鐘鉆儀

(東莞市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 東莞 523000)

2型糖尿病(T2DM)是一種以慢性血糖升高為特點(diǎn)的代謝性疾病，可引起多種慢性并發(fā)癥，糖尿病腎病(DN)是其中常見的一種微血管并發(fā)癥。有研究[1]表明，糖尿病微血管病變與血糖波動(dòng)密切相關(guān)，血糖波動(dòng)比持續(xù)性高血糖更能增加糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。凝血與纖溶系統(tǒng)紊亂在糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展中起很重要的作用[2]。纖維蛋白原(FIB)是機(jī)體止血過程中重要的凝血因子，它是體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶時(shí)的標(biāo)志物。D-二聚體(DD)是纖維蛋白單體交聯(lián)后再經(jīng)過纖維溶解酶水解才產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，它升高反映患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)。監(jiān)測(cè)糖尿病腎病患者體內(nèi)纖維蛋白原及D-D水平，可早期發(fā)現(xiàn)血栓前高凝狀態(tài)，如及早干預(yù)，能改善DN預(yù)后。本研究通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)T2DM合并DN患者血糖水平，以平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)作為血糖波動(dòng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，觀察不同血糖波動(dòng)情況下FIB、DD水平的變化，旨在探討其對(duì)糖尿病腎病患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016—2018年在東莞市中醫(yī)院住院治療的T2DM患者160例，按是否合并DN分為T2DM合并DN組與單純T2DM組，每組80例。T2DM合并DN組男40例，女40例，年齡46～75歲，平均年齡(60.82±8.60)歲；單純T2DM組男42例，女38例，平均年齡(61.04±10.31)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》DN診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，Mogensen分期為Ⅲ—Ⅳ期，尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate，UAER)>20 μg·min-1[或30 mg·(24 h)-1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)排除腎病綜合征以及其他原因所致蛋白尿；2)嚴(yán)重心腦血管?。?)肝功能異常；4)凝血功能障礙；5)自身免疫性疾??；6)腫瘤；7)哺乳期或妊娠期。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

收集患者的性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史、高血壓病史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)，空腹10～12 h于次日晨起取肘靜脈血檢測(cè)空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、DD、FIB、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)。所有生化指標(biāo)用VIROS350全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，HbA1c采用高效液相色譜法測(cè)定，F(xiàn)IB采用clauss凝固法測(cè)定，DD采用膠乳免疫比濁測(cè)定；同時(shí)準(zhǔn)確收集患者24 h尿液，采用免疫比濁法測(cè)定UAER。對(duì)T2DM合并DN組患者采用CGMS(美國(guó)美敦力公司)進(jìn)行連續(xù)72 h動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，CGMS感應(yīng)探頭埋入腹部皮下，每5 min 記錄血糖值，每24 h共記錄288組數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)并計(jì)算MAGE值。所有患者均給予調(diào)脂、抗血小板治療，合并高血壓的患者予降壓治療，并達(dá)標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料及生化指標(biāo)比較

2組的性別、年齡、吸煙、糖尿病病程、BMI、合并高血壓等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2DM合并DN組FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、DD、FIB、Cr、BUN、UAER水平顯著高于單純T2DM組(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料及生化指標(biāo)比較

表1(續(xù))

2.2 T2DM合并DN組不同血糖波動(dòng)水平亞組DD和FIB水平比較

根據(jù)CGMS所測(cè)MAGE水平，將T2DM合并DN組分為3個(gè)亞組：低分位組(2.31～3.71 mmol·L-1)25例、中分位組(3.72～5.12 mmol·L-1)26例、高分位組(5.13～6.53 mmol·L-1)29例，結(jié)果顯示，隨著MAGE水平增加，F(xiàn)IB、DD水平均逐漸升高(P<0.05)，3個(gè)亞組FIB、DD水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別nDDρ/(mg·L-1)FIBρ/(g·L-1)低分位組251.34±0.173.75±0.67中分位組261.54±0.26?4.81±1.04?高分位組291.82±0.85?#5.63±1.78?#

*P<0.05與低分位組比較；#P<0.05與中分位組比較。

2.3 MAGE與DD、FIB相關(guān)性分析

Pearson分析顯示，MAGE與FIB、DD水平呈顯著正相關(guān)(r=0.293、0.368，P=0.001、0.002)。

3 討論

DN是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因之一，它的病理生理表現(xiàn)為血管內(nèi)皮損傷，血小板活化，微血栓形成和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，進(jìn)一步引起腎功能以及凝血和纖溶系統(tǒng)紊亂。FIB是由肝臟細(xì)胞合成和分泌的蛋白質(zhì)，具有凝血功能。DN患者尿中丟失大量白蛋白，出現(xiàn)低蛋白血癥，從而刺激肝臟代償合成更多的蛋白質(zhì)，血漿FIB升高是DN的一種表現(xiàn)。

DN患者存在高凝狀態(tài)，過高濃度的FIB通過損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、改變血液動(dòng)力學(xué)、血栓形成等途徑參與疾病的病理過程，所以血中高濃度的FIB是DN的危險(xiǎn)因素，降低FIB對(duì)治療DN有著重要的意義[4]。DD為機(jī)體凝血纖溶系統(tǒng)的標(biāo)志物之一，其血漿水平的升高也反映體內(nèi)凝血纖溶系統(tǒng)的亢進(jìn)，一定程度上反映了腎小球的病理改變[5]。汪俊[6]發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血漿DD、FIB指標(biāo)，在DN患者中可及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期腎小球損害。本研究結(jié)果顯示，T2DM合并DN組患者的FIB、DD以及Cr、BUN、UAER均明顯高于單純T2DM組。

糖尿病患者在臨床治療中受飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等因素影響，多存在血糖波動(dòng)。近來(lái)越來(lái)越多研究[7]顯示，血糖波動(dòng)進(jìn)一步促進(jìn)微血管并發(fā)癥的發(fā)生，血糖波動(dòng)較持久的高血糖更能增加并發(fā)癥的發(fā)生率。BROWNLEE[8]指出，糖尿病并發(fā)癥共同的發(fā)病機(jī)制是氧化應(yīng)激(OS),OS可以通過多種途徑最終導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。血糖波動(dòng)與OS、炎癥反應(yīng)等血管內(nèi)皮損傷機(jī)制有關(guān)[9]，血糖波動(dòng)導(dǎo)致的OS在DN的發(fā)病機(jī)制中具有很重要的作用。胡雅國(guó)等[10]發(fā)現(xiàn)OS水平在糖尿病大鼠腎組織與腎組織線粒體中增強(qiáng)，OS在血糖波動(dòng)加速DN發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。

目前用于評(píng)價(jià)血糖達(dá)標(biāo)的指標(biāo)有HbAlc、PFG、2 hPG，但是不能體現(xiàn)出血糖波動(dòng)情況，而MAGE則被認(rèn)為是評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)，能真正反映血糖波動(dòng)[11]。因此,本研究以它作為血糖波動(dòng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血糖波動(dòng)越大，F(xiàn)IB水平越高(P<0.005)，MAGE與FIB呈顯著正相關(guān)(P=0.001)；血糖波動(dòng)越大，DD水平越高(P<0.005)，MAGE與DD呈顯著正相關(guān)(P=0.002)。本研究提示T2DM并DN患者FIB、DD水平均升高，血糖波動(dòng)是FIB、DD水平的影響因素。