單胎妊娠初產(chǎn)，處于孕晚期(孕28周后)，經(jīng)評估有陰道試產(chǎn)指征；產(chǎn)婦知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存各類妊娠并發(fā)癥、合并疾病者，認(rèn)知障礙、溝通不良者，精神障礙者，拒絕參加研究者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)、失聯(lián)。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦108例，采用隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組，各54例，干預(yù)過程未因早產(chǎn)等原因脫落。對照組：年齡35～39歲，平均(37.35±2.11)歲；孕周28～30周，平均(29.00±1.00)周；體質(zhì)指數(shù)20.29～23.23，平均(21.76±1.47)；分娩恐懼量表(漢化版)[7]評分39～45分，平均(42.31±2.77)分。觀察組：年齡35～40歲，平均(37.54±2.01)歲；孕周28～30周，平均(29.11±1.09)周；體質(zhì)指數(shù)20.23～23.21，平均(21.72±1.49)；分娩恐懼量表評分39～45分，平均(42.44±2.58)分。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周及分娩恐懼量表評分等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

采用常規(guī)門診干預(yù)方法。于孕28～35周，每2周1次至醫(yī)院產(chǎn)前門診接受產(chǎn)前常規(guī)檢查并接受常規(guī)健康指導(dǎo)，每周至孕婦學(xué)校聽課1次(45～90 min)，于孕32周前學(xué)完全部孕婦學(xué)校課程，常規(guī)健康指導(dǎo)及孕婦學(xué)校課程內(nèi)容為妊娠期飲食、體質(zhì)量管理、運動、自我檢測等；孕36周后，每周1次接受產(chǎn)前門診檢查與臨產(chǎn)前教育，教育內(nèi)容為分娩相關(guān)知識、臨產(chǎn)癥狀、宮縮與分娩關(guān)系等，持續(xù)教育至分娩入院前。

1.2.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上增加助產(chǎn)士主導(dǎo)式分娩情境模擬預(yù)演。孕36周時，于每周1次產(chǎn)前門診與臨產(chǎn)前教育后，由助產(chǎn)士引導(dǎo)產(chǎn)婦在家屬陪伴下進入本項目專門搭建的分娩情境模擬預(yù)演室，由經(jīng)過培訓(xùn)的助產(chǎn)士對分娩全程行詳細(xì)口頭講解，同時以胎兒及其附屬物仿真模型為工具，于女性子宮模具內(nèi)按銜接-下降-俯屈-內(nèi)旋-仰伸-復(fù)位外旋-肩娩出順序就分娩正常機轉(zhuǎn)過程進行模式預(yù)演，然后引導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬結(jié)合所聽到與所見到的內(nèi)容就分娩過程及狀況等提出問題與疑慮，并提供專業(yè)科普化解答，然后與產(chǎn)婦約定下一次分娩模擬預(yù)演體驗教育時間，一般持續(xù)20 min。在約定時間內(nèi)，產(chǎn)婦在家屬(一般為丈夫)陪同下再次進入預(yù)演室，對分娩各環(huán)節(jié)進行實時模擬預(yù)演體驗。第一步：模擬產(chǎn)婦于家中出現(xiàn)肚子痛/陰道流液流血情境，指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬模擬預(yù)演正確有效的應(yīng)對行為；第二步：模擬家屬陪伴產(chǎn)婦辦理入院手續(xù)情境，指導(dǎo)家屬高效有序地完成手續(xù)辦理流程；第三步：模擬入病室后，醫(yī)生首次查體情境，指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬如何清晰、快速、重點突出地描述現(xiàn)狀，如何聽取醫(yī)生講解注意事宜并抓住要領(lǐng)，如何有效配合檢查；第四步：模擬產(chǎn)程啟動后情境，指導(dǎo)產(chǎn)婦如何正確呼吸、如何應(yīng)用自由體位、如何通過非藥物鎮(zhèn)痛法緩解不適，讓產(chǎn)婦模擬預(yù)演下列體位，雙手扶床尾欄站立，背靠座椅騎坐于分娩球之上、雙手分開支撐跪于軟墊之上、雙手扶床沿雙腳分開蹲于地、宮口全開后舒適自由體位(前傾、直立、臥、蹲等)，以手抓握床欄桿行豎直位站立、側(cè)臥位、半坐位、支撐式前傾坐位等，并完成配合助產(chǎn)士指令預(yù)演、腹壓使用預(yù)演、胎兒娩出后舒適自由體位預(yù)演等，一般持續(xù)20 min。

1.3 評價方法

于產(chǎn)婦入組時及入院待產(chǎn)時采用分娩恐懼量表[7]進行分娩恐懼評價，并在入院待產(chǎn)時采用分娩自我效能量表(CBSEI-C32)[8]進行分娩自我效能評價；評估分娩方式選擇遵醫(yī)率；統(tǒng)計總產(chǎn)程時長、分娩方式(自然分娩、剖宮產(chǎn))。

1.3.1分娩恐懼量表

該量表含5個條目的孩子健康恐懼、4個條目的分娩失控恐懼、4個條目的疼痛恐懼、3個條目的醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)療干預(yù)恐懼，合計4個維度、16個條目，每個條目賦分1～4分，分別提示無、輕度、中度、高度，總賦分在16～64分，分值越高提示分娩恐懼亦越高。

1.3.2CBSEI-C32

該量表合計評定條目為 32個，由結(jié)果效能與期望效能2個分量表組成，所含條目均為16個，每個條目賦分1至10分，其中1分提示完全不肯定/完全無幫助、10分提示非常肯定/非常有幫助，總分在32～320分，分值越高提示分娩自我效能越高。

1.3.3分娩方式選擇遵醫(yī)率

產(chǎn)婦能自愿或在醫(yī)護勸導(dǎo)下遵從醫(yī)囑給出的分娩方式計為分娩方式選擇遵醫(yī)，反之計為不遵醫(yī)。遵醫(yī)率=遵從醫(yī)囑分娩方式產(chǎn)婦例數(shù)/產(chǎn)婦總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦干預(yù)后分娩恐懼和CBSEI-C32評分比較

觀察組干預(yù)后分娩恐懼評分低于對照組、CBSEI-C32評分高于對照組(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦干預(yù)后分娩恐懼和CBSEI-C32評分比較

2.2 兩組產(chǎn)婦干預(yù)后分娩方式選擇遵醫(yī)率比較

觀察組按醫(yī)囑應(yīng)選擇自然分娩為41例、剖宮產(chǎn)為13例，對照組按醫(yī)囑應(yīng)選擇自然分娩為39例、剖宮產(chǎn)為15例，干預(yù)后分娩方式選擇遵醫(yī)率觀察組高于對照組、自然分娩遵醫(yī)率高于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦干預(yù)后分娩方式選擇遵醫(yī)率和自然分娩遵醫(yī)率比較%

2.3 兩組產(chǎn)婦總產(chǎn)程時長比較

觀察組總產(chǎn)程時長低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦總產(chǎn)程時長比較 min

3 討論

3.1 孕晚期助產(chǎn)士主導(dǎo)式分娩情境模擬預(yù)演可降低高齡初產(chǎn)婦分娩恐懼及提升分娩效能

高齡與適齡初產(chǎn)婦的年齡生理性差距決定了二者在分娩心理、生理、病理方面的差異性，高齡初產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥、合并疾病風(fēng)險顯著高于適齡產(chǎn)婦，使得高齡初產(chǎn)婦分娩恐懼高于適齡初產(chǎn)婦，分娩效能低于適齡初產(chǎn)婦，而分娩高恐懼與分娩低效能狀態(tài)又進一步提升了高齡初產(chǎn)婦分娩風(fēng)險。本研究采用孕晚期助產(chǎn)士主導(dǎo)式分娩情境模擬預(yù)演對高齡初產(chǎn)婦施加干預(yù)，在臨近分娩期產(chǎn)婦忐忑不安、對于如何應(yīng)對隨時可能降臨的分娩情況茫然失措的時刻，通過本項目專門搭建的分娩情境模擬預(yù)演室，為產(chǎn)婦及家屬進行形象生動高仿真式分娩過程教育展示，引導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬參與分娩各環(huán)節(jié)實時模擬預(yù)演體驗活動，改變常規(guī)的抽象式分娩教育指導(dǎo)為實時動態(tài)化、身臨其境體驗式教育，使產(chǎn)婦及家屬在孕晚期預(yù)先體驗家庭中分娩先兆確認(rèn)、入院手續(xù)辦理、入院待產(chǎn)、查體、產(chǎn)程啟動后配合等一系列正確應(yīng)對處理方式，解開各類相關(guān)疑慮，認(rèn)同分娩的自然生理過程屬性，掌握分娩全程應(yīng)對技巧，熟悉分娩環(huán)境，降低分娩知識缺乏、分娩應(yīng)對無信心所致不安恐懼，提高分娩控制感。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后分娩恐懼評分低于對照組，CBSEI-C32評分顯著高于對照組。

3.2 孕晚期助產(chǎn)士主導(dǎo)式分娩情境模擬預(yù)演可提高高齡初產(chǎn)婦遵醫(yī)率及縮短產(chǎn)程

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后分娩方式選擇遵醫(yī)率、自然分娩遵醫(yī)率高于對照組，總產(chǎn)程時長低于對照組。剖宮產(chǎn)率在我國的居高不下已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生難題，這個問題的產(chǎn)生與產(chǎn)婦及家屬自然分娩優(yōu)勢與無指征剖宮產(chǎn)不良后果的認(rèn)知度不足密切相關(guān)，當(dāng)高齡初產(chǎn)婦對自然分娩母嬰益處認(rèn)知認(rèn)同度低下時，會因趨避自然分娩疼痛而傾向于選擇剖宮產(chǎn)。孕晚期助產(chǎn)士主導(dǎo)式分娩情境模擬預(yù)演干預(yù)，讓高齡初產(chǎn)婦及家屬提前深度客觀了解自然分娩機轉(zhuǎn)，增加其自然分娩自然生理屬性認(rèn)同度，構(gòu)建自然分娩正確理性認(rèn)知，增進自然分娩過程了解度，使其可在較高程度上克服自然分娩恐懼，在較高分娩效能支持下更好地理解與遵從醫(yī)生及助產(chǎn)士據(jù)其具體產(chǎn)程進展所給出的合理分娩方式建議，提高自然分娩選擇意愿并最終提高自然分娩率。高齡初產(chǎn)婦出于對分娩的恐懼而處于高度緊張狀態(tài)，對交感神經(jīng)形成刺激效應(yīng)使其子宮收縮受抑制最終引發(fā)產(chǎn)程延長結(jié)局，孕晚期助產(chǎn)士主導(dǎo)式分娩情境模擬預(yù)演使高齡初產(chǎn)婦在分娩前就已對分娩這一應(yīng)激源建立起了一定的心身合理應(yīng)對基礎(chǔ)，故可有效降低分娩相關(guān)性負(fù)面情緒應(yīng)激反應(yīng)水平，解除由此引發(fā)的宮縮抑制效應(yīng)，與此同時，分娩情境模擬預(yù)演所帶來的分娩效能與分娩方式選擇遵醫(yī)度的提升，亦使高齡初產(chǎn)婦可更好地對醫(yī)護合理分娩決策、助產(chǎn)措施等做好良好配合，從而推動自然分娩進程，縮短總產(chǎn)程耗時。

3.3 本研究不足

本研究也存在一些不足，如樣本量相對較小、未實現(xiàn)雙盲法等，此后將嘗試進一步擴大樣本量以對研究結(jié)果做出更具價值的驗證與補充。