林 莉，沈鳴雁

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

電燒傷指電流通過人體時(shí)使電流傳導(dǎo)路徑周圍的組織(皮膚、肌肉、神經(jīng)、腦組織、血管、肌腱和骨骼等)毀損，可引發(fā)心搏呼吸驟停、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡[1]。嚴(yán)重電燒傷指電接觸燒傷面積大于15%體表面積，屬于嚴(yán)重毀損性傷害，患者多預(yù)后不良[2]。研究報(bào)道，嚴(yán)重電燒傷后24～48 h內(nèi)急性腎損傷發(fā)生率高[3]。外傷后癲癇指由顱腦外傷引起的反復(fù)發(fā)作性疾病,以腦神經(jīng)元異常放電引起反復(fù)癇性發(fā)作為特征[4]，是電燒傷引發(fā)顱腦外傷后并發(fā)疾病。2018年8月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院燒傷科收治1例嚴(yán)重電燒傷致急性腎損傷及癲癇的患者，入院時(shí)病情危重，經(jīng)多學(xué)科合作診療及護(hù)理，康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，32歲，因“電擊傷致全身多處組織損傷”于2018年8月1日入院?；颊咴趶氖码娐肪S修工作時(shí)不慎觸及高壓電，從高處跌落，呼之不應(yīng)，無大小便失禁，無心搏呼吸驟停，由工友送至醫(yī)院。急診查體：體溫38.2℃，脈搏124次/min，血壓148/116 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸24次/min，氧飽和度95%；淺昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑3 mm，對光反應(yīng)遲鈍；頭面部、頸部、背部、右上肢及左大腿等多處電擊傷創(chuàng)面；胸廓擠壓征陽性，雙肺聽診可聞及濕啰音；心律齊，腹膨隆，腹肌略緊張，腸鳴音2～3次/min；頭顱CT檢查，顯示腦干可疑斑片狀低密度影、右頂顳部頭皮軟組織表面欠光整；心電圖檢查，顯示竇性心律；實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞11.8×109/L，紅細(xì)胞2.95×1012/L，血紅蛋白90 g/L，D-二聚體1 310 μg/L，肌酐123 μmol/L，尿素氮7.8 mmol/L，肌酸激酶772 U/L。入院診斷：電燒傷，復(fù)合傷。收治燒傷重癥監(jiān)護(hù)室，予氣管切開、創(chuàng)面清創(chuàng)、導(dǎo)尿、補(bǔ)液、抗感染、營養(yǎng)支持治療。入院后10 h患者尿量降至10 ml/h，肌酐上升至198 μmol/L，邀請腎內(nèi)科與重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診，診斷急性腎損傷，予連續(xù)性腎替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)，治療7 d后腎功能逐漸恢復(fù)，停CRRT。入院第16天，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，停機(jī)械通氣，轉(zhuǎn)入燒傷科病房進(jìn)一步治療。創(chuàng)面修復(fù)期間，先后10次行全身多處皮膚和皮下壞死組織切除清創(chuàng)+植皮+負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)。入院后第48天創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及痰培養(yǎng)提示：銅綠假單胞菌，予實(shí)施接觸隔離。入院第66天，翻身床俯臥位時(shí)，患者突發(fā)意識(shí)不清、全身抽搐、嘴角流涎，予緊急處理，邀請神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，診斷癲癇發(fā)作，醫(yī)囑予左乙拉西坦片口服治療31 d，未再次發(fā)作。隨著病情穩(wěn)定，患者恢復(fù)良好，頭頸部、背部、右上肢及左大腿等多處創(chuàng)面先后愈合，入院后第166天步行出院。

2 護(hù)理

2.1 電燒傷休克期并發(fā)急性腎損傷的護(hù)理

高壓電通過出入口之間電流路徑產(chǎn)生大量熱能導(dǎo)致機(jī)體廣泛而嚴(yán)重的組織損傷[5]。一方面引起腎皮質(zhì)表面微血管密度降低，微血管收縮，微循環(huán)灌流量下降；另一方面壞死肌肉產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)及有害毒素，肌肉損傷大量橫紋肌溶解產(chǎn)生的肌紅蛋白及毒素在腎小管沉積堵塞，導(dǎo)致急性腎損傷[6]。本例患者入院時(shí)尿量40 ml/h，尿色呈棕紅色。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)高度重視，共同討論休克期補(bǔ)液方案。第1個(gè)24 h補(bǔ)液量=25%燒傷面積(Ⅱ度、Ⅲ度)×55 kg體質(zhì)量×1.5 ml(晶膠比例2∶1)+每日生理需水量2 000 ml。目標(biāo)尿量設(shè)置為≥75 ml/h。護(hù)士根據(jù)每小時(shí)尿量、生命體征、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，合理安排補(bǔ)液內(nèi)容，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)輸液速度。入院后6 h，該患者尿色進(jìn)一步加深，護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)生，予5%碳酸氫鈉注射液250 ml靜脈滴注以堿化尿液、促進(jìn)肌紅蛋白溶解排出。入院后10 h，該患者尿量降至10 ml/h，血清肌酐上升至198 μmol/L、肌酸激酶上升至950 U/L、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白測定達(dá)到547 ng/ml，診斷為急性腎損傷，給予CRRT治療。1名護(hù)士配合醫(yī)生床邊置入血液透析導(dǎo)管，另外1名護(hù)士完成CRRT管路預(yù)沖。上機(jī)后每小時(shí)記錄運(yùn)行參數(shù)(動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、每小時(shí)超濾量)，統(tǒng)計(jì)每小時(shí)超濾量和尿量，與醫(yī)生共同評估容量狀況，調(diào)整脫水量。同時(shí)，每日更換CRRT置管處敷料，觀察局部有無滲血、紅腫等。CRRT管路用雙層無菌方巾包裹，避免接觸患者體表創(chuàng)面。動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者血?dú)夥治?、電解質(zhì)、凝血譜，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整置換液的配方、碳酸氫鈉注射液的泵速及肝素抗凝劑量。落實(shí)上述措施，本例患者入院后5 d尿量增多至1 100 ml/d，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白測定逐漸下降至369 ng/ml；CRRT上機(jī)7 d，未發(fā)生非計(jì)劃下機(jī)和導(dǎo)管相關(guān)感染。

2.2 做好電燒傷創(chuàng)面護(hù)理

高壓電燒傷因其熱性和非熱性致病機(jī)制常造成立體損傷，不僅燒傷皮膚，且累及深部組織結(jié)構(gòu)或器官，在燒傷創(chuàng)面修復(fù)中，電燒傷創(chuàng)面仍是最復(fù)雜、最難處理的創(chuàng)面[7]。本例患者電燒傷入口為右上肢，出口為頭面部、頸部、左大腿，創(chuàng)口組織壞死發(fā)黑、缺損嚴(yán)重。醫(yī)生根據(jù)受傷部位嚴(yán)重程度及患者耐受度，合理安排手術(shù)順序。清創(chuàng)術(shù)后采用VSD利于創(chuàng)面引流，加快水腫液回吸收和創(chuàng)面細(xì)菌清除；加速創(chuàng)面血流，促進(jìn)肉芽組織生長[8]。護(hù)士根據(jù)患者創(chuàng)面情況落實(shí)相關(guān)護(hù)理。精確設(shè)置負(fù)壓值：創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)后連接墻式精密負(fù)壓吸引表，24 h持續(xù)負(fù)壓吸引，設(shè)置負(fù)壓-90 mmHg；植皮術(shù)后連接電動(dòng)吸引器，間歇吸引模式有助于增加局部血液循環(huán)及促進(jìn)肉芽組織生長，負(fù)壓設(shè)置為-70 mmHg。保持有效引流：護(hù)士每小時(shí)觀察VSD敷料的氣密性，引流液的顏色、性質(zhì)、量，引導(dǎo)患者參與導(dǎo)管安全護(hù)理，避免導(dǎo)管受壓、脫開。燒傷換藥操作性疼痛及急救護(hù)理：創(chuàng)面換藥前30 min，預(yù)防性給予地佐辛注射液5 mg肌內(nèi)注射，換藥過程中協(xié)助醫(yī)生充分打濕創(chuàng)面敷料，并指導(dǎo)患者松弛術(shù)；由于電燒傷創(chuàng)面血管壁缺乏收縮能力、易破裂出血，且往往無疼痛，無先兆，因此傷后4周內(nèi)最緊急的并發(fā)癥是血管破裂引發(fā)的大出血[9]，為此護(hù)士在患者床尾備出血急救包(內(nèi)含1 m長的止血帶、縫合包、無菌手套)，外出檢查、手術(shù)時(shí)除備出血急救包外，配備搶救藥物和監(jiān)護(hù)設(shè)備用于途中應(yīng)急。落實(shí)接觸隔離措施：安排住單人間,做好環(huán)境消毒，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，規(guī)范換藥流程。本例患者共行10次創(chuàng)面手術(shù)，落實(shí)上述措施后，期間未發(fā)生創(chuàng)面出血和多部位感染，創(chuàng)口疼痛數(shù)字評分1～3分，創(chuàng)面壞死組織逐漸清除，肉芽組織生長良好，出院時(shí)殘余創(chuàng)面1.5%未愈。

2.3 癲癇的急救與護(hù)理

本例患者入院第66天翻身俯臥位狀態(tài)時(shí)(非首次翻身)突發(fā)意識(shí)不清、全身抽搐，立即給予急救護(hù)理。2名護(hù)士緊密合作，迅速安置患者仰臥位，評估患者意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔直徑4 mm,對光反應(yīng)靈敏，1名護(hù)士予吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)，顯示體溫37.3℃，心率156次/min，血壓128/83 mmHg，呼吸19 次/min，氧飽和度99%；另1名護(hù)士將患者頭偏向一側(cè)，輕柔吸凈清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，并使用翻身床配套床欄及保護(hù)帶防墜床。10 min后，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，對答切題，主訴對于自己剛發(fā)生的情況記憶缺失，行頭顱CT檢查，診斷為癲癇發(fā)作，按醫(yī)囑每日2次予左乙拉西坦片0.5 g口服，患者在服藥后有頭暈反應(yīng)，做好防跌安全管理；由于患者受傷部位多且嚴(yán)重，需進(jìn)行多次創(chuàng)面手術(shù)，在行手術(shù)前，與麻醉師做好術(shù)前交班，術(shù)中避免使用有誘發(fā)癲癇發(fā)作的藥物，術(shù)后避免反復(fù)吸痰刺激。落實(shí)上述措施，本例患者至出院癲癇未再次發(fā)作。

2.4 聯(lián)合康復(fù)師做好全程康復(fù)

燒傷重癥監(jiān)護(hù)室治療期間，該階段康復(fù)目的是防止血栓形成和獲得性肌萎縮。行CRRT治療期間，右下肢予抬高外展制動(dòng)位，防范CRRT治療非計(jì)劃性下機(jī)，其余肢體每日2次行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次10 min，根據(jù)患者創(chuàng)面分布，控制左髖、左膝、右肩關(guān)節(jié)、右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度。圍手術(shù)期(皮膚及皮下壞死組織清創(chuàng)+負(fù)壓封閉引流技術(shù))，該階段患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，增加各關(guān)節(jié)輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，維持肌肉力量。入院后35 d起，進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，增加四肢抗阻運(yùn)動(dòng)。手術(shù)部位活動(dòng)時(shí)控制活動(dòng)幅度，防范VSD敷料漏氣；植皮術(shù)后制動(dòng)72 h防止皮片移位；右尺動(dòng)脈破裂修補(bǔ)術(shù)后，腕部制動(dòng)120 h防止右尺動(dòng)脈破裂。協(xié)助下床活動(dòng)，入院后72 d，每日3次協(xié)助患者床上坐起20 min；入院后79 d，過渡到床邊坐起20～30 min,每日3次；入院后86 d，每日3次協(xié)助患者床邊站立，每次5～10 min；入院后95 d，指導(dǎo)使用助行器床邊行走練習(xí)20～30 min,每日2次，下床活動(dòng)時(shí)期患者正服用左乙拉西坦片，密切注意觀察患者有無頭暈、乏力癥狀，防止跌倒。手部功能鍛煉，入院后89 d，腕部創(chuàng)口負(fù)壓裝置拆除，協(xié)助患者右掌指關(guān)節(jié)伸、屈鍛煉；手指關(guān)節(jié)伸、屈，分指、并指鍛煉；五指指腹相對，最大幅度按壓，持續(xù)一段時(shí)間，然后自然回收，手部功能鍛煉各動(dòng)作至少做20次/回，每日2回，待病情逐步好轉(zhuǎn)每回各動(dòng)作增加次數(shù)。入院后100 d訓(xùn)練患者自行進(jìn)食，先勺子逐步向筷子過渡，每日3次?？祻?fù)鍛煉期間，本例患者參與度良好，未發(fā)生不良事件，出院當(dāng)日能獨(dú)立下地行走50 m，獨(dú)自上下20級臺(tái)階，生活自理能力[10]評定為二級。

2.5 心理護(hù)理

高壓電燒傷后易并發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、焦慮、抑郁、煩躁等癥狀[11]。本例患者共住院166 d，護(hù)士根據(jù)患者不同時(shí)期的心理特征，采取針對性的干預(yù)。當(dāng)患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清后，出現(xiàn)不適應(yīng)ICU環(huán)境的癥狀，如情緒焦慮、夜間失眠。醫(yī)護(hù)人員在落實(shí)安全管理的前提下，采用以流程為導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式[12]，各項(xiàng)診療、護(hù)理操作時(shí)執(zhí)行“一看、二引、三告知，四問、五答、六再見”6個(gè)步驟，逐漸增強(qiáng)患者的安全感與認(rèn)同感，緩解焦慮情緒；同時(shí)，護(hù)士鼓勵(lì)患者表達(dá)、宣泄與事件相伴隨的情感；按醫(yī)囑睡前口服酒石酸唑吡坦片5 mg，加快入睡，提高睡眠質(zhì)量。轉(zhuǎn)入燒傷科病房后，患者對預(yù)后擔(dān)心，治療配合度差，護(hù)士制定切實(shí)可行的健康教育計(jì)劃，提高患者正確認(rèn)識(shí)電燒傷及自我護(hù)理的能力；對患者比較敏感的問題，如預(yù)后是否影響功能，予耐心、細(xì)致講解，列舉一些治療成功的病例，鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)接受治療。本例患者未婚，擔(dān)心今后生活質(zhì)量和照護(hù)問題，護(hù)士及時(shí)與患者姐姐、姐夫交流，指導(dǎo)建立社會(huì)支持系統(tǒng)，為患者提供情感、經(jīng)濟(jì)上的支持，并教會(huì)居家照護(hù)的方法。落實(shí)上述措施后，本例患者從開始的不愿面對、沉默，到后來的主動(dòng)面對疾病，積極配合治療。

2.6 出院宣教與隨訪

由主管醫(yī)生和護(hù)士、康復(fù)醫(yī)生、患者及家屬共同制定出院計(jì)劃。出院前5 d，護(hù)士做好出院宣教，每日2次外涂防瘢痕藥物于愈合的創(chuàng)面；早晨起床前，抬高左下肢，從遠(yuǎn)心端向近心端逐漸向上纏繞彈力繃帶，每晚睡覺前去除，使用期間注意觀察肢體皮膚顏色、腫脹程度；繼續(xù)做好右掌指關(guān)節(jié)伸、屈鍛煉，目標(biāo)是能獨(dú)立進(jìn)食?；颊叱鲈汉?，護(hù)士每月電話隨訪，評估居家情況，做好相應(yīng)指導(dǎo)。出院后3個(gè)月隨訪結(jié)果：本例患者能按時(shí)復(fù)診，未再發(fā)生癲癇；正確使用防瘢痕藥物、彈性繃帶；堅(jiān)持功能鍛煉，能大部分自理生活。

3 小結(jié)

嚴(yán)重電燒傷致急性腎損傷及癲癇患者病情危重，救治成功與各個(gè)環(huán)節(jié)密切相關(guān)。護(hù)理重點(diǎn)為休克期做好液體復(fù)蘇，及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性腎損傷并配合醫(yī)生行CRRT治療，防范導(dǎo)管相關(guān)血流感染；各個(gè)部位創(chuàng)面修復(fù)期間正確設(shè)置VSD負(fù)壓，確保引流有效；積極防范及做好早期大出血和晚期癲癇等護(hù)理；在搶救生命、修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)，進(jìn)行貫穿全程的康復(fù)治療和心理護(hù)理，加速患者康復(fù)。