王磊 孟憲宇

作者單位：150040 黑龍江哈爾濱，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)[在讀研究生（王磊）]；黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（孟憲宇）

拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎是手外科常見病之一，以中老年婦女、手工勞動(dòng)者較為多見，臨床表現(xiàn)以拇指掌指關(guān)節(jié)處疼痛、壓痛、彈響、絞鎖等為主，其病因主要為手部長(zhǎng)期勞損導(dǎo)致腱鞘機(jī)械性摩擦引起的慢性無菌性炎癥改變。國內(nèi)臨床報(bào)道的治療方案較多，包括制動(dòng)、理療、封閉、小針刀等保守治療以及手術(shù)切割治療[1]。但這些治療方法都存在較多缺點(diǎn)，保守治療存在治療周期長(zhǎng)、疼痛難耐受和易復(fù)發(fā)的弊端，手術(shù)治療存在開口大、術(shù)后粘連以及神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，小針刀技術(shù)由于其盲視性，存在更大的神經(jīng)、血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。近年來隨著鏡下微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，我們應(yīng)用鏡下微切口治療拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎，治療效果明顯，復(fù)發(fā)率低，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選擇2017年10月～2018年10月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科收治的拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者32 例（共35 指），其中男8 例，女24 例，年齡35～70 歲，平均42.5 歲；患指右側(cè)22 例（68.75%），左 側(cè)7 例（21.88%），雙 側(cè)3 例（9.38%）；32 例患者中有20 例中度軟組織增生，8例重度軟組織增生，1 例多發(fā)滑液囊腫，3 例單發(fā)滑液囊腫。所選病例均符合Ⅱ、Ⅲ期拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎分期標(biāo)準(zhǔn)，且通過關(guān)節(jié)制動(dòng)以及理療熱敷保守治療3 個(gè)月，隨訪確認(rèn)保守治療無效。

1.2 分期標(biāo)準(zhǔn)通過臨床觀察及病理體征可分為：Ⅰ期（早期），掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)局限性疼痛，有壓痛，未出現(xiàn)彈響體征，可正常伸屈掌指關(guān)節(jié)；Ⅱ期（中期），患指掌指關(guān)節(jié)疼痛，伸屈時(shí)產(chǎn)生彈響，但活動(dòng)后消失或減輕，可完成主動(dòng)伸屈活動(dòng)；Ⅲ期（后期），患指伸屈時(shí)出現(xiàn)頻繁的彈響或出現(xiàn)絞鎖現(xiàn)象，主被動(dòng)伸屈活動(dòng)均嚴(yán)重受限。

1.3 手術(shù)器材美國SurgiTel 頭戴式放大鏡，鏡頭倍數(shù)4×，手外科器械，驅(qū)血止血帶。

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)過程 術(shù)前活動(dòng)拇指確定腱鞘狹窄處，用標(biāo)記筆于掌側(cè)第一掌指關(guān)節(jié)腱鞘狹窄處做標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾，術(shù)前詢問利多卡因過敏史，確認(rèn)無過敏史后，1%利多卡因1～2ml 腕管內(nèi)麻醉，應(yīng)用驅(qū)止血帶，壓力適中，用15 號(hào)刀片切開皮膚筋膜，顯微止血鉗分離皮下筋膜組織，暴露指掌側(cè)固有神經(jīng)及動(dòng)脈、拇長(zhǎng)屈肌腱，應(yīng)用自制拉鉤保護(hù)神經(jīng)及動(dòng)脈，鏡下直視探查清除周圍病變組織，用15 號(hào)刀頭沿腱鞘走行進(jìn)刀入狹窄腱鞘內(nèi)，縱向切割狹窄腱鞘，刀下可感覺到“沙沙”的切開感，應(yīng)用顯微止血鉗挑起肌腱，拇指作主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，以拇指活動(dòng)靈活、彈響消失、肌腱循行無嵌頓感為宜。應(yīng)用4-0 可吸收縫合線縫合皮膚1～2 針，對(duì)合皮膚，碘伏消毒后創(chuàng)口加壓包扎，去掉止血帶觀察血運(yùn)。

1.4.2 術(shù)后指導(dǎo) 術(shù)后隔1 天創(chuàng)口換藥，換藥2～3 次。術(shù)后創(chuàng)口為加壓包扎，固定作用較強(qiáng)，所以囑患者術(shù)后可輕微活動(dòng)拇指。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定療效[2]。治愈：患指無壓痛、腫痛，自主屈伸活動(dòng)正常，無絞鎖及彈響現(xiàn)象；好轉(zhuǎn)：患指局部疼痛減輕，屈伸時(shí)有輕微疼痛，或有輕微的彈響，無絞鎖；無效：臨床癥狀無改善。

2 結(jié)果

本組32 例（35 指）患者無一例感染，隨訪時(shí)間6 個(gè)月，所有患指恢復(fù)良好，拇指彈響、絞鎖、疼痛癥狀完全消失，無一例復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)固有神經(jīng)、動(dòng)脈及肌腱損傷，治愈率為100%。所有患者術(shù)后10～14d均可正常工作活動(dòng)。

3 討論

拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎是肌腱在腱鞘內(nèi)較長(zhǎng)時(shí)間過度摩擦后，滑膜呈現(xiàn)水腫、增厚、滲出等炎癥性變化。近些年，臨床拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者逐年增多，不但對(duì)其工作活動(dòng)造成了一定影響，而且也降低了患者的生活質(zhì)量。因此，積極有效地治療拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎，對(duì)患者的身心健康具有重要意義。

拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎早期癥狀不明顯，可表現(xiàn)為局部輕微壓痛，拇指伸屈活動(dòng)時(shí)疼痛可加重，一般通過關(guān)節(jié)制動(dòng)、熱敷以及理療均可明顯改善癥狀，不采用小針刀或手術(shù)等其他治療。對(duì)于不排斥封閉治療的患者也可采用封閉治療，但存在一定的弊端，封閉治療的注射液主要為糖皮質(zhì)激素和麻醉藥，會(huì)產(chǎn)生激素過度使用的并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為大劑量激素、短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用封閉治療是肌腱自發(fā)斷裂的原因[3]。國內(nèi)也有學(xué)者報(bào)道過封閉治療致使手指壞死1 例[4]。因此臨床醫(yī)師要嚴(yán)格控制激素以及麻醉藥的濃度、劑量和封閉的頻率，行封閉治療時(shí)應(yīng)掌握正確的方法，定位要準(zhǔn)確，注射前要回吸，如有異常情況及時(shí)處理并時(shí)刻觀察。早期如果不加以控制治療，任其發(fā)展或仍繼續(xù)手工活動(dòng)勞損者，則會(huì)導(dǎo)致局部炎性癥狀加重，纖維鞘管明顯增厚且變硬，出現(xiàn)環(huán)形狹窄現(xiàn)象，導(dǎo)致肌腱滑動(dòng)通過障礙，出現(xiàn)疼痛、彈響以及拇指伸屈功能障礙。此時(shí)屬于疾病中、后期，保守治療對(duì)于此時(shí)期的治療效果欠佳，一般會(huì)采用小針刀和手術(shù)等治療。小針刀治療是中醫(yī)藥特色治療方法，其操作為非直視下完成。盲視下操作時(shí)若對(duì)腱鞘局部解剖不熟悉，加之操作手法不精細(xì)，很可能造成肌腱及固有動(dòng)脈、神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。臨床有報(bào)道小針刀操作不規(guī)范造成指固有動(dòng)脈、神經(jīng)損傷的案例[5]，尤其是神經(jīng)損傷更為常見。近些年臨床工作者在此基礎(chǔ)上創(chuàng)新，提出各種類型的針刀及針刀替代器械，如凹型針刀、豆刀片以及20ml 注射器等，臨床報(bào)道其療效良好[6，7]。小針刀盲目進(jìn)針直至掌骨頭骨質(zhì)，進(jìn)針受阻力至骨后些許退針至肌腱或腱鞘上，行屈、伸拇指下挑劃腱鞘，很難做到腱鞘完全切開，即使切開也難免造成肌腱損傷，可能把肌腱挑刺呈多個(gè)散在小窟窿，形成瘢痕再次粘連，同時(shí)不可能做到腱鞘部分切除及腱鞘的病理檢查。手術(shù)是狹窄性腱鞘炎的根治性治療方法，傳統(tǒng)手術(shù)切口較大，病變部位切除較多，術(shù)中出血較多，易導(dǎo)致瘢痕粘連、局部觸痛、患指活動(dòng)不適以及切口感染等并發(fā)癥。對(duì)此，引入微創(chuàng)技術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)大切口手術(shù)，實(shí)現(xiàn)微切口減壓，能夠減小創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，國內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)日臻成熟，治療效果得到肯定，臨床上也廣泛應(yīng)用。

采用頭戴放大鏡下微切口治療拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎，在微創(chuàng)技術(shù)的基礎(chǔ)上頭戴鏡鏡下操作，拇指掌指橫紋處切口僅為5mm，不影響手部掌側(cè)美觀，患者易于接受。術(shù)中鏡下保護(hù)固有動(dòng)脈、神經(jīng)的同時(shí)，切開腱鞘減壓并徹底切除周圍病變組織，術(shù)前應(yīng)用驅(qū)血止血帶，術(shù)后創(chuàng)口加壓包扎，能完全達(dá)到徹底清除病變組織、零出血量的目標(biāo)，有效降低了神經(jīng)血管損傷和疾病復(fù)發(fā)率。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①術(shù)前充分詢問患者病史，尤其是有無麻醉藥過敏史，注意控制血糖及血壓，未達(dá)到手術(shù)指標(biāo)者應(yīng)術(shù)前對(duì)癥治療，避免術(shù)中因患者過于緊張?jiān)斐梢贿^性血壓升高及其他突發(fā)癥狀。②驅(qū)血要充分，以免術(shù)區(qū)血液影響鏡下觀察，造成病理組織清理不充分。③麻醉方式采取腕管麻醉是因?yàn)楸蹍采窠?jīng)麻醉對(duì)患者損傷較大，且疼痛感較強(qiáng)，對(duì)患者造成二次損傷，指根麻醉影響術(shù)區(qū)操作。④手術(shù)切口定位要準(zhǔn)確，切口位置直接影響到手術(shù)的成功與否。定位切口要通過觸摸以及伸屈拇指來共同確定位置，定位后保持原有姿勢(shì)，以免由于活動(dòng)導(dǎo)致定位不準(zhǔn)。⑤腱鞘切開要充分，直視下達(dá)到肌腱活動(dòng)自如捫及彈響消失。⑥術(shù)中探查一定要仔細(xì)，一般需要手術(shù)的患者，病程周期較長(zhǎng)，腱鞘粘連較重，可有不同程度的軟組織增生，甚至有單發(fā)或多發(fā)的滑液囊腫，在手術(shù)過程中以上均得以證實(shí)。本研究32 例患者中有20 例中度軟組織增生，8 例重度軟組織增生，1 例多發(fā)滑液囊腫，3 例單發(fā)滑液囊腫。通過鏡下可清楚地觀察到周圍增生以及病變組織，可降低復(fù)發(fā)幾率，降低了二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。⑦術(shù)后要充分加壓包扎，但要觀察拇指血運(yùn)，避免過分加壓造成拇指缺血壞死。

綜上所述，鏡下微切口治療拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎療效滿意，其優(yōu)點(diǎn)是松解充分，損傷小，復(fù)發(fā)率低，患者愿意接受，值得臨床推廣應(yīng)用。