王 蘋，楊玉金，顏興偉，鄭春艷，張歡歡，朱夢(mèng)春，王蘇敏，袁慶文

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院血管外科，南昌 330006； 2.南昌市東湖區(qū)疾病控制中心辦公室，南昌 330008； 3.河南大學(xué)淮河醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 開(kāi)封 475000)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是一種臨床常見(jiàn)的血管疾病，發(fā)病率高[1]，好發(fā)于下肢，表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、功能障礙等。血栓脫落可引發(fā)高死亡率的肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，DVT與PE合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thmmboembolism，VTE)[2]。NORDSTROM等[3]對(duì)1753例VTE出院患者隨訪8年，VTE累計(jì)復(fù)發(fā)率為8%，可見(jiàn)VTE患者出院后復(fù)發(fā)率較高。VTE復(fù)發(fā)后常需要終生服用抗凝藥，這無(wú)疑將增加患者的醫(yī)療成本、降低患者的生活質(zhì)量。TRUJILLO SANTOS等[4]研究顯示不按推薦劑量口服抗凝藥物是VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)下肢DVT出院患者抗凝治療管理顯得尤為重要。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型(Information-Motivation-Behavioral Skills Model，IMB)是常用的健康行為改變理論模式，在護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用較廣泛[5]，但對(duì)DVT出院患者的抗凝治療管理效果目前還無(wú)定論。鑒于此，筆者采用對(duì)比研究的方法探究IMB模型對(duì)下肢DVT出院患者的用藥管理效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5—11月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診復(fù)診隨訪的下肢DVT出院患者183例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組90例，男45例、女45例，年齡19～68歲、平均(53.10±9.80)歲；觀察組93例，男46例、女47例，年齡18～70歲、平均(54.10±11.80)歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)依據(jù)2017年《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》[6]初次診斷為下肢深靜脈血栓形成；2)患者出院時(shí)抗凝達(dá)標(biāo)，即國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率維持在2.0～3.0之間[6]；3)出院后口服抗凝藥利伐沙班；4)自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)聽(tīng)力和認(rèn)知障礙、交流困難不能配合調(diào)查者；2)既往有精神疾病史、癡呆者；3)合并惡性腫瘤、腎功能衰竭等嚴(yán)重疾病者；4)出血性疾病者；5)因服用抗凝藥發(fā)生大出血、貧血等并發(fā)癥者。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)，囑出院患者按時(shí)按量服藥及按時(shí)復(fù)診，并交代服用藥物的相關(guān)知識(shí)(用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng))。觀察組應(yīng)用IMB模型進(jìn)行用藥管理指導(dǎo)，具體措施包括：

1)成立基于IMB模型的管理小組。IMB管理小組由1名總護(hù)士長(zhǎng)(主任護(hù)師)、1名血管外科主治醫(yī)生、1名血管外科護(hù)士長(zhǎng)(副主任護(hù)師)、2名?？谱o(hù)士、2名護(hù)理研究生組成。其中，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的診治和患者復(fù)查；總護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任IMB管理小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)質(zhì)控，協(xié)調(diào)IMB管理小組各項(xiàng)工作的落實(shí)；血管外科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)專科護(hù)士、護(hù)理研究生進(jìn)行健康宣教、動(dòng)機(jī)性訪談及行為技巧干預(yù)，負(fù)責(zé)正式干預(yù)前評(píng)估工作；?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施用藥管理干預(yù)；護(hù)理研究生參與用藥管理干預(yù)的各項(xiàng)工作，收集資料，查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2)通過(guò)微信教育、用藥手冊(cè)進(jìn)行信息干預(yù)。建立患者信息檔案及患者微信群(1名主治醫(yī)生、2名?？谱o(hù)士、2名護(hù)理研究生為群成員)，在微信群定時(shí)推送口服新型抗凝藥利伐沙班的用藥知識(shí)(用法、用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng))，編制口服新型抗凝藥利伐沙班知識(shí)宣傳手冊(cè)[根據(jù)2017年《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》[6]和抗凝用藥說(shuō)明]，患者辦理完出院手續(xù)后進(jìn)行發(fā)放。

3)動(dòng)機(jī)干預(yù)—?jiǎng)訖C(jī)性訪談。根據(jù)患者自身動(dòng)機(jī)和社會(huì)支持動(dòng)機(jī)引導(dǎo)患者啟動(dòng)提高服藥依從性的動(dòng)機(jī)體系，每次訪談時(shí)間控制在20～30 min。①第一次訪談，在患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行，詢問(wèn)患者治療情況、對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解情況及應(yīng)對(duì)方式，評(píng)估家庭對(duì)患者治療的支持情況，與患者建立信任關(guān)系。②第二次訪談，在患者出院前1 d，向患者詳細(xì)地說(shuō)明服藥的原因、效果、用法、用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)以及停藥會(huì)帶來(lái)的副作用及并發(fā)癥，讓患者認(rèn)識(shí)到遵醫(yī)囑服藥的必要性和重要性，減少服藥顧慮的產(chǎn)生，樹(shù)立患者對(duì)服藥的必要性信念和積極態(tài)度。告知患者服用利伐沙班副作用小，不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，可節(jié)省監(jiān)測(cè)費(fèi)用及來(lái)回交通費(fèi)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、節(jié)約時(shí)間。③第三、第四次訪談，分別在出院后1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行，根據(jù)前一次訪談問(wèn)題以及患者服藥情況進(jìn)行，每次訪談時(shí)長(zhǎng)為15～20 min。采用電話或門診隨訪，每次訪談前重新評(píng)估患者的服藥依從性、服藥信念及生活質(zhì)量情況。對(duì)于服藥一段時(shí)間后，下肢還存在疼痛、腫脹的患者，要讓其認(rèn)識(shí)到血栓治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要堅(jiān)持服藥，給予患者治療疾病的信心。針對(duì)患者提出的問(wèn)題，專科護(hù)士給出切實(shí)可行的幫助。

4)行為技巧干預(yù)。根據(jù)前期課題組調(diào)查顯示年齡為65～70歲、無(wú)工作、買藥不方便是下肢DVT出院患者服藥依從性低的主要影響因素，根據(jù)影響因素，進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。主要包括為患者傳授切實(shí)有效的用藥技巧：敦促家屬監(jiān)督，告知家屬對(duì)患者的用藥行為進(jìn)行提醒與督促，從另一方面保證患者用藥的依從性；對(duì)于每日定時(shí)有日常活動(dòng)者，可建議患者將其活動(dòng)時(shí)間與用藥時(shí)間進(jìn)行捆綁從而提醒患者用藥；指導(dǎo)患者利用手機(jī)建立鬧鐘提醒，設(shè)置好用藥時(shí)間，定時(shí)提醒患者，保證患者按時(shí)用藥；建議患者將1周的藥片裝在7個(gè)貼有標(biāo)簽的小藥盒中，方便每日服藥；給患者提供服藥日歷，每天服完藥后，在日歷上打鉤表示已服藥。另外還可與志愿者、藥房合作，為服藥后無(wú)特殊不適的患者買藥以提供便利，幫助患者郵寄藥品，方便患者買藥。

1.4 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別在患者出院時(shí)、出院1個(gè)月、出院3個(gè)月，通過(guò)電話、微信或門診隨訪，采用服藥依從性量表、服藥信念量表及生活質(zhì)量量表調(diào)查患者的服藥依從、服藥信念及生活質(zhì)量情況。

1)服藥依從性量表，采用司在霞等[7]漢化的服藥依從性量表，該量表有1個(gè)維度(8個(gè)條目)，條目1、2、3、4、6、7為正向條目，選項(xiàng)“否”計(jì)1分，選項(xiàng)“是”計(jì)0分，條目5采用反向計(jì)分；條目8為L(zhǎng)ikert 5等級(jí)評(píng)分，選項(xiàng)為“從來(lái)不”(1分)、“偶爾”(0.75分)、“有時(shí)”(0.5分)、“經(jīng)?！?0.25分)、“所有時(shí)間”(0分)。量表得分為各條目得分總和，滿分8分，得分<6分為低依從性，6～7.9分為中依從性，8分為高依從性。總依從性=(中依從+高依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。該量表的Cornbach’s數(shù)為0.819，評(píng)定者間的一致性系數(shù)為0.929，重測(cè)系數(shù)為0.95，量表具有較好信度和效度。

2)服藥信念量表，采用司在霞[8]等漢化的服藥信念量表，該量表由服藥必要信念(5個(gè)條目)和服藥顧慮信念(5個(gè)條目)2維度組成，條目計(jì)分均采用Likert 5級(jí)法，分為“非常不同意”(1分)～“非常同意”(5分)，得分越高表明該維度的信念越強(qiáng)。服藥信念總分為必要性信念得分與顧慮性信念得分的差值，服藥信念總分反映的是患者對(duì)藥物治療的成本效益的權(quán)衡。該量表的內(nèi)容效度為0.90，Cronbach’s系數(shù)為0.77，量表具有較好的信度和效度。

3)生活質(zhì)量量表，采用李奉玲[9]漢化的靜脈功能不全-生活質(zhì)量/癥狀量表，該問(wèn)卷由LAMPING等[10]研制，2006年KAHN[11]學(xué)者將此問(wèn)卷運(yùn)用于DVT患者，具有良好的信效度。該問(wèn)卷由4個(gè)子問(wèn)卷組成(共25個(gè)條目)，分別是癥狀(10個(gè)條目)、生理功能(5個(gè)條目)、生理職能(5個(gè)條目)、精神健康(5個(gè)條目)。該問(wèn)卷采用Likert2～6級(jí)評(píng)分方式，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越高，結(jié)局越好，條目2、5、6采用反向計(jì)分，條目3a中，選擇“我不工作”選項(xiàng)，按缺失值處理。量表的計(jì)算方法為，先計(jì)算各條目的原始分?jǐn)?shù)，將原始分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換為Z分?jǐn)?shù)(均數(shù)為0，標(biāo)準(zhǔn)差為1)，最后將Z分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換為T分?jǐn)?shù)(均數(shù)為50，標(biāo)準(zhǔn)差為10)。問(wèn)卷的Cronbach’s系數(shù)為0.930，Guttman折半信度為0.792，重測(cè)信度為0.929，該問(wèn)卷在DVT出院患者中具有良好的信效度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組出院后服藥依從性比較

觀察組出院1個(gè)月、3個(gè)月服藥總依從率均顯著高于對(duì)照組同期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組出院后服藥依從性比較 例

*P<0.05與對(duì)照組同期比較。

2.2 2組出院后服藥信念比較

觀察組出院1個(gè)月、3個(gè)月服藥信念得分均顯著高于對(duì)照組同期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組出院后服藥信念比較 分

*P<0.05與對(duì)照組同期比較。

2.3 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

與干預(yù)前比較，2組干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月生活質(zhì)量得分均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月生活質(zhì)量得分均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 分

*P<0.05與同組干預(yù)前比較；#P<0.05與對(duì)照組同期比較。

3 討論

抗凝治療是下肢DVT治療的基礎(chǔ)，國(guó)內(nèi)外指南均推薦下肢DVT患者出院后服用利伐沙班至少3個(gè)月[6,12]。目前臨床上對(duì)出院患者的常規(guī)用藥指導(dǎo)以口頭指導(dǎo)為主，缺乏對(duì)患者的整體評(píng)估和延伸性。而基于IMB模型的用藥管理方案包含信息干預(yù)、動(dòng)機(jī)干預(yù)和行為技巧干預(yù)因素，在信息干預(yù)前，提前掌握患者的一般情況(年齡、性別、文化程度、住址、電話號(hào)碼)，根據(jù)IMB管理小組對(duì)下肢DVT出院患者服用抗凝藥依從性影響因素的前期調(diào)查，有針對(duì)性地向患者講解疾病及藥物知識(shí)，發(fā)放抗凝用藥指導(dǎo)手冊(cè)，定期在微信群推送抗凝用藥知識(shí)，可提高患者的用藥水平及對(duì)疾病的關(guān)注度，有利于疾病的康復(fù)。在動(dòng)機(jī)性訪談方面，本研究安排了3次動(dòng)機(jī)性訪談，關(guān)注患者的不良情緒和負(fù)性心理，從入院延伸到出院回家，讓患者認(rèn)識(shí)到不遵醫(yī)囑服藥將增加下肢DVT復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)調(diào)動(dòng)家屬積極支持患者的藥物治療。在行為技巧方面，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，提供一些小技巧幫助患者每天按時(shí)服藥，減少了患者忘記服藥的可能性；對(duì)于不方便買藥的患者，IMB管理小組與藥房及志愿者合作，給患者寄送藥品。本研究中，觀察組出院1個(gè)月、3個(gè)月服藥總依從率均顯著高于對(duì)照組同期，說(shuō)明IMB模型有利于提高患者出院后服藥依從性。

服藥信念指的是患者在服藥時(shí)會(huì)分析藥物成本效益，權(quán)衡服藥必要性和藥物長(zhǎng)期效果及不良反應(yīng)[13]。服藥信念和態(tài)度在患者服藥依從性中發(fā)揮著重要的作用，服藥信念是服藥依從性的根本保證，同時(shí)也是可控的影響因素，在不進(jìn)行干預(yù)的情況下，服藥信念不會(huì)隨著服藥時(shí)間的延長(zhǎng)而發(fā)生改變[14-15]。本研究中，研究者與患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談，讓患者認(rèn)識(shí)到維持健康行為是自己的責(zé)任，中斷服用抗凝藥會(huì)增加患者住院次數(shù)，導(dǎo)致終身服用抗凝藥，幫助患者建立行為改變的基礎(chǔ)，遵醫(yī)囑服用抗凝藥。本研究結(jié)果表明，觀察組出院1個(gè)月、3個(gè)月服藥信念得分顯著高于對(duì)照組同期，說(shuō)明IMB模型有利于加強(qiáng)患者出院后的服藥信念。

生活質(zhì)量可以反應(yīng)疾病的進(jìn)展和藥物治療的效果，患者服藥依從性越好，生活質(zhì)量越高[16-17]。下肢DVT患者出院后服用利伐沙班后，腿部的沉重感、腿痛、腫脹、夜間抽筋、腿部燒灼感、不安腿、腿部搏動(dòng)性疼痛、瘙癢及刺痛感等癥狀都會(huì)得到改善，這與利伐沙班的藥效分不開(kāi)，利伐沙班可以防止新的血栓的發(fā)生及血栓的蔓延，在清除機(jī)化的血栓方面，效果較好，因此，服藥依從性高的患者，生活質(zhì)量也高。部分患者出院后在堅(jiān)持服藥期間還會(huì)出現(xiàn)下肢腫脹和疼痛的癥狀，患者會(huì)懷疑藥物的有效性，他們可能會(huì)放棄服藥或者未經(jīng)醫(yī)生允許改服其他藥物。在本研究中，研究者實(shí)時(shí)關(guān)注患者是否在服用利伐沙班，對(duì)于想放棄服藥的患者，IMB管理小組會(huì)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，讓患者認(rèn)識(shí)到血栓的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，要有堅(jiān)持服藥的信念，給予患者治療疾病的信心。本研究中，與對(duì)照組比較，出院后1個(gè)月、3個(gè)月觀察組生活質(zhì)量得分均顯著升高，說(shuō)明IMB模型有利于提高患者出院后生活質(zhì)量。

綜上所述，應(yīng)用IMB模型的用藥管理措施，能夠有效地提高下肢DVT出院患者的服藥依從性、加強(qiáng)其服藥信念、提高其生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。