辛順心 何忠良 沈立鋒 張 春 陳國(guó)興 何雪明 劉志軍 伍勇勇

慢性膿胸通過(guò)開(kāi)窗引流、胸膜剝脫術(shù)、胸廓成形術(shù)、介入封堵等治療可以取得比較理想的效果，但臨床上仍有一些患者因存在不易被徹底清除的巨大膿腔，也可能合并胸膜支氣管瘺、胸壁竇道、殘留骨和軟骨等壞死組織，從而導(dǎo)致局部感染不易控制而難以徹底根治。筆者應(yīng)用聯(lián)合帶蒂肌瓣移植術(shù)治療慢性難治性膿胸15 例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013 年6 月—2019 年10 月浙江省立同德醫(yī)院收治的應(yīng)用聯(lián)合帶蒂肌瓣移植術(shù)治療的慢性難治性膿胸15 例，男14 例，女1例，年齡40～83（66.38±11.24）歲；位于右側(cè)8 例，左側(cè)7 例；發(fā)生膿胸的原因：肺癌根治術(shù)后6 例，包裹性胸腔積液引流后3 例，外傷性血胸開(kāi)胸止血、肺部囊腫術(shù)后各2 例，支氣管擴(kuò)張、冠心病手術(shù)后各1例；第一次治療時(shí)行后外側(cè)切口8 例，胸腔鏡微創(chuàng)切口3 例，胸壁開(kāi)窗切口2 例，前外側(cè)切口、胸骨正中切口各1 例；合并支氣管胸膜瘺6 例，胸壁竇道5例，支氣管胸膜瘺+胸壁竇道3 例；膿液微生物培養(yǎng)陽(yáng)性11 例，其中有2 個(gè)和4 個(gè)菌各1 例，常見(jiàn)的分別是金黃色葡萄球菌4 例、銅綠假單胞菌3 例，奇異變形桿菌和肺炎克雷伯菌各2 例，鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、棒狀桿菌和曲霉菌各1 例，病理診斷結(jié)核桿菌1 例；術(shù)前胸部CT 和MR 等影像學(xué)檢查顯示膿腔最小5cm×4cm×3cm，最大10cm×8cm×7cm，膿腔容積大?。ㄔ谝黄谑中g(shù)時(shí)測(cè)量）50～380（163.54±121.48）cm3。第一次治療到膿胸發(fā)病時(shí)間1～228（45.00±52.20）個(gè)月，行胸腔引流術(shù)7 例（術(shù)后長(zhǎng)期帶管），覆膜支架介入堵漏3 例，開(kāi)窗引流2 例，行胸廓成形術(shù)、帶蒂大網(wǎng)膜填塞、隆胸假體植入、開(kāi)窗引流+覆膜支架介入堵漏各1 例，均未能控制感染、封堵瘺口、消滅膿腔，反復(fù)發(fā)作成為久治不愈的慢性難治性膿胸；膿胸發(fā)病到最后手術(shù)時(shí)間1～96（16.70±14.12）個(gè)月。

1.2 手術(shù)治療 手術(shù)分兩期進(jìn)行，一期行部分肋骨切除引流術(shù)。根據(jù)術(shù)前胸部CT 和MR 定位的膿胸位置選擇適當(dāng)切口，切除胸壁竇道、膿腔外側(cè)壁部位2～3 根小段肋骨進(jìn)胸，清除膿苔和壞死組織，反復(fù)沖洗胸腔，術(shù)畢安置兩根引流管后關(guān)胸。術(shù)后血色素達(dá)到100g/L，血漿白蛋白30.0g/L，胸腔引流液顏色變清，每天<100mL，預(yù)期創(chuàng)面肉芽新鮮后進(jìn)一步手術(shù)。而已行開(kāi)窗手術(shù)的患者應(yīng)用負(fù)壓吸引引流（VSD）。二期行聯(lián)合帶蒂肌瓣移植術(shù)。一般以帶蒂背闊肌為主來(lái)設(shè)計(jì)聯(lián)合肌瓣的大小及形狀。從腋窩頂點(diǎn)沿背闊肌外緣作斜形切口，顯露出背闊肌外緣，并在肩胛線下角平面，在距背闊肌外緣2～3cm 的背闊肌深面，分離出胸背動(dòng)靜脈并套保護(hù)帶，仔細(xì)將其和肌肉一并掀起，并向近端游離，形成一個(gè)帶胸背神經(jīng)血管束的背闊肌肌瓣，在同一切口可以取前鋸肌、肋間肌、腹外斜肌等其它肌肉組成聯(lián)合肌瓣，徹底填塞膿腔；也可以取以胸大肌為主的聯(lián)合肌瓣，包括背闊肌+前鋸肌7 例，背闊肌+肋間肌2 例，背闊肌+深筋膜、背闊肌+前鋸肌+肋間肌、背闊肌+前鋸肌+腹外斜肌、背闊肌+前鋸肌+骶棘肌各1 例；胸大肌+肋間肌2 例。支氣管胸膜瘺術(shù)前介入封堵4 例，術(shù)中修補(bǔ)1 例。術(shù)畢安置數(shù)根胸腔和皮下負(fù)壓引流管。

術(shù)后予抗感染、抗痙攣、抗血小板等治療，傷口紗布?jí)|加壓固定，應(yīng)用光照對(duì)其保溫。密切觀察和測(cè)試傷口周圍皮膚的顏色和溫度，及早發(fā)現(xiàn)血管危象的體征。保持皮下引流管引流通暢，防止折疊扭曲導(dǎo)致皮下積血積液。待全身病情穩(wěn)定，局部傷口無(wú)積液，胸腔引流液每天<100mL，皮下引流液每天<50mL，逐步拔除各引流管。

2 結(jié)果

本組病例無(wú)手術(shù)死亡，發(fā)生并發(fā)癥8 例，其中1例右上支氣管擴(kuò)張術(shù)后的膿胸，術(shù)后因胸膜瘺閉合不佳，經(jīng)介入單向活瓣封堵等治療10 周痊愈，1 例肺癌根治術(shù)后膿胸，出現(xiàn)藥物性急性腎功能衰竭，經(jīng)調(diào)整抗生素、抗腎衰等治療4 周痊愈，切口局部感染、皮下積血、引流管小漏氣共6 例，經(jīng)局部清創(chuàng)換藥、充分引流等治療2 周痊愈。本組13 例臨床治愈，膿腔完全消失，合并的支氣管胸膜瘺或胸壁竇道徹底閉合，2 例殘留胸膜瘺和小膿腔，其中1 例術(shù)后介入治療成功封堵，1 例帶引流袋。全組術(shù)后住院時(shí)間（34.53±12.60）天順利出院。

本組15 例隨訪時(shí)間（24.60±17.86）個(gè)月，胸部切口愈合良好，慢性膿胸和合并支氣管胸膜瘺和胸壁竇道均無(wú)復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)查胸部CT 或MRI 顯示膿胸殘腔完全閉塞13 例，大部分閉塞2 例，填塞的肌瓣活性良好。全身狀況明顯改善，能參加日?；顒?dòng)和工作，生活質(zhì)量顯著提高。

3 討論

應(yīng)用自體組織瓣移植術(shù)，轉(zhuǎn)移的組織瓣既能達(dá)到清除膿腔的目的，又能保持胸廓形狀基本不變，不致過(guò)多影響呼吸和循環(huán)功能，另外活性肌肉抗感染能力強(qiáng)，是一種防止支氣管胸膜瘺再發(fā)的理想組織[1-2]。

用來(lái)消滅膿腔的游離肌瓣或肌皮瓣有腹直肌、股外側(cè)肌、背闊肌等，優(yōu)點(diǎn)在于比帶蒂組織瓣更容易植入膿腔，不需要保留胸廓外帶蒂組織，適用于帶蒂組織瓣不能到達(dá)的膿腔，組織利用率更高，也不受原胸部手術(shù)切口的影響。但需要用顯微外科技術(shù)對(duì)合適的供體血管和受體血管進(jìn)行吻合，吻合欠佳或血管蒂?gòu)埩^(guò)高都會(huì)破壞組織瓣的血供，影響組織愈合，引起手術(shù)失敗[3-6]。因此，帶蒂組織瓣是首選，常用的有背闊肌、前鋸肌、肋間肌、胸大肌等肌瓣或肌皮瓣，但難治性慢性膿胸患者往往合并有胸腔內(nèi)外瘺，都經(jīng)歷過(guò)胸腔引流術(shù)、開(kāi)胸手術(shù)或胸廓成形術(shù)等多次胸腔手術(shù)，而胸部切口尤其后外側(cè)切口對(duì)胸腔局部肌肉和血管有損傷，無(wú)法獲取足夠大的單個(gè)肌瓣來(lái)消滅膿腔，對(duì)手術(shù)造成一定的影響，尤其是膿腔較大者更為困難[7]。因此，文獻(xiàn)報(bào)道可以用聯(lián)合組織瓣的方法來(lái)解決這一難題，如應(yīng)用聯(lián)合帶蒂肌瓣[8]或聯(lián)合帶蒂和游離的肌瓣和肌皮瓣移植術(shù)來(lái)治療對(duì)這類患者[9]。

本組資料在第一期手術(shù)時(shí)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)用敏感抗生素，適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，增加飲食營(yíng)養(yǎng)和支持治療等，并經(jīng)多學(xué)科討論制訂詳細(xì)的個(gè)體化治療方案[4-6]。術(shù)中應(yīng)用全麻雙腔插管，根據(jù)膿腔位置選擇合適的切口，切除相應(yīng)的部分肋骨和增厚的壁層胸膜，徹底清除膿苔、壞死肉芽，尤其是纖維板，盡量剝離臟層胸膜，使肺臟盡可能膨脹，以減小殘腔，大量液體反復(fù)沖洗膿腔，安放上下兩根閉式引流管關(guān)胸，避免開(kāi)窗引流手術(shù)和胸廓成形術(shù)；而已行開(kāi)窗手術(shù)的患者一般殘腔感染不嚴(yán)重，應(yīng)用VSD 能使創(chuàng)面更干凈，本組共4 例。在二期手術(shù)中進(jìn)一步清創(chuàng)，根據(jù)膿腔大小再?zèng)Q定切除部分肋骨，以便消滅部分膿腔，如合并胸膜瘺，剪除瘺口周圍不健康組織，反復(fù)消毒，一般直接縫合困難，而是應(yīng)用備好的肌瓣填塞和固定，或術(shù)前介入封堵。一般首選背闊肌，如原來(lái)做過(guò)胸部后外側(cè)切口其已被切斷，則游離近端背闊肌或胸大肌，其它可選擇作為聯(lián)合肌瓣的肌肉有前鋸肌、肋間肌、腹外斜肌等，充分游離后形成有足夠容積的聯(lián)合肌瓣，而血管蒂?gòu)氐茁慊笠灿凶銐虻拈L(zhǎng)度，抵達(dá)殘端徹底消滅膿腔，減少營(yíng)養(yǎng)血管受牽拉和肌瓣發(fā)生扭轉(zhuǎn)而影響其正常血運(yùn)，保證手術(shù)的成功率和長(zhǎng)期療效[7-10]。本組15 例慢性膿胸患者，平均膿腔容積達(dá)到163.54cm3，合并支氣管胸膜瘺6例，胸壁竇道5 例，支氣管胸膜瘺+胸壁竇道3 例，有胸部后外側(cè)切口史的8 例，均順利獲取聯(lián)合帶蒂肌瓣，肌瓣轉(zhuǎn)移后徹底填塞膿腔，圓滿完成手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，均順利康復(fù)出院，中期隨訪未見(jiàn)膿胸復(fù)發(fā)14 例，膿胸復(fù)發(fā)形成小殘腔1 例。

綜上所述，應(yīng)用聯(lián)合帶蒂肌瓣移植術(shù)可以治療慢性難治性膿胸，尤其適合在合并有胸腔內(nèi)外瘺、有后外側(cè)切口手術(shù)史和膿腔較大的患者中應(yīng)用，手術(shù)操作相對(duì)安全，中期療效滿意，值得推廣應(yīng)用。