吳 萍，許 靜，胡明雙，李 潔

中南大學湘雅二醫(yī)院，湖南長沙 410011

重型再生障礙性貧血(severe aplastic anemia，SAA)是一種嚴重的骨髓造血功能衰竭性疾病，由于患者骨髓造血功能極度低下，極易發(fā)生致命性出血和感染，使患者生命受到極大威脅[1-2]。根據2016年英國再生障礙性貧血診治指南，造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是年輕和成年SAA患者的一線治療方案，目前臨床多采用單倍體異基因HSCT治療SAA，移植后造血重建、總體生存率及移植物抗宿主病控制均得到滿意效果[3-5]。移植過程中預處理方案運用大劑量的免疫抑制劑及化療可最大限度避免移植物排斥，但預處理毒性也破壞了皮膚黏膜正常防御功能，造成皮膚黏膜損傷、感染等毒性反應。皮膚黏膜損傷是HSCT后常見的并發(fā)癥，不僅影響患者的生存質量，也是誘導患者繼發(fā)性感染的原因之一。2018年4月，中南大學湘雅二醫(yī)院兒童血液腫瘤專科收治了1例極重型再生障礙性貧血患兒，擬行父供女單倍體HSCT，由于入倉前患兒外陰存在隱匿感染，預處理3 d后開始相繼出現外陰分泌物增加、外陰瘙癢、疼痛、大小陰唇皮膚破潰等癥狀，根據患兒免疫功能重建不同階段，采用早期抗感染、后期促進創(chuàng)面愈合相結合的方法進行護理，成功避免患兒在免疫功能尚未完全重建、粒細胞缺乏階段會陰感染擴展為全身嚴重感染，皮膚破潰處逐漸愈合良好?，F將護理報告如下。

1 病例簡介

患兒，女，5歲。診斷為再生障礙性貧血(極重型)，擬行HSCT術，于2018年4月8日收治醫(yī)院兒童血液腫瘤專科。入院查體：體溫39℃，心率142次/min，呼吸22次/min，血壓110/62 mmHg；實驗室檢查，白細胞3.36×109/L，紅細胞2.24×109/L，血紅蛋白70 g/L，血小板12×109/L，中性粒細胞0.4×109/L。入院第3天，予亞胺培南西司他丁鈉、替考拉寧、氟康唑聯(lián)合抗感染治療10 d后病情平穩(wěn)，感染指標無明顯升高，醫(yī)囑計劃給予HSCT術。4月27日，患兒進入移植倉開始行HSCT，預處理方案為白消安(Bu)+氟達拉濱(Flu)+環(huán)磷酰胺(CTX)聯(lián)合化療、抗胸腺細胞球蛋白(ATG)預防移植物抗宿主病。期間予以全環(huán)境維護，其中會陰皮膚常規(guī)每日晨起、睡前用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴20 min，無菌棉球蘸0.5%葡萄糖氯己定溶液消毒尿道口及陰道口，肛周涂抹莫匹羅星軟膏預防感染；大小便后用溫開水清洗會陰，繼續(xù)予以0.5%葡萄糖氯己定溶液、莫匹羅星軟膏外涂會陰預防感染。4月30日(移植前5 d)晚，開始出現外陰紅、瘙癢、疼痛，隨后陰道口黏膜可見少許皮膚破潰及白色分泌物，瘙癢、疼痛逐漸加重。5月3日(移植前2 d)，患兒會陰皮膚破潰面積逐步擴大，大陰唇下方可見一0.5 cm×2.0 cm潰瘍，大小陰唇紅腫明顯，散在數個直徑不超過0.5 cm潰瘍點，均為淺表潰瘍，無竇道、潛行、瘺管，表面覆蓋白色分泌物較難剝離。當日請婦科會診，患兒為留守兒童，照顧者有手足真菌感染，入倉前患兒存在感染的病情，考慮陰道外陰炎、混合型感染可能性大，給予全身聯(lián)合局部皮膚抗感染，采用局部暴露療法，高錳酸鉀坐浴后2%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水交替沖洗，0.5%葡萄糖氯己定溶液消毒外陰，使用利多卡因外涂會陰止痛、馬來酸氯苯那敏片口服止癢等對癥支持護理。5月5日(造血干細胞回輸當天)，患兒陰道瘙癢疼痛較前加重，大陰唇有壓痛，大陰唇下方潰瘍面積擴大約為1.0 cm×2.5 cm，散在潰瘍點融合，破潰面積約為0.8 cm×1.0 cm，表面覆蓋較多分泌物，伴尿痛，仍按計劃予以外周血干細胞聯(lián)合臍血干細胞回輸，同時改等滲鹽水為滅菌用水沖洗外陰，加用克霉唑栓劑陰道給藥局部抗感染，同時由于移植后19 d患兒中性粒細胞>0.5×109/L，沖洗清創(chuàng)后改用慶大霉素溶液濕敷抗感染，皮膚潰瘍處外用表皮生長因子促進創(chuàng)口愈合、生肌膏外涂促進壞死組織溶解。移植后23 d中性粒細胞成功植活，會陰無疼痛瘙癢，左右大陰唇表面各可見大小約1.0 cm×2.5 cm、1.2cm×2.0 cm的潰瘍，轉回普通病房繼續(xù)治療。移植后36 d，患兒大小陰唇散在潰瘍及大陰唇下方潰瘍完全愈合，皮膚破潰表面壞死物大部分脫落，可見肉芽組織，會陰部無明顯瘙癢疼痛，無紅腫。移植后41 d患兒生命體征平穩(wěn)，于6月15日順利出院。

2 護理

2.1 全身抗感染治療的護理

應用免疫抑制劑及化療藥物后，可導致患兒免疫功能低下，因此做好全身抗感染治療的護理。本例患兒進入移植倉后，按照全環(huán)境保護予以環(huán)境、皮膚、腸道、五官及飲食等方面常規(guī)護理。每天更換無菌衣物，每周更換無菌床單位2次，每周維護經外周靜脈穿刺中心靜脈導管(PICC)2次，醫(yī)護人員嚴格遵循層流室操作流程，集中入層流室進行治療和護理。同時，由于本例患兒入倉前即存在感染，遵醫(yī)囑聯(lián)合使用抗生素控制感染，每周動態(tài)復查血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原、病毒DNA、1,3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)及半乳甘露聚糖檢測(GM試驗)，每2 h監(jiān)測生命體征，根據癥狀體征及實驗室檢查結果調整抗生素的使用。本例患兒在白細胞植入成活前、中性粒細胞缺乏期間，僅有1次最高體溫達到38.3℃，通過調整抗生素使用方案感染迅速得到控制。

2.2 外陰局部清潔沖洗

移植預處理期間，大劑量免疫抑制劑及化療藥物的使用導致皮膚黏膜屏障受損，陰道定植菌失調及患兒自身免疫力下降易導致會陰感染，同時全環(huán)境維護的需要，因此入倉時及移植預處理期間給予外陰局部清潔沖洗護理。有報道，高錳酸鉀為強氧化劑，遇到有機物后能夠立即釋放新生態(tài)氧，抑制細菌繁殖，同時高錳離子有較強的收斂作用，對皮膚創(chuàng)口有除臭消毒效果，有利于潰瘍愈合[6]。因此，外陰局部清潔時采用高錳酸鉀溶液坐浴。每次坐浴及大小便后用等滲鹽水棉球清潔會陰部皮膚，去除創(chuàng)口表面破潰組織，保持創(chuàng)口及會陰部皮膚清潔，清潔后用2%碳酸氫鈉溶液沖洗會陰抑制真菌繁殖，待干后用0.5%葡萄糖氯己定棉球由內向外依次消毒尿道口、陰道口、肛門及小陰唇、大陰唇皮膚破潰處和周圍皮膚。本例患兒入無菌層流室第1天開始，晨起、睡前繼續(xù)予以高錳酸鉀溶液坐浴20 min；入無菌層流室的第4天患兒陰道口分泌物及皮膚創(chuàng)口表面分泌物行細菌培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)，未檢出陽性結果，綜合外陰紅、瘙癢、疼痛等臨床表現考慮不排除真菌及細菌感染，按上述方式加強外陰局部清潔沖洗，但每次用等滲鹽水清潔外陰時患兒疼痛感嚴重，改用滅菌用水清潔后疼痛感減輕。

2.3 外用藥抗感染的護理

2.3.1莫匹羅星給藥護理

為預防肛周皮膚黏膜破損感染，患兒每次外陰沖洗完畢后，先用1根無菌棉簽蘸取少量莫匹羅星軟膏插入肛門約1 cm做環(huán)形涂抹，再更換無菌棉簽涂抹肛周皮膚。

2.3.2陰道栓劑給藥護理

本例患兒移植前5 d開始出現陰道瘙癢疼痛，尿道口及陰道口周圍分別可見紅腫及皮膚破潰，皮膚損傷面積較前加大，表面覆蓋較多分泌物，伴尿痛，大陰唇有壓痛，出于傳統(tǒng)觀念考慮，如行陰道沖洗會破壞患兒處女膜，故前期會陰清潔沖洗僅限于外陰皮膚，且患兒外陰皮膚破潰感染嚴重，白細胞0.06×109/L，中性粒細胞無法檢出，免疫力極其低下，陰道沖洗可能造成逆行性感染，加重陰道炎癥狀甚至誘發(fā)全身真菌感染可能，經綜合考慮選擇會陰沖洗后予以克霉唑栓劑陰道給藥。給藥前，告知家長摒棄傳統(tǒng)觀念，了解陰道給藥對治療陰道炎、預防全身感染的重要性和必要性，告知克霉唑陰道栓劑1粒即為1個療程，可以持續(xù)2周；做好患兒心理輔導，避免患兒因緊張、恐懼、焦慮而拒絕陰道給藥。給藥時患兒取截石位，充分清洗會陰皮膚后鋪無菌治療巾建立無菌區(qū)域，本栓劑自帶投藥器可協(xié)助將藥物送入陰道深部使藥物充分吸收，但因該投藥器主要為成年女性設計，盲目使用可能造成患兒陰道2次損傷，因此操作者帶無菌手套將克霉唑栓劑輕柔塞進患兒陰道，并協(xié)助患兒臀部抬高1 h促進藥物吸收。

2.3.3硝呋太爾制霉菌素和曲安奈德益康唑交替給藥護理

硝呋太爾是呋喃類衍生物，具有較強的殺菌作用，還可有效抑制陰道內各型病原體生長繁殖，制霉菌素對假絲酵母菌具有良好的抗菌作用，多項研究表明該制劑在殺滅致病菌的同時，對乳酸桿菌有保護作用，對微生物糖代謝進行干擾，從而重建陰道正常酸堿值，增加陰道自凈功能，對混合性陰道炎效果顯著[7-8]。曲安奈德是糖皮質激素，有抗炎、抗變態(tài)反應、止癢作用，對真菌及革蘭陰性菌均有抑制作用[9]。上述藥物交替使用即能夠減輕陰唇紅腫、減輕瘙癢和疼痛，又擴增藥物抗菌譜，抑制多重病原體繁殖?？紤]到本例患兒存在會陰部混合感染，目前使用的莫匹羅星是一種廣譜抗生素，可能效果一般。因此在移植開始后停止使用莫匹羅星軟膏外涂會陰皮膚破潰處，改用硝呋太爾制霉菌素軟膏聯(lián)合曲安奈德益康唑軟膏交替外涂。本例患兒使用克霉唑栓劑2個療程及硝呋太爾制霉菌素軟膏聯(lián)合曲安奈德益康唑軟膏交替外涂15 d后陰道口無發(fā)紅、白色分泌物，陰道內瘙癢、疼痛好轉。

2.4 保持局部創(chuàng)面干燥促進組織修復

創(chuàng)口濕性愈合理念[10]指出，上皮細胞需要在潮濕狀態(tài)下才能從創(chuàng)口邊緣移行穿過創(chuàng)口表面，完成再上皮化過程，使用新型敷料可加快皮膚組織修復，促進潰瘍愈合。本例患兒移植前2 d會陰皮膚破潰加重，護理小組進行評估討論，認為患兒皮膚破潰在尿道及陰道口特殊位置，且真菌在潮濕環(huán)境中更易繁殖，如使用濕性敷料，尿液及陰道分泌物易污染敷料增加護理難度，會陰部皮膚潮濕更可能加重真菌感染。因此，在每日更換無菌中單建立最大無菌區(qū)域的基礎上，患兒中性粒細胞<0.5×109/L期間，以局部保持干燥、抗感染為主，每次沖洗涂藥后，用純氧吹會陰皮膚20 min，即保持局部干燥，又抑制厭氧菌生長；每日紅外線燈照射2次促進組織修復。移植后20 d時中性粒細胞>0.5×109/L，停用硝呋太爾制霉菌素軟膏及曲安奈德益康唑軟膏外涂，沖洗清創(chuàng)后改用慶大霉素溶液濕敷抗感染，皮膚潰瘍處外用表皮生長因子促進創(chuàng)口愈合、生肌膏外涂促進壞死組織溶解，移植后36 d，患兒大小陰唇散在潰瘍及大陰唇下方潰瘍完全愈合，會陰部無明顯瘙癢疼痛，會陰無紅腫。

3 小結

移植前治愈全身感染是HSCT的常規(guī)要求，攜帶感染灶行移植術是以往的禁忌。本例患兒移植前雖全身感染得到控制，但因患兒為幼女并未將外陰微生物檢查作為常規(guī)移植前檢查項目，在移植前5 d患兒出現外陰紅、瘙癢、疼痛，隨后陰道口黏膜可見少許皮膚破潰及白色分泌物，瘙癢、疼痛逐漸加重，給予全身抗感染治療護理的同時，重視外陰局部清潔沖洗，選擇合適的外用藥局部抗感染保持局部創(chuàng)面干燥、促進組織修復治療護理，避免患兒在免疫功能尚未完全重建、粒細胞缺乏階段會陰感染擴展為全身嚴重感染，皮膚破潰處逐漸愈合良好，保證了移植成功。