余雋禎 陳明艷 劉松華

作者單位：410004 湖南省長沙市中心醫(yī)院

加速康復外科（ERAS）是指通過循證醫(yī)學對圍手術期患者實施優(yōu)化護理，降低手術對患者身心造成的創(chuàng)傷，從而實現(xiàn)快速康復[1]。ERAS 核心理念為降低創(chuàng)傷應激反應，以縮短患者住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡風險[2]。膝關節(jié)置換術是一種臨床常見的治療膝關節(jié)疾病的方法，膝關節(jié)疾病患者較多，住院床位緊張，同時膝關節(jié)手術術后常需要患者盡早運動，鍛煉膝關節(jié)功能，因此，如何減少患者住院等待時間、縮短患者住院時間、提升患者住院期間舒適度、降低并發(fā)癥發(fā)生率給臨床護理帶來挑戰(zhàn)?；诖耍狙芯繉RAS 理念用于膝關節(jié)置換術圍術期護理，以評價其臨床應用效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院關節(jié)外科近兩年收治的60例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者為研究對象。納入標準：既往無膝關節(jié)置換術禁忌證；無凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病。排除標準：合并嚴重認知功能障礙或精神障礙；家屬或患者不同意參與本次研究；患者依從性差。根據(jù)隨機原則分為兩組，對照組30 例，男20 例，女10 例，年齡58～75 歲，平均（67.0±5.2）歲，文化程度：初中5 例，高中10 例，大專及以上15例；觀察組30 例，男18 例，女12 例，年齡57～76 歲，平均（66.5±4.8）歲，文化程度：初中4 例，高中11例，大專及以上15 例。該研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組患者經同一組醫(yī)師治療，在椎管內麻醉下實施常規(guī)膝關節(jié)置換術。

1.2.2 護理方法 對照組僅常規(guī)圍術期護理，術前禁食8～12h，禁飲4h，術后觀察生命體征，根據(jù)麻醉方式做好飲食護理、引流管護理、切口護理，術后72h后下床活動，預防并發(fā)癥發(fā)生，平均住院15～20d。

觀察組在常規(guī)護理基礎上，結合ERAS 理念，建立ERAS 團隊，成員包括麻醉師、主管醫(yī)生、康復師各1 名，護士2 名，由科室主任負責，為患者提供全面護理，減輕醫(yī)療操作對患者機體造成的不良影響。

圍術期ERAS 理念護理措施包括：①術前護理。入院前評估患者的心理活動、自理能力、營養(yǎng)狀況及心肺功能，并了解患者的想法以及健康需求，患者、康復醫(yī)師、護師以及外科醫(yī)師共同協(xié)作，制定一系列的康復護理措施[3]；指導患者手術前6h 禁食固體食物，術前2h 禁飲，之前可口服清飲料，指導患者術前10h 適當食用12.5%碳水化合物，晨間6：00 服用25ml 10%葡萄糖，接臺術前8h 禁食、2h內禁飲；根據(jù)疼痛評分采取預防性鎮(zhèn)痛方式，可使用NSADS 類藥物干預，口服艾瑞昔布，2 次/d，1 次0.1g，以減輕患者痛苦[4]。②術中護理。術中應用與體溫接近的液體洗術區(qū)。③術后護理。嚴密觀察患者生命體征，做好保暖措施，調控室溫在合適范圍內，維持患者身體舒適度；抬高患肢15°～30°，足下墊軟枕，使膝關節(jié)處于伸直位，并冰敷24h，以減輕傷口疼痛和腫脹；早期康復鍛煉：麻醉清醒后即指導患者做踝泵訓練、股四頭肌訓練及腘繩肌等長訓練，防止下肢靜脈栓塞及肌肉萎縮[5]，術后1d 拔除引流管，指導患者做直腿抬高訓練，方法：患者仰臥，伸膝后直腿抬高距離床15～30cm，堅持5～10s，放下，每天5～8 組，每組10～15 個，同時使用間歇性充氣壓力波治療20min，每天3 次，術后2d 使用助行器下床行走；疼痛護理：使用VAS 評分，0～3 分者分散患者注意力，保持舒適的臥位，使用靜脈自控鎮(zhèn)痛，4～6 分者可遵醫(yī)囑使用氟比洛芬脂50mg 靜脈注射，2 次/d 或與阿片類藥物口服及肌注同時使用，采取多模式鎮(zhèn)痛方式，≥7 分時，可請麻醉醫(yī)生會診，進行個性化鎮(zhèn)痛。責任護士根據(jù)患者實際情況進行評估，做好記錄并掛于床頭，以便醫(yī)生了解患者疼痛情況。術后飲食干預：待患者徹底清醒后，可先少量多次飲溫開水，每次攝入量不超過100ml，緩解其口渴與口干情況，4～6h 后可食用米湯、稀粥等流食，術后第2 天進食高蛋白、高維生素、清淡飲食。術后實施肢體按摩、環(huán)境中護理、心理護理。保持患者身心平和，并請康復師為患者制定康復計劃，循序漸進。環(huán)境護理：盡量安排患者在人少的環(huán)境中鍛煉，避免撞到患者，影響患者肢體功能恢復。心理護理：支持鼓勵患者，激勵患者加強鍛煉，樹立信心，介紹成功案例，促進肢體功能早日恢復，并縮短住院時間至7～14d。

1.3 觀察指標①兩組患者圍術期手術指標：手術等待時間（T0）、術后首次下床運動間隔時間（T1）、住院時間（T2）；②兩組患者運動與靜息狀態(tài)下視覺模擬評分（VAS）；③兩組圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料、計數(shù)資料間比較分別用t、χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較觀察組患者手術等待時間、術后首次下床運動間隔時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標對比（±s）

表1 兩組患者圍術期指標對比（±s）

組別 例數(shù) T0（d） T1（h） T2（d）對照組 30 4.0±0.5 12.0±5.5 15.0±7.5觀察組 30 2.5±0.5 6.0±3.2 10.0±5.0 t 2.531 4.644 8.936 P 0.000 0.000 0.010

2.2 兩組患者運動與靜息狀態(tài)下VAS 評分比較觀察組患者運動與靜息狀態(tài)下VAS 評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組發(fā)生深靜脈血栓1 例，對照組發(fā)生深靜脈血栓2 例，血腫2 例，兩組未發(fā)生切口并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）低于對照組（13.33%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.01，P<0.05）。

表2 兩組患者術后不同時點靜態(tài)和動態(tài)VAS 評分比較（±s，n=30）

表2 兩組患者術后不同時點靜態(tài)和動態(tài)VAS 評分比較（±s，n=30）

組別 狀態(tài) 6h 12h 24h對照組 靜態(tài) 4.07±0.36 6.74±0.61 6.93±0.65動態(tài) 5.82±0.61 6.01±0.56 6.08±0.79觀察組 靜態(tài) 2.16±0.75 4.34±0.71 4.09±0.67動態(tài) 3.08±0.33 4.50±0.59 5.10±0.76 P 靜態(tài) 0.000 0.000 0.000動態(tài) 0.000 0.000 0.000

3 討論

對行膝關節(jié)置換術的患者建立 ERAS 團隊（麻醉師、主管醫(yī)生、康復師、護士），實施 ERAS 理念下護理措施，術前心理干預，縮短禁食禁飲時間，做好疼痛治療，麻醉期間做好術中保溫保護，術后早期指導患者進行功能鍛煉，減輕肢體腫脹，預防血栓發(fā)生，做好鎮(zhèn)痛護理，可以有效緩解術后疼痛應激反應，從而加快患者術后康復，縮短住院時間[6]。

本研究中，對觀察組實施ERAS 理念圍術期護理后發(fā)現(xiàn)，與對照組（圍術期常規(guī)護理組）相比，患者的手術等待時間、手術后首次下床運動間隔時間、住院時間均明顯縮短，說明實施快速康復外科縮短了膝關節(jié)置換術患者的康復時間，同樣靜息與運動狀態(tài)下患者的VAS 評分較對照組明顯降低，說明快速康復外科護理理念下的護理行為有效減輕了患者痛苦，提高了患者舒適度，符合舒適化醫(yī)療的要求。圍術期患者并發(fā)癥的減少也證實快速康復外科護理理念改善了患者預后，有重要的臨床意義。ERAS 理念下的護理，將術前人文關懷、術前評估、術后康復貫穿于整個護理過程，大大提高了手術治療效果，加快了患者整體康復進程，促進了患者膝關節(jié)功能恢復。

綜上所述，膝關節(jié)置換術實施圍術期ERAS 理念下的護理措施，能有效加速膝關節(jié)手術患者術后功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率，其臨床應用價值顯著，值得推廣。