鮑志國(guó) 杜森 張二寧 周青 車睿貞

作者單位：475000 河南開(kāi)封，河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科

卵巢甲狀腺腫（strums ovarii，SO）臨床少見(jiàn)，是起源于卵巢性細(xì)胞高度特異性的單胚層畸胎瘤，病理上全部或大部分由甲狀腺組織構(gòu)成的特殊型成熟性畸胎瘤，也是卵巢少見(jiàn)的良性腫瘤，常以腹痛、腹脹或盆腔包塊就診，僅有少部分患者伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀[1，2]，若伴有胸腔及腹腔積液者，影像易誤診為卵巢惡性腫瘤。本研究系統(tǒng)地回顧性分析17例SO 患者影像及臨床資料，分析總結(jié)其規(guī)律及其CT 與MR 特征，旨在提高對(duì)SO 的認(rèn)識(shí)及診斷水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集我院住院手術(shù)后病理證實(shí)且臨床影像資料完整的SO 患者17 例，年齡19～67 歲，平均44.6 歲；臨床癥狀多以下腹部包塊、腹痛、腹脹就診，陰道不規(guī)則出血2 例，下腹脹痛1 例，腹部包塊7 例，無(wú)明顯誘因腹痛就診5 例，體檢發(fā)現(xiàn)2 例，合并盆腔積液3 例，其CA125、CA199 均有不同程度升高。術(shù)前甲狀腺功能檢查，1 例血清T3、T4 升高，sTSH 下降，其余均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。17 例患者術(shù)前均行3.0T MRI 或?qū)毷茏VCT 平掃、增強(qiáng)掃描，術(shù)前影像檢查1 例誤診為卵巢癌，3 例誤診為巧克力囊腫伴出血，2 例誤診為卵巢畸胎瘤，4 例誤診為卵巢囊腫，其中2 例合并畸胎瘤，1 例合并卵巢囊腫。

1.2 檢查方法采用寶石能譜CT（GE Discovery HD 750 CT 掃描儀）掃描。平掃體位：仰臥位，頭先進(jìn)；掃描范圍：自恥骨聯(lián)合下緣至臍上水平；掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流140mAs，螺距1.0，層厚5.0mm，重建層厚1.25mm。增強(qiáng)掃描采用VISTRON高壓注射器VCT610 經(jīng)前臂靜脈團(tuán)注對(duì)比劑碘海醇（300mgI/ml）80～100ml。注射速度3ml/s，分別于注射造影劑后30s、60s、120s 行動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期掃描。

磁共振成像采用GE Discovery750 MR 機(jī)，體部相控陣線圈?；颊邫z查前保持膀胱充盈，取仰臥位，掃描范圍從臍水平至恥骨聯(lián)合水平，MR 掃描序列包括橫斷面梯度回波（gradient-echo，GRE）T1WI加脂肪抑制序列，橫斷面呼吸門控快速恢復(fù)快速自旋回波（respiratory-triggered axial fast recovery fast spin-echo T2 weighted image，F(xiàn)RFSE）T2WI加脂肪抑制序列，冠狀面和橫斷面單次激發(fā)快速自旋回波（single shot fast spin-echo，SSFSE）T2WI序列，橫 斷面GRE T1WI 掃描參數(shù)：TR145ms，TE1.7ms，反轉(zhuǎn)角80°，層厚5～8mm，間隔0.5～1.0mm；FRFSE T2WI掃描參數(shù)：TR 10000～12000ms（由呼吸頻率決定），TE 90～100ms，層厚5.0mm，間隔0.5mm；冠狀面和橫 斷 面SSFSE T2WI 掃 描 參 數(shù)：TR 2500～3500ms，TE 80～120ms，層厚5.0mm，間隔0.5mm。以上序列都采用屏氣掃描。增強(qiáng)掃描包括橫斷位、冠狀位及矢狀位T1WI 脂肪抑制（TR 120ms，TE 3.0ms），增強(qiáng)掃描采用高壓注射器肘靜脈團(tuán)注，靜脈注射對(duì)比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量0.1mmol/kg，注射速率2ml/s。薄層重組后圖像傳入ADW 4.6 工作站進(jìn)行后處理。

1.3 圖像分析圖像掃描結(jié)果由兩名副主任醫(yī)師各自獨(dú)自閱片，仔細(xì)分析觀察病變部位及影像特征并記錄腫瘤的形態(tài)、大小、密度、實(shí)性成分形態(tài)、分隔厚度以及囊腔的密度或信號(hào)及強(qiáng)化特征是否伴有盆腔積液，意見(jiàn)不一致或有爭(zhēng)議時(shí)通過(guò)協(xié)商討論并達(dá)成共識(shí)。

2 結(jié)果

CT、MR 表現(xiàn)：17 例SO 患者，發(fā)生于左側(cè)附件區(qū)11 例，右側(cè)附件區(qū)6 例，均為囊或囊實(shí)性腫塊，呈卵圓形或分葉狀，病灶邊緣大部分清晰，1 例行MR 檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)較大的一大一小囊實(shí)性腫塊，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2 信號(hào)，大小囊之間信號(hào)不同，有分隔（見(jiàn)圖1），T1WI 信號(hào)不均，伴有高信號(hào)結(jié)節(jié)；1 例盆腔內(nèi)較大分葉狀多房囊實(shí)性腫塊，信號(hào)混雜伴有腹盆腔積液（見(jiàn)圖2），影像診斷誤診為卵巢癌；13 例呈分葉狀多房囊狀改變，其內(nèi)伴有實(shí)性成分及較厚分隔、斑點(diǎn)及線狀鈣化（見(jiàn)圖3、4），實(shí)性部分呈稍高密度，囊腔密度不同，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分及分隔明顯強(qiáng)化，其中有5 例伴有腹盆腔積液；4 例呈囊性腫塊，囊壁稍厚，囊內(nèi)密度欠均勻，其中1 例呈高密度，T1WI 呈高信號(hào)、T2WI 呈低信號(hào)（見(jiàn)圖5），術(shù)中切開(kāi)卵巢可見(jiàn)分隔，囊液為淡黃色脂肪樣液體伴有少許白色脂質(zhì)；有1 例CT 平掃及增強(qiáng)掃描，呈卵圓形腫塊，下壁可見(jiàn)少許結(jié)節(jié)狀密度增高影，增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化（見(jiàn)圖6），平掃密度稍高，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化；2 例囊腔內(nèi)出現(xiàn)T1WI 等高信號(hào)、T2WI 極低信號(hào)（見(jiàn)圖7、8）。

圖1 患者左側(cè)附件區(qū)較大的一大一小囊實(shí)性腫塊

圖2 患者盆腔內(nèi)較大分葉狀多房囊實(shí)性腫塊

圖3 患者盆腔內(nèi)不規(guī)則囊實(shí)性腫塊

圖4 患者左附件區(qū)一大一小囊性結(jié)節(jié)

圖5 患者右附件區(qū)卵圓形囊性腫塊

圖6 患者左下腹卵圓形囊性占位

圖7 患者左側(cè)附件區(qū)多房囊性病灶

圖8 患者左側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性占位

3 討論

3.1 SO 的臨床特點(diǎn)與病理特征SO 是起源于卵巢高度分化單胚層成熟畸胎瘤，發(fā)病率低，占所有卵巢腫瘤的0.3%，多為良性，好發(fā)于育齡婦女，無(wú)典型的臨床癥狀和體征，多數(shù)以盆腔包塊及體檢發(fā)現(xiàn)或以腹痛、腹脹就診，少數(shù)患者以甲亢為首發(fā)癥狀。Teale等[3]報(bào)道，約5%的SO 患者可出現(xiàn)甲亢癥狀，術(shù)后癥狀可明顯減輕或消失，可能與腫瘤分泌甲狀腺激素有關(guān)，本組患者術(shù)前均進(jìn)行甲功檢查，僅有1 例血清T3、T4 輕度升高，術(shù)后恢復(fù)正常，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。此外約17%的患者伴有多漿膜腔積液，又稱假性Meigs 綜合征[4]，可能與腫瘤胸膜及腹膜侵犯有關(guān)，部分患者甚至可伴有CA125 升高[5，6]，這并不代表惡性，本組有2 例患者CA125 升高，2 例合并盆腔積液誤診為惡性腫瘤，Buttin 等[7]認(rèn)為，這可能與腫瘤對(duì)腹膜、大網(wǎng)膜和腸系膜間皮細(xì)胞的機(jī)械刺激等因素有關(guān)。病理上SO 屬于畸胎瘤的特殊類型，診斷SO 需符合以下特征之一[8]：①完全由甲狀腺組織構(gòu)成的腫塊；②腫瘤大部分由甲狀腺組織構(gòu)成；③甲狀腺組織雖少于50%，但甲亢癥狀明顯；④在成熟型畸胎瘤的標(biāo)本中肉眼可見(jiàn)甲狀腺組織。鏡下可見(jiàn)甲狀腺濾泡及嗜伊紅的膠凍樣物，腔內(nèi)被覆有柱狀或單層立方上皮。免疫組化甲狀腺球蛋白抗體陽(yáng)性。據(jù)報(bào)道，SO 可伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、橋本氏甲狀腺炎等改變[9]，因此有甲亢女性患者，要排除SO 的可能。

3.2 SO 的CT 與MR 影像學(xué)特征及病理基礎(chǔ)SO典型影像學(xué)特征為單側(cè)附件區(qū)囊性伴有間隔或以囊性成分為主的囊實(shí)性腫塊，大部分邊界清晰，有分葉，最大徑可達(dá)10cm，其內(nèi)分隔較厚，數(shù)量多，厚度3～10mm，實(shí)性成分常位于囊壁或分隔處，伴有點(diǎn)狀或條狀鈣化影[10，11]，囊壁光滑少有壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分呈花邊狀不同程度明顯強(qiáng)化，尤其是呈甲狀腺組織樣異常顯著強(qiáng)化較具特征性，稱之為“珍珠瘤”樣強(qiáng)化[12]，這可能與實(shí)性部分由甲狀腺組織和富含血管及纖維組織的基質(zhì)組成有關(guān)[13]；SO囊腔內(nèi)密度或信號(hào)表現(xiàn)多樣性[14]，這可能與腔內(nèi)含有T3、T4 及甲狀腺球蛋白和甲狀腺素含量或濃縮程度不同有關(guān)。

SO 的典型MR 表現(xiàn)為T2WI 見(jiàn)極低信號(hào)區(qū)及實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，當(dāng)囊內(nèi)容物高度濃縮呈高黏度、膠狀物質(zhì)時(shí)，T2WI 呈極低信號(hào)區(qū)，而當(dāng)囊內(nèi)容物被稀釋時(shí)，T2WI 呈高信號(hào)。有研究報(bào)道該征象的發(fā)生率為62%，是SO 的特異性征象[15]。本組2例接受MR 檢查的患者T2WI 均可見(jiàn)極低信號(hào)區(qū)，囊性部分T1WI 信號(hào)多樣，無(wú)特異性。

SO 的典型CT 表現(xiàn)為“高密度囊”，單囊性SO的密度均勻，多囊時(shí)密度差異較大，常高于尿液密度，Jung 等[16]認(rèn)為這與甲狀腺濾泡內(nèi)膠質(zhì)富含甲狀腺素有關(guān)，因此“高密度囊”是SO 的CT 表現(xiàn)特征之一；本組2 例出現(xiàn)“高密度囊”，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符；另外SO 囊壁或?qū)嵭圆糠謨?nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀、線狀或蛋殼狀鈣化，特別是蛋殼狀類似于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫內(nèi)的鈣化，也是SO 的CT 表現(xiàn)特征之一，因此，附件區(qū)囊性占位，同時(shí)伴有多分葉囊及囊壁弧形蛋殼狀鈣化，若同時(shí)伴有高密度壁結(jié)節(jié)，則要考慮囊性為主的SO 的可能，實(shí)性成分明顯強(qiáng)化可診斷該病。本組1 例SO 囊壁及實(shí)性部分點(diǎn)狀鈣化影，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[17]；SO 同側(cè)或?qū)?cè)可同時(shí)發(fā)生畸胎瘤或囊腺瘤，也同時(shí)伴有腹盆腔積液，本組同側(cè)發(fā)生畸胎瘤1 例，合并腹盆腔積液5 例，但沒(méi)有惡性征象。

3.3 SO 的影像診斷與鑒別診斷SO 是一種全部或大部由甲狀腺組織構(gòu)成的高度分化單胚層成熟性畸胎瘤，多數(shù)為良性，常為單側(cè)附件區(qū)多房囊性或囊實(shí)性腫塊，邊界清楚，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分及分隔明顯強(qiáng)化，特別是囊內(nèi)T2WI 極低信號(hào)及“高密度囊”，可提示該病的診斷；少數(shù)患者會(huì)伴腹水和（或）胸腔積液（Meigs 綜合征）及CA125 升高。由于缺乏典型的影像學(xué)表現(xiàn)以及腫瘤實(shí)性成分的多少、囊液密度/信號(hào)的差異大，影像表現(xiàn)可多樣性，術(shù)前定性診斷對(duì)臨床治療意義很大。

本病需要與卵巢常見(jiàn)良、惡性腫瘤及腫瘤樣病變相鑒別。當(dāng)SO 伴腹水、CA125 升高需要與卵巢惡性腫瘤鑒別：①卵巢上皮來(lái)源囊腺癌，多見(jiàn)于老年患者，呈多房囊實(shí)性腫塊，密度均低于SO，且實(shí)性成分較多，也可伴有不規(guī)則壞死，強(qiáng)化程度不及SO 明顯，囊壁或間隔不規(guī)則結(jié)節(jié)狀增厚或呈軟組織結(jié)節(jié)狀突向囊腔，而SO 間隔光滑、無(wú)壁結(jié)節(jié)，腹水量少且實(shí)性成分位于分隔處密度較高、強(qiáng)化明顯；囊腺癌腹水量大，常伴有腹膜、網(wǎng)膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等惡性征象。②卵巢上皮來(lái)源漿液性囊腺瘤，常以單囊性多見(jiàn)，囊液水樣密度低于SO，多囊囊壁及間隔薄而光滑，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯，而SO 囊液密度一般較高，部分腫塊囊內(nèi)T2WI 出現(xiàn)極低信號(hào)，囊壁及間隔相對(duì)較厚，常伴有鈣化，增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化明顯。③卵巢粘液性囊腺瘤以多囊性多見(jiàn)，囊液密度差異大，也可高于膀胱密度與SO 相似，囊壁及囊內(nèi)分隔較薄且光滑，可伴有軟組織凸起，實(shí)性成分不明顯，而SO囊壁及分隔較厚，常伴有鈣化，實(shí)性成分多位于分隔處。④卵巢生殖細(xì)胞腫瘤常見(jiàn)于年輕女性或兒童，腫瘤抗原以AFP 等明顯升高為特征，常表現(xiàn)為體積較大的實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，血供豐富強(qiáng)化明顯，而SO 患者發(fā)病年齡大，多見(jiàn)于40 歲左右，體積往往偏小。⑤卵巢性索間質(zhì)腫瘤多為實(shí)性腫塊，可輕度強(qiáng)化（如卵泡膜細(xì)胞瘤），可明顯強(qiáng)化（如支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤），如果囊變常表現(xiàn)為多發(fā)裂隙狀或蜂窩狀以實(shí)性成分為主的囊實(shí)性腫塊，囊壁區(qū)邊緣欠清晰，其內(nèi)囊較小，無(wú)壁結(jié)節(jié)，臨床有內(nèi)分泌異常及子宮內(nèi)膜增厚、陰道流血等癥狀，而SO 多呈囊實(shí)性，囊內(nèi)軟組織密度影呈明顯強(qiáng)化[17]。⑥卵巢生殖細(xì)胞來(lái)源畸胎瘤，SO 囊壁或間隔鈣化明顯時(shí)需要與畸胎瘤相鑒別，畸胎瘤?？梢?jiàn)成熟脂肪成分，且其實(shí)性成分強(qiáng)化弱于SO，而SO 少見(jiàn)脂肪。⑦卵巢轉(zhuǎn)移瘤多為老年女性患者雙側(cè)附件區(qū)實(shí)性腫塊，亦可為囊性或囊實(shí)性腫塊，邊界不清，常侵犯周圍組織，常伴有網(wǎng)膜、腹膜結(jié)節(jié)及大量腹水，臨床上有惡性腫瘤病史，而SO邊界清晰，多單側(cè)發(fā)病，腹水量少。

卵巢腫瘤樣病變鑒別：①卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫多見(jiàn)于育齡女性，有繼發(fā)性痛經(jīng)伴進(jìn)行性加重特點(diǎn)，常為雙側(cè)附件區(qū)單囊或多發(fā)大小不等囊狀影，囊內(nèi)密度或信號(hào)多樣性，大囊周圍伴小囊，所謂“衛(wèi)星囊”為其特征，囊腫周圍常伴慢性炎癥，與鄰近結(jié)構(gòu)粘連呈尖角狀，囊腔內(nèi)有分隔及液－液平面，實(shí)性成分不明顯，增強(qiáng)掃描分隔不強(qiáng)化，而SO 多邊緣光滑，與周圍組織界限清晰，實(shí)性部分強(qiáng)化明顯；②輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫常有腹痛、發(fā)熱感染性癥狀，膿腫易周圍蔓延形成組織粘連及直腸周圍脂肪間隙模糊，常表現(xiàn)為附件區(qū)或盆腔內(nèi)囊實(shí)性包塊，形態(tài)多樣，常為蜂窩、多房囊狀，增強(qiáng)掃描厚壁及厚間隔明顯強(qiáng)化，胡茂青等[18]認(rèn)為厚壁分層狀強(qiáng)化是輸卵管卵巢膿腫的特征性強(qiáng)化方式，而SO無(wú)上述臨床體征及強(qiáng)化方式。

本組17 例SO 術(shù)前誤診10 例，主要是SO 發(fā)病率低，影像科醫(yī)生對(duì)其典型影像學(xué)特征認(rèn)識(shí)不足。本研究認(rèn)為，SO 的影像學(xué)表現(xiàn)仍具有相對(duì)特征性，仔細(xì)分析影像學(xué)表現(xiàn)，有助于術(shù)前作出定性診斷。應(yīng)注意當(dāng)SO 合并有腹盆腔積液及CA125 升高等容易誤診為卵巢惡性腫瘤，盆腔碘131 掃描有助于術(shù)前明確診斷。