徐敬文，王婭麗，鞏文艷，張 敏，趙 虹

綿陽市第三人民醫(yī)院(四川省精神衛(wèi)生中心),四川綿陽 621000

環(huán)咽肌因高度緊張不能松弛或松弛不全，食物在該處受阻而不能或不易完全進入食管，發(fā)生吞咽障礙，為環(huán)咽肌失馳緩癥[1-3]。環(huán)咽肌失馳緩癥是腦出血患者主要功能障礙之一，是導致患者發(fā)生肺炎和營養(yǎng)不良的重要原因[4-5]。循證護理(evidence-based nursing, EBN)是護理人員在計劃護理活動過程中，將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、患者病情相結(jié)合，制定針對性護理方案，作為臨床護理決策依據(jù)的過程[6]。2018年3月，綿陽市第三人民醫(yī)院康復醫(yī)學科收治1例腦出血致環(huán)咽肌失馳緩癥的5歲患者，由于目前對于環(huán)咽肌失弛緩癥患者護理康復方案主要集中在成年人，且主要以腦卒中患者為多，對于未成年患者的方案較為少見，目前針對成人的康復方案并不完全適合于未成年患者。因此本研究采用循證的方法形成有效的、個性化護理措施對患者進行康復護理，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，男，5歲2個月，2018年2月19日因“頭痛、嘔吐半天”收住綿陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，腦部CT顯示右側(cè)小腦齒狀核區(qū)級小腦扁桃體區(qū)出血，血腫范圍2.6 cm×2.2 cm，密度欠均勻，出血破入第三、四腦室，第四腦室受壓變扁，雙側(cè)腦室輕度擴張。經(jīng)抗感染、脫水、抗病毒等對癥處理，2月21日行剖顱手術(shù)治療，術(shù)后給予抗感染、脫水、腦保護、激素減輕腦水腫等治療。3月21日轉(zhuǎn)入康復醫(yī)學科，入科查體：患者意識清楚，精神差，帶入胃管1根，體溫37.8℃，脈搏98次/min，呼吸22次/min，血壓92/59 mmHg。對患者進行吞咽康復評定，經(jīng)吞咽造影檢查確診為腦出血致環(huán)咽肌失馳緩。針對患者情況制定循證康復護理方案，經(jīng)過27 d康復護理后，患者4月17日出院體檢示痰液減少，呼吸功能好轉(zhuǎn)，口顏面功能正常，聲音正常，自主咳嗽、自主清嗓，咽反射活躍，嘔吐反射減弱，吞咽動作>2 mm。反復唾液吞咽實驗5次，飲水實驗2級，可進少量水，無嗆咳，可以進食50～100 ml濃流質(zhì)食物。

2 EBN

2.1 成立康復護理循證小組

由康復醫(yī)學科2名責任康復師和3名責任護士組成，學歷均為本科，其中全國康復?？谱o士1人，吞咽?？谱o士1人，均具有3年以上吞咽康復護理經(jīng)驗。

2.2 確定護理問題

利用PICO工具分析護理問題?；颊咧饕獑栴}(problem，P)：腦出血致環(huán)咽肌失馳緩的康復護理。具體問題為5歲患者怎樣選擇合適、有效的康復方案；選擇怎樣的管飼法和營養(yǎng)配比能讓患者保證足夠的營養(yǎng)和較好的配合度；患者年齡較小，生活能力不足，自信心受挫，容易產(chǎn)生心理上的負面情緒，如何進行針對性的心理護理。干預措施(intervention，I)：建立并實施新的針對幼兒的康復護理方案，包括球囊導管的選擇、飲食計劃、康復訓練方法以及心理護理等。對照措施(comparison，C)：現(xiàn)行的吞咽障礙患者的康復護理方法。預期結(jié)果(outcome，O)：患者早期實現(xiàn)康復，吞咽功能正常，能正常進食，營養(yǎng)狀況良好，心身健康。

2.3 證據(jù)檢索

根據(jù)PICO所列的循證問題，選擇數(shù)據(jù)庫PubMed、Cochrane圖書館、MEDLINE、EBSCO、SCI、美國國立指南數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫進行檢索。檢索詞：balloon catheter dilatation technique，stroke，cricopharyngeal achalasia，intermittent oro-gastric tube feeding，dysphagia，psychological care；球囊導管擴張術(shù)，腦卒中，環(huán)咽肌失弛緩癥，間歇經(jīng)口管飼法，吞咽障礙，心理護理。根據(jù)公認的證據(jù)強度評價，優(yōu)先選擇成熟的且與青少年患者相關(guān)的臨床指南、大樣本隨機對照試驗及系統(tǒng)綜述。

2.4 檢索結(jié)果和證據(jù)評價

經(jīng)檢索獲得文獻65篇，閱讀全文后，獲得對本病例有指導性的文獻15篇。根據(jù)約翰霍普金斯醫(yī)院的科研證據(jù)評價表和非科研證據(jù)評價表對文獻進行證據(jù)級別評定和質(zhì)量評價[6]。由2名康復師分別對每一篇文獻獨立進行證據(jù)級別和質(zhì)量評價，再交叉核對，如有疑問則組織其他康復專家共同商討。15篇文獻的類型及評價質(zhì)量：隨機對照試驗4篇(證據(jù)分級為Ⅰ級，推薦級別均為A級)，系統(tǒng)綜述3篇(證據(jù)分級為Ⅳ級，推薦級別均為A級)，類實驗研究3篇(證據(jù)分級為II級，推薦級別均為B級)，臨床指南3篇(證據(jù)分級為Ⅳ級，推薦級別均為A級)，文獻綜述2篇(證據(jù)分級為V級，推薦級別均為B級)。

2.5 循證支持

2.5.1選擇合適且有效的治療方法

根據(jù)文獻[7-8]報告，環(huán)咽肌失馳緩的治療方法主要包括球囊擴張術(shù)、肉毒素注射、環(huán)咽肌切斷術(shù)等。球囊擴張術(shù)對環(huán)咽肌進行反復擴張，可有效降低環(huán)咽肌靜息壓力和收縮擠壓食團壓力，增加松弛時間和松弛程度，促進環(huán)咽肌恢復正常，緩解吞咽問題。肉毒毒素注射治療則是降低環(huán)咽肌的張力來緩解環(huán)咽肌失弛緩。環(huán)咽肌切斷術(shù)是切斷環(huán)咽肌纖維的一種創(chuàng)傷性治療。竇祖林等[9]利用普通導尿管來治療環(huán)咽肌失弛緩患者，認為球囊擴張能有效改善環(huán)咽肌失弛緩。林蔚楠[10]的研究也證明了球囊擴張術(shù)能較好地改善患者吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量，對環(huán)咽肌失馳緩康復效果顯著。

2.5.2選擇適宜的管飼法和營養(yǎng)配比保證患者足夠的營養(yǎng)和較好的配合度

文獻[11-12]指出間歇經(jīng)口至胃管飼法(intermittent oro-gastric tube feeding, IOG)是在患者進食前將胃管(與留置胃管所用材質(zhì)相同)經(jīng)口腔插入食管上段，插入約25～30 cm，用注食器將備好的流質(zhì)飲食、水或藥物等注入，注入完畢隨即拔出胃管的營養(yǎng)供給法，呈間歇性，其不僅是替代留置胃管進食的一種手段，也是一種治療吞咽障礙的方法。IOG符合人的進食規(guī)律，即進食后拔出胃管，保證了上下括約肌處于閉合狀態(tài)，可以刺激口咽部肌群吞咽功能恢復，減輕咽部的不適，與常規(guī)方法比較可以減少惡心嘔吐的發(fā)生率，降低相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，同時為患者保持了良好的形象，患者更容易接受[13-14]。朱莉[15]的研究指出間歇管飼法并球囊擴張技術(shù)可有效避免因留置胃管而不能再行球囊擴張術(shù)的問題，對治療吞咽障礙有較好效果。

2.5.3進行針對性的心理護理以促進患者吞咽功能的康復

文獻指出有效的心理護理主要是根據(jù)患者的年齡個性特點，進行針對性的心理康復護理：一般性心理護理，即根據(jù)患者的實際情況進行健康教育，加強護患溝通，建立良好的護患關(guān)系，為患者創(chuàng)造一個舒適的康復護理人文環(huán)境；支持性心理護理，即正念減壓療法，對患者進行鼓勵、引導、啟發(fā)等方法讓患者保持積極康復的良好心態(tài)；技術(shù)性心理護理，及時對患者進行心理測試，查找患者的心理問題，針對出現(xiàn)的問題及時進行治療[16]。張德琳等[17]的研究證明康復心理護理干預結(jié)合球囊擴張術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩癥時，可以提高患者依從性，改善護患關(guān)系，利于患者康復。

2.6 循證實踐

2.6.1球囊導管擴張術(shù)

在該例患者實踐過程中，根據(jù)球囊導管擴張術(shù)要求，首先對患者進行喉內(nèi)鏡檢查，確認舌、軟腭、咽及喉無器質(zhì)性病變?；颊咧挥?歲，使用6號導管，囑患者放松，收下巴，根據(jù)具體情況轉(zhuǎn)頭，擴張時，從基數(shù)0.5 ml開始注水，每次增加0.5～1.0 ml，逐級擴張，注水量最大不超過15 ml。助手注入水后，操作者將導管緩慢往外拉至環(huán)咽肌下緣處，患者做主動吞咽動作的同時，施以一定的拉力輔助患者拉出球囊，直至球囊通過環(huán)咽肌狹窄處阻力銳減時，球囊脫出環(huán)咽肌上緣，助手將球囊中的水迅速抽出，然后操作者拉出導管。每周2次球囊導管擴張術(shù)行康復診療，每次進行8～10遍該操作，耗時約30 min，患者恢復經(jīng)口進食或治療達2周可停止。

2.6.2IOG

根據(jù)患者狀況，胃管采用硅膠胃管，具有柔軟、刺激小的特點。食物主要以豆制品、肉類、蔬菜、雞蛋、菌類為主。IOG方法：7:00左右喂食水、果汁及固體食物，11:00左右喂食固體食物， 16:00左右喂食水、果汁及固體食物。其中，11:00和16:00時間段的喂食可以在進行導管球囊擴張術(shù)后進行喂食。喂食前，評定患者營養(yǎng)狀態(tài)，確定營養(yǎng)素的需要量，食物從少量開始，約100 ml(g)，如無腹脹等不耐受情況，每日增加50 ml(g)，逐漸增加注入量，但每次總量不超過400 ml(g)，溫度適宜(38～40℃)。在進食2 h后進行口腔護理、霧化吸入、翻身拍背、吸痰等護理操作。飲水和球囊導管擴張術(shù)同時進行，減少插管次數(shù)。

2.6.3心理護理

根據(jù)患者的年齡、身體情況開展心理護理，為患者提供舒適的病房，固定專職醫(yī)護人員，了解患者的興趣愛好，與患者多進行互動，建立良好的溝通，增強患者的信任。對患者家屬(特別是患者的父母)進行健康教育，讓家屬了解心理護理的重要性，讓家屬積極參與到心理護理中來。如：讓家屬給患者講故事、陪著看動畫片、做游戲；鼓勵患者進行吃飯、穿衣等肢體功能康復；同時在嚴格消毒的情況下，讓父母參與患者的球囊擴張術(shù)和IOG的治療，在患者感受到父母愛的同時可以提高康復效果。

3 小結(jié)

循證康復護理的實質(zhì)是根據(jù)患者情況，在運用最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗開展康復護理。針對該例5歲腦出血致環(huán)咽肌失馳緩患者，成立循證小組，利用PICO提出問題，通過證據(jù)檢索及評價，找出最佳證據(jù)，與臨床經(jīng)驗結(jié)合，在球囊導管擴張術(shù)、IOG、心理護理方面提出了針對性康復護理方案，促進患者康復。