陳亞紅 張衛(wèi)花 邵雪泉 潘婷婷 陶建英

深靜脈置管是將導(dǎo)管放置于上下腔靜脈，由于上下腔靜脈血流量大，對于高滲性及刺激性藥物，能迅速降低其滲透壓及藥物濃度［1］。目前，深靜脈置管已廣泛運用于臨床，尤其是在腫瘤患者采取大量化療藥物靜脈滴注的治療過程中起到重要的作用。既往采用解剖體表標(biāo)志法進(jìn)行盲穿，易出現(xiàn)誤穿動脈、氣胸、穿刺不成功、血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡［2］。為提高深靜脈置管成功率和降低并發(fā)癥，本資料共計對本院1012例腫瘤患者在超聲引導(dǎo)下實施深靜脈置管化療，確保了該類患者化療周期的治療效果，現(xiàn)將護(hù)理全程配合報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2017年11月至2018年10月入院治療需行深靜脈置管的腫瘤化療患者1012例，其中男731例，女281例；深靜脈置管途徑：頸內(nèi)靜脈954例次，鎖骨下靜脈16例次，股靜脈42例次（其中4例有起搏器置管1次）。單腔置管968例，雙腔置管44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前超聲試測靜脈與動脈等周圍結(jié)構(gòu)存在解剖變異或?qū)嵤┹^長期的化療，累計化療時間超過半年以上，患者無意識或智力下降，患者及家屬能配合化療，并同意接受深靜脈置管者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有穿刺靜脈局部感染，靜脈血栓形成或凝血全套檢查存在凝血功能障礙者。

1.2 穿刺途徑與方法 本院是一家通過JCI國際認(rèn)證的二級甲等綜合性醫(yī)院，在手術(shù)室內(nèi)專設(shè)深靜脈置管室一間，各類器材、藥品、監(jiān)護(hù)儀、超聲儀配備齊全；深靜脈置管指定麻醉醫(yī)師實施并與復(fù)蘇室護(hù)士協(xié)助完成。當(dāng)各病區(qū)要求深靜脈置管時，即刻告知麻醉醫(yī)師并做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。常用穿刺途徑有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈穿刺；首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈，其次為股靜脈穿刺。（1）頸內(nèi)靜脈穿刺：患者去枕平臥頭低位，頭偏向?qū)?cè)，充分暴露頸部。先用超聲探頭在右側(cè)頸部掃查明確頸內(nèi)靜脈位置及走形，若右側(cè)頸部皮膚有感染可改左側(cè)。用超聲探頭確定最佳穿刺點后常規(guī)消毒，用包裹消毒護(hù)套的探頭掃查，在超聲顯像明確頸內(nèi)靜脈后，利多卡因局部麻醉，用穿刺針在甲狀軟骨水平進(jìn)針，進(jìn)針方向為緊貼探頭中央，取角度30°～45°，努力使穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，注射器回抽暗紅色血順暢則證實穿刺成功。（2）鎖骨下靜脈穿刺：取去枕平臥頭低位，頭偏向左側(cè)，充分暴露頸部，穿刺側(cè)上肢伸直并外展45°，常規(guī)選擇右鎖骨中點下緣1～1.5cm進(jìn)針，穿刺針與皮膚呈15°～30°，當(dāng)聲像圖上可清晰顯示穿刺針進(jìn)入鎖骨下靜脈，回抽見通暢的靜脈血則證實穿刺成功。（3）股靜脈穿刺：患者取仰臥位，下肢外展位，充分暴露腹股溝上下方。在腹股溝韌帶下方2～3cm處用超聲探頭了解股靜脈走形方向后常規(guī)消毒，用包裹消毒護(hù)套的探頭掃查，在超聲顯像明確股靜脈后，利多卡因局部麻醉，用穿刺針在股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm水平進(jìn)針，進(jìn)針方向為緊貼探頭中央，取角度20°～30°，當(dāng)聲像圖上可清晰顯示穿刺針進(jìn)入股靜脈，回抽見通暢的靜脈血則證實穿刺成功。對于頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈穿刺，置管結(jié)束后于鎖骨上窩探測上腔靜脈觀察導(dǎo)管位置情況。

1.3 護(hù)理全程配合要點 （1）術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備：①術(shù)前護(hù)士應(yīng)熱情、主動、耐心細(xì)致地向患者及家屬講解置管的目的、重要性及注意事項，以取得患者合作，減輕患者的緊張情緒，并簽署特殊治療同意書。②患者入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，并給予吸氧。③物品與藥品的準(zhǔn)備，包括一次性使用中心靜脈穿刺包、消毒液（2%葡萄糖氯己定皮膚消毒液）、2%利多卡因、肝素生理鹽水（1支肝素12500U加入500ml生理鹽水）等，盡可能避免在置管護(hù)理時頻繁走動取物，減少污染幾率。（2）操作前護(hù)理準(zhǔn)備：協(xié)助術(shù)者充分暴露穿刺部位，擺放合適體位，選擇右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺的患者，去枕平臥頭低位，頭偏向穿刺對側(cè)，充分暴露穿刺處皮膚，根據(jù)穿刺角度需要可在頸部或肩下墊小枕，選擇股靜脈穿刺者脫褲至膝蓋處，充分暴露腹股溝處皮膚。（3）術(shù)中護(hù)理配合：協(xié)助與督促術(shù)者嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，配合操作者在超聲探頭涂上藕合劑并用無菌塑料包裹探頭，使術(shù)者輔助超聲確認(rèn)穿刺點及血管走行操作更為順暢。嚴(yán)密觀察置管時患者的反應(yīng)，如有異常情況提醒操作者或及時處理［3］。（4）術(shù)后護(hù)理：協(xié)助術(shù)者妥善固定導(dǎo)管，為預(yù)防導(dǎo)管堵塞常規(guī)抽取肝素鈉稀釋液沖管，然后肝素帽封口，對于一次性導(dǎo)管保留3～5d的患者用3M透明敷料貼予以固定，一次性導(dǎo)管保留＞3d患者雙側(cè)固定翼縫合穿刺點旁，無菌敷貼覆蓋穿刺點，透明貼膜固定皮外導(dǎo)管，避免打折、扭曲，同時擰緊肝素帽防止松脫，防止空氣進(jìn)入。記錄置管部位、深度、穿刺次數(shù)、穿刺日期并粘貼導(dǎo)管條形碼，觀察術(shù)區(qū)有無血腫、皮下氣腫等。

2 結(jié)果

本文共計1012例次患者均成功置管，其中行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管954例次，一次置管成功948例次（占99.37%），二次置管成功6例次（占0.63%）；穿刺置管平均（138.38±36.08）s，置管深度平均（12.1±1.3）cm。鎖骨下靜脈置管16例次及股靜脈置管42例次患者均全部一次性置管成功，穿刺置管平均時間分別為（134.36±34.06）s、（132.28±36.04）s；置管深度平均分別為（11.4±0.8）cm、（21.6±1.2）cm。所有患者11例次右頸內(nèi)靜脈穿刺置管患者出現(xiàn)目標(biāo)靜脈周圍組織局部血腫，并發(fā)癥發(fā)生率為1.09%。

3 討論

傳統(tǒng)的深靜脈穿刺置管術(shù)依據(jù)正常解剖及體表標(biāo)志進(jìn)行定位及操作，由于人體解剖變異的存在導(dǎo)致穿刺失敗及并發(fā)癥發(fā)生率較高。運用便攜式高頻超聲能清晰顯示頸內(nèi)靜脈的血管位置及毗鄰機(jī)構(gòu)，能夠準(zhǔn)確測量頸內(nèi)靜脈至皮膚的距離，通過改變探頭方向及位置，選擇最佳穿刺點，穿刺中能實時觀察穿刺針的進(jìn)針過程，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，提高穿刺成功率［4］。并可縮短深靜脈穿刺置管操作時間［2，5-7］。因此，許多國際指南均推薦超聲引導(dǎo)下實施深靜脈穿刺置管術(shù)［7-8］。尤其適宜血容量不足的晚期腫瘤患者術(shù)后化療藥物靜脈滴注的治療。

有學(xué)者研究認(rèn)為實時超聲引導(dǎo)下的中心靜脈穿刺置管是具有里程碑意義的技術(shù)［9］。然而，超聲引導(dǎo)下深靜脈置管術(shù)在規(guī)范操作流程需要護(hù)理人員的緊密配合才能順暢完成。例如：術(shù)前調(diào)控室內(nèi)溫度22℃～25℃，患者置管前的心理疏導(dǎo)，操作前協(xié)助術(shù)者充分暴露穿刺部位，擺放合適體位，備好所有器材及藥品供給；同時為配合操作者在超聲探頭涂耦合膠并用滅菌塑料套包裹，防止微生物的傳播。對于出現(xiàn)目標(biāo)靜脈周圍組織局部血腫者，術(shù)后應(yīng)給予無菌紗布主動配合穿刺部位局部按壓止血，直至按壓體表無滲血。同時清理體表血跡，重新更換無菌敷貼，保持創(chuàng)面無菌清潔。

為確?；颊呱铎o脈置管過程中的安全，護(hù)理人員應(yīng)對患者的血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，特殊患者應(yīng)予開放面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，術(shù)中若出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時告知醫(yī)生，待解決問題后方可進(jìn)行置管操作，并妥善固定導(dǎo)管，對留置在體外的導(dǎo)管應(yīng)做S形或弧形固定，確保各個銜接點無漏氣。告知患者置管術(shù)后注意事項，并貼上導(dǎo)管標(biāo)簽注明穿刺日期，護(hù)送患者回病房與責(zé)任護(hù)士床邊交接班。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下實施深靜脈穿刺置管術(shù)，術(shù)中護(hù)理全程配合可顯著縮短操作時間及提高置管成功率，并可有效預(yù)防和減少深靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。