焦春秀，劉桂芬

(上海市松江區(qū)婦幼保健院新生兒科，上海 201620)

糖化血紅蛋白(HbA1c)是為血紅蛋白A之β鏈N端的纈氨酸分子與葡萄糖分子連接的產(chǎn)物，包括HbA1a、HbA1b和HbA1c三部分，其中以HbA1c所占比例最多。血糖和血紅蛋白結(jié)合生成HbA1c是不可逆反應(yīng)，并與血糖濃度成正比[1]，因此HbA1c是一項(xiàng)判定糖尿病長(zhǎng)期控制情況的良好指標(biāo)，可以客觀反映采血前4～8周的平均血糖水平[2]。對(duì)于新生兒，臍血HbA1c水平與新生兒臍血葡萄糖濃度有良好的相關(guān)性[3]，且新生兒HbA1c的變化差異要遠(yuǎn)小于其血糖濃度的差異，因此HbA1c對(duì)監(jiān)測(cè)新生兒糖代謝紊亂有一定的指導(dǎo)作用。但臍血HbA1c與患有糖尿病的母親所產(chǎn)新生兒生后早期血糖的變化關(guān)系目前鮮有報(bào)道。本研究探討妊娠期糖尿病(GDM)對(duì)新生兒生后早期血糖水平及出生體重的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—6月在上海市松江區(qū)婦幼保健院出生且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的新生兒118例，胎齡在37～42周，男56例，女62例；剖宮產(chǎn)58例，順產(chǎn)60例。

1.2 孕母納入標(biāo)準(zhǔn)

在本院正規(guī)產(chǎn)檢并住院分娩、年齡22～40歲，孕期診斷為GDM，通過(guò)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制良好，無(wú)需胰島素治療的產(chǎn)婦。既往無(wú)高血壓、內(nèi)分泌代謝性疾病及肝臟病史，無(wú)妊娠并發(fā)癥等，無(wú)煙酒等不良嗜好。均為單胎妊娠，排除血糖控制不良者，同時(shí)排除一部分未治療病例：就診時(shí)間已超過(guò)36周的失去治療良機(jī)或不愿意接受治療者。

1.3 嬰兒納入標(biāo)準(zhǔn)

嬰兒胎齡37～42周，出生后無(wú)窒息、搶救史，無(wú)合并嚴(yán)重畸形。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 GDM診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)所有尚未被診斷為孕前糖尿病(PGDM)或GDM的孕婦，在妊娠24～28周以及28周后首次就診時(shí)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。75 g OGTT方法：OGTT前禁食至少8 h，試驗(yàn)前連續(xù)3 d正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150 g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí)，5 min內(nèi)口服含75 g葡萄糖的液體300 mL，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1、2 h的靜脈血(從開(kāi)始飲用葡萄糖水計(jì)算時(shí)間)，放入含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定血糖水平。75 g OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：服糖前及服糖后1、2 h，3項(xiàng)血糖值應(yīng)分別低于5.1、10.0、8.5 mmol·L-1。任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM[4]。

1.4.2 妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)

采用微量血糖儀自行測(cè)定毛細(xì)血管全血血糖水平。GDM患者妊娠期血糖應(yīng)控制在餐前及餐后2 h 血糖值分別≤5.3、6.7 mmol·L-1，特殊情況下可測(cè)餐后1 h血糖(≤7.8 mmol·L-1)；夜間血糖不低于3.3 mmol·L-1；妊娠期HbA1c值<5.5%。大于上述標(biāo)準(zhǔn)者為血糖控制不良[4]。

1.4.3 低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)

出生24 h內(nèi)血清葡萄糖水平低于2.2 mmol·L-1，出生時(shí)間>24 h血清葡萄糖水平低于2.5 mmol·L-1，診斷為低血糖。血糖低于2.6 mmol·L-1作為臨床需要處理的閾值[5]。

1.4.4 巨大兒診斷標(biāo)準(zhǔn)

出生1 h內(nèi)體重≥4000 g[6]。

1.5 檢測(cè)方法及觀察項(xiàng)目

1)遵循知情同意原則，在孕婦分娩時(shí)，于胎兒娩出后、胎盤(pán)娩出前，抽取臍靜脈血3 mL，采用離子交換高壓液相法(HPLC法)測(cè)定血HbA1c含量。

2)所有GDM孕婦分娩的新生兒出生后30～60 min開(kāi)奶，并指導(dǎo)每2～3 h喂養(yǎng)，新生兒出生后1、24及48 h分別采集足底末梢血，采用羅氏ACCU-CHEK微量血糖儀及相應(yīng)試紙進(jìn)行快速血糖監(jiān)測(cè)。對(duì)微量血糖<2.2 mmol·L-1者檢測(cè)靜脈血糖確診。

3)新生兒出生后即測(cè)量體重。

4)比較剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)娩出新生兒HbA1c、體重及出生后不同時(shí)間血糖的差異。

5)比較不同性別新生兒HbA1c、體重及出生后不同時(shí)間血糖的差異。

6)分析臍血HbAlc值與新生兒出生體重、出生后不同時(shí)間血糖的相關(guān)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

118例血糖得到良好控制的GDM母親所生新生兒的HbA1c為3.1%～5.6%，其中HbA1c水平低于3.4%的新生兒8例(6.7%)，HbA1c水平高于4.25%的新生兒13例(11.01%)。118例妊娠糖尿病母親所生新生兒中8例為巨大兒(體重≥4000 g)，巨大兒發(fā)生率為6.78%。118例妊娠糖尿病母親所生新生兒中3例發(fā)生低血糖，低血糖發(fā)生率為2.54%。出生24及48 h，118例新生兒均未發(fā)生低血糖。

2.2 剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)娩出新生兒HbA1c和體重的比較

剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)娩出新生兒HbA1c和體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)娩出新生兒臍血HbA1c和體重的比較

2.3 剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)娩出新生兒出生時(shí)和出生24、48 h血糖的比較

剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)娩出新生兒出生時(shí)血糖比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；出生24、48 h血糖比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)娩出新生兒出生時(shí)和出生24、48 h血糖的比較

2.4 不同性別新生兒臍血HbA1c和體重的比較

男性與女性新生兒HbA1c比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。男性與女性新生兒體重比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同性別新生兒臍血HbA1c及體重的比較

2.5 不同性別新生兒出生時(shí)和出生24、48 h血糖的比較

男性與女性新生兒出生時(shí)和出生24、48 h血糖比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同性別新生兒出生時(shí)和出生24、48 h血糖的比較

2.6 臍血HbA1c與新生兒體重的相關(guān)性

臍血HbA1c與新生兒體重?zé)o顯著相關(guān)性(rs=-0.023，P=0.806)。見(jiàn)封三圖1。

2.7 臍血HbA1c與出生后不同時(shí)間血糖的相關(guān)性

臍血HbA1c與出生時(shí)血糖、出生24 h血糖、出生48 h血糖均無(wú)顯著相關(guān)性(rs=0.020，rs=0.087，rs=0.087，均P>0.05)。見(jiàn)表5、封三圖2。

表5 臍血HbA1c與出生后不同時(shí)間血糖的相關(guān)性(rs)

-：無(wú)數(shù)據(jù)。

3 討論

糖尿病母親血糖高，大量葡萄糖通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒，刺激胎兒胰島β細(xì)胞增生，胰島素分泌增加，發(fā)生高胰島素血癥。高胰島素可促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)，巨大兒發(fā)生率為40%[6]。糖尿病母親的嬰兒出生后葡萄糖來(lái)源突然中斷，而胰島素水平仍然較高，易發(fā)生低血糖。但是如果孕母在孕期進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)合合理運(yùn)動(dòng)，控制血糖水平，可明顯減少GDM不良影響[7]。本研究中118例GDM母親，通過(guò)飲食及運(yùn)動(dòng)治療，血糖得到良好控制后，巨大兒發(fā)生率為6.78%，巨大兒的發(fā)生率并未顯著增加[8]。低血糖發(fā)生率為2.54%，與普通人群所生新生兒低血糖發(fā)生率相當(dāng)[9]。說(shuō)明血糖控制良好的GDM孕婦其后代發(fā)生巨大兒、低血糖的發(fā)生率無(wú)明顯增加。

HbA1c會(huì)隨著人體內(nèi)血糖的升高而升高，HbA1c合成的速率與血液中血糖的濃度成正比[10]，臍血HbA1c可以客觀反映胎兒在分娩前4～8周的平均血糖水平。本研究測(cè)得118例血糖得到良好控制的GDM母親所生新生兒的HbA1c水平為3.1%～5.6%，13例新生兒HbA1c水平高于4.25%(11.01%)，大部分位于正常參考區(qū)間內(nèi)[11]，因此可認(rèn)為本研究中118例新生兒在分娩前4～8周宮內(nèi)血糖水平基本在正常水平。本研究結(jié)果顯示臍血HbA1c與新生兒體重?zé)o顯著相關(guān)性(rs=-0.023，P=0.806)；臍血HbA1c與新生兒出生時(shí)和出生24、48 h血糖無(wú)顯著相關(guān)性(rs=0.020，rs=0.087，rs=0.087，均P>0.05)。因本研究入選的GDM患者均為輕度糖代謝異常，且接受血糖控制治療，這可能是HbA1c水平與新生兒體重及血糖水平不相關(guān)的原因之一。此外，本研究因孕母入選條件嚴(yán)格，最終納入新生兒例數(shù)118例，樣本量偏少，今后可加大樣本量進(jìn)行研究。本研究還發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)比順產(chǎn)新生兒出生時(shí)血糖偏低(P=0.011)，但剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)新生兒臍血HbA1c比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為剖宮產(chǎn)母親因術(shù)前禁食時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致新生兒生后血糖偏低，而臍血HbA1c不受客觀因素影響，因此可認(rèn)為順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)新生兒宮內(nèi)血糖水平并無(wú)差異。