林貴湖 李明如

作者單位：100074 北京，中國航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院胸外科

骨外破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞瘤（Extraosseous osteoclastlike giant cell tumor，OGCT）可原發(fā)于骨組織外的許多器官，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道有軟組織[1]、乳腺[2]、肺[3]、腮腺[4]、胰腺[5，6]、甲狀腺[7]、腎臟[8]等器官，目前國外文獻(xiàn)中很少有關(guān)于胸膜破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞瘤的報(bào)道，而國內(nèi)目前未見此類報(bào)道，現(xiàn)將我科收治的1例結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，78 歲，主因“右胸部疼痛4 個(gè)月，間斷發(fā)熱1月余”入院。患者4 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右胸部鈍痛，無發(fā)熱、胸悶、氣短、咳嗽、咳痰，無體重減輕，完善胸部CT（見圖1），未見明確骨折征象，右側(cè)胸膜局限性增厚，遂未予以特殊處理。4 個(gè)月來間斷感到右前胸部及后背部疼痛，自服止痛藥物；1 個(gè)多月前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴寒戰(zhàn)，自服退燒藥物，癥狀可緩解，后多次反復(fù)，為進(jìn)一步治療，收入我科。查體：右前胸壁（平第2 肋間處）壓痛，余查體無特殊。既往無吸煙史及石棉接觸史。入院后完善血常規(guī)檢查提示：白細(xì)胞 19.8×109/L，中性粒細(xì)胞 15.7×109/L，血紅蛋白 98g/L；CEA、CA125、NSE、Cyfra211 均正常；T-SPOT（-）；復(fù)查胸部CT（見圖2）：右前胸膜不規(guī)則增厚，較上次CT 明顯增大，其內(nèi)可見散在不規(guī)則高密度影，增強(qiáng)掃描可見輕度強(qiáng)化。臨床診斷：右胸壁腫物，腫瘤？感染？因患者發(fā)熱、白細(xì)胞高，考慮不能除外感染，給予抗感染、止痛治療，患者疼痛稍緩解，體溫基本降至正常，僅表現(xiàn)為午后低熱，但多次復(fù)查白細(xì)胞無下降，并呈進(jìn)行性升高趨勢（見圖3）。同時(shí)行B 超引導(dǎo)下壁層胸膜穿刺，外院（中國人民解放軍總醫(yī)院）病理切片（見圖4）會(huì)診提示：富于破骨樣巨細(xì)胞的梭形細(xì)胞腫瘤，核分裂象易見，結(jié)合免疫組化結(jié)果，考慮為骨外惡性巨細(xì)胞瘤可能。免疫組化：CK 廣（-），CK19（-），CK7（-），CK5/6（-），Vimentin（+），TTF-1（-），CD68（多核巨細(xì)胞+），Ki-67（20%～ 30%+），Calretinin（-），MC（-），D2-40（-），WT-1（-）。向患者及家屬交代病情，患者家屬要求出院后至外院進(jìn)一步治療。外院就診后給予口服阿帕替尼治療，患者疼痛癥狀無好轉(zhuǎn)，體重下降4kg，再次回我院治療；復(fù)查胸部CT（見圖5）提示：右側(cè)胸膜不規(guī)則增厚，部分呈結(jié)節(jié)樣突入肺內(nèi)，右側(cè)第2 前肋外側(cè)骨皮質(zhì)局限性破壞，雙側(cè)少量積液。血常規(guī)白細(xì)胞進(jìn)行性升高，予以抗炎后無下降，考慮類白血病反應(yīng)，建議患者行骨髓穿刺除外白血病，患者家屬拒絕，給予對癥治療，患者于發(fā)病半年后死亡。

圖1 患者4 個(gè)月前右胸部疼痛時(shí)胸部CT

圖2 患者入院時(shí)胸部CT

圖3 白細(xì)胞變化趨勢

圖4 壁層胸膜穿刺病理（HE，10×40）

圖5 患者再次入院后胸部CT

2 討論

胸膜破骨樣巨細(xì)胞瘤是一種發(fā)生在胸膜的罕見腫瘤，目前國內(nèi)外關(guān)于此病報(bào)道極其罕見。破骨樣巨細(xì)胞瘤可原發(fā)于骨外很多組織，國外文獻(xiàn)報(bào)道有軟組織、乳腺、甲狀腺、腮腺、肺和腎臟等器官[1～8]，但基本屬于個(gè)案報(bào)道。關(guān)于破骨樣巨細(xì)胞瘤的起源目前仍有爭議：腫瘤性或非腫瘤性、上皮來源或間葉來源均有被提到。朱萍芳等[9]報(bào)道的兩例腎癌伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞瘤在行免疫組化后提示來源于間葉組織。但Rosai[10]報(bào)道的胰腺破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞瘤卻認(rèn)為來源于上皮組織。有學(xué)者認(rèn)為[11～13]，此種病變是非腫瘤性的，因?yàn)榇瞬∫话惆榘l(fā)于惡性腫瘤，他們認(rèn)為此病是對惡性腫瘤的一種反應(yīng)。但部分學(xué)者認(rèn)為此病本身就是惡性腫瘤[14]。因此，關(guān)于此病的來源及性質(zhì)，仍有很大爭議，有待進(jìn)一步研究。

此病無特征性臨床表現(xiàn)，隨著近年來石棉的廣泛應(yīng)用，在過去的幾十年間，胸膜間皮瘤的發(fā)生率明顯提高，因此在臨床中主要與胸膜間皮瘤相鑒別；胸膜間皮瘤來源于胸膜表面的間皮細(xì)胞，而鏡下破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞瘤主要包含兩種細(xì)胞：一種為卵圓型或梭型單核細(xì)胞，另一種為散布于單核細(xì)胞間的破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞，呈多邊型；免疫組化CD68（+）對診斷有重要指導(dǎo)意義，該病例CD68（+）也證實(shí)了這一點(diǎn)。

因?yàn)榘l(fā)病率低，因此對于該病的治療，目前并無確切有效的手段，對于可切除的病例，首選手術(shù)切除；目前并無文獻(xiàn)證實(shí)該病對于放化療敏感，Itami 等[15]報(bào)道的1 例伴有破骨樣巨細(xì)胞瘤的胸膜惡性腫瘤給予環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿化療后評估，腫瘤進(jìn)展。

盡管有部分文獻(xiàn)表明伴有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞瘤的惡性腫瘤可能預(yù)示著預(yù)后更好[11，12，16]，但從大部分肺癌伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞瘤改變和1 篇關(guān)于胸膜破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞瘤的文獻(xiàn)報(bào)道看，預(yù)后并不樂觀，這可能與癌癥本身的惡性程度有關(guān)。

原發(fā)于胸膜的破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞瘤極其罕見，因該病初期并無特征性臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查容易與胸膜間皮瘤相混淆，診斷主要依靠病理及免疫組化，對于該病的治療手段及效果目前并不樂觀，需要進(jìn)一步研究探索。