魏惠燕，胡宏鴦，李愛妮，邱 瑾，梁紅燕，湯磊雯，莊一渝

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

膽瘺是肝臟部分切除術后最常見和嚴重的并發(fā)癥[1-2]，主要是由于肝創(chuàng)面較大，膽管分支結扎不牢及膽管破潰、膽管殘端結扎線脫落造成[3]。膽瘺的發(fā)生可增加感染的可能，并伴有肝衰竭的風險，對患者術后康復極為不利。膽瘺可分為膽內瘺和膽外瘺，其中膽外瘺通常是指膽汁從非正常和非預設的通道流出體外[4]。膽汁是具有較強腐蝕性的堿性液體[5]，存在于膽管之外的膽汁對相關臟器的損傷是非常大的。膽外瘺的基本治療原則是控制感染和充分引流，選擇合適的方法引流漏出的膽汁是治療的關鍵。2017年10月，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院普外科收治了1例肝內膽管結石伴膽囊炎患者，行肝臟部分切除術后發(fā)生膽外瘺伴腹部切口愈合不良，造口傷口?？平槿牒笤诏浛谔幱枳灾齐p套管持續(xù)沖洗、切口處放置生物海綿行真空負壓治療，獲取較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，女，54歲。因右上腹痛伴發(fā)熱半月余于2017年10月4日入住醫(yī)院普外科。入院后診斷為肝內膽管結石伴膽管炎，于10月11日全麻下行開腹腹腔黏連松解+肝葉切除(左肝外葉+尾狀葉左側部+Ⅵ段)+膽總管切開取石膽道鏡探查T管引流術。術后予抗感染、止血、止痛、護胃及營養(yǎng)支持等治療。10月20日，因切口滲液換藥時見手術瘢痕愈合不良，請造口傷口?？七M行會診。查體：患者意識清，精神軟，生命體征平穩(wěn)，體質量指數(shù)17.8，根據NRS2002[6]，營養(yǎng)評分為2分；實驗室檢查顯示血紅蛋白為83 g/L，超敏C反應蛋白54.2 mg/L；腹部正中約20 cm的反L型切口，上段敞開伴有黃綠色滲出，下段縫線固定，可探及縫線下潛行長度與縫線相同。診斷為膽外瘺并發(fā)腹部切口愈合不良。因患者進食后易惡心、嘔吐，給予漸進性的營養(yǎng)支持，早期予腸外營養(yǎng)支持為主，輔以口服流質食物，慢慢過渡為全口服飲食，少量多餐。在不影響切口治療的前提下，加強床上及床旁活動，促進康復。同時，反L型創(chuàng)面清創(chuàng)期在瘺口內放置改良自制雙套管進行持續(xù)沖洗，反L型創(chuàng)面擴創(chuàng)后采用床邊銳器清創(chuàng)和機械清創(chuàng)相結合的方式進行處理。治療17 d后，瘺口繼續(xù)使用自制雙套管進行持續(xù)沖洗，瘺口周圍凡士林隔離，反L型創(chuàng)面采用真空負壓治療。造口傷口?？平槿?8 d后，瘺口停用雙套管，放置一次性導尿管引流，切口予2期縫合聯(lián)合負壓治療。造口傷口?？平槿?2 d后，患者全身情況穩(wěn)定，患者瘺口處安置導尿管出院，囑咐患者每周來造口傷口門診復診。造口傷口?？平槿?2 d后，L型創(chuàng)面愈合，瘺口處改為放置吸痰管繼續(xù)引流。造口傷口?？铺幚?.5個月后膽瘺瘺口閉合。瘺口閉合后1個月電話隨訪，無復發(fā)。

2 護理

2.1 局部切口評估

本例患者會診時腹部正中可見長約20 cm的反L型切口，切口下段縫線固定，切口中上段敞開，伴有黃綠色滲出，沿創(chuàng)面可探及整個縫合面底下貫通，與醫(yī)生溝通后，拆除縫線，敞開整個切口大小約20 cm×3 cm。其中切口上段可見一1.5 cm×1.5 cm的開口，深約8 cm的燒瓶狀竇道，患者平臥時采用注水法測得可容納約20 ml 等滲鹽水，腔內膽汁樣滲出伴有黃色壞死組織覆蓋，考慮與腹腔相通，膽汁樣滲出來源考慮為肝斷面的細小膽管分枝。切口內除瘺口外的創(chuàng)面深約2.5 cm，見基底100%黃色壞死組織覆蓋，大量膿性滲出，無明顯異味。切口周圍組織少許發(fā)紅，觸痛明顯，采用數(shù)字評分法(NRS)[7]清創(chuàng)時疼痛評分為6分，靜息狀態(tài)下疼痛消失，活動時疼痛評分為3分。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：白假絲酵母10%，糞腸球菌90%。與主管醫(yī)生、主管護士探討后，診斷為膽外瘺并發(fā)腹部切口愈合不良。運用傷口床準備原則(TIME)[8]，定期評估切口情況，并根據階段問題確定治療方案，造口傷口?？铺幚?7 d后，反L型創(chuàng)面較原來稍微縮小，深2 cm，基底75%紅色肉芽組織，25%致密壞死組織粘附；創(chuàng)面頂端膽外瘺大小深度仍與原來差不多，瘺口內伴有黃色壞死組織，仍可見黃綠色液滲出。造口傷口?？铺幚?8 d后，反L型創(chuàng)面進一步縮小，基底100%紅色肉芽，中等量淡血性滲出；創(chuàng)面頂端膽外瘺瘺口大小較原有縮小至1.2 cm×1.2 cm，深6 cm，瘺口內壞死組織消失，仍有膽汁樣滲出。造口傷口?？铺幚?2 d后，創(chuàng)面愈合，瘺口明顯縮小。造口傷口?？铺幚?.5個月后，膽瘺瘺口閉合。

2.2 切口護理

2.2.1處置難點和關鍵點分析

本例患者膽瘺考慮為肝斷面多而細小的膽管分枝，主要靠自體修復為主，但患者營養(yǎng)差，胃納不佳，營養(yǎng)支持和保持引流通暢尤為重要?；颊忒浛陂_口在切口上，瘺口的滲液污染切口導致感染，因此如何有效保持瘺口引流通暢的同時，需要避免切口創(chuàng)面的重復污染和促進切口創(chuàng)面的愈合成為該病例的難點。而且切口創(chuàng)面和瘺口的有效隔離管理成為局部處理的關鍵點。

2.2.2清創(chuàng)期護理

采用床邊銳器清創(chuàng)結合機械清創(chuàng)，瘺口放置自制改良雙套管持續(xù)沖洗的方法。

2.2.2.1 瘺口管理

由于本例患者瘺口開口小，內呈燒瓶狀，常規(guī)的雙套管管徑太粗，且常規(guī)雙套管的沖洗管在吸引管內，不能有效沖洗瘺口內的創(chuàng)面,容易導致吸引不暢，因此，醫(yī)院造口傷口專科對常規(guī)雙套管進行改良。取24號一次性無菌肛管和14號一次性無菌吸痰管，根據瘺口的深度，從肛管及吸痰管頂端開始每隔1 cm剪直徑0.5 cm的側孔各6個，注意肛管和吸痰管的側孔盡可能錯開，將裁剪好的吸痰管放置到肛管內。取直徑0.14 cm，長1 m的延長管，根據瘺口的深度，在延長管頂端開始每隔1 cm裁剪直徑約0.1～0.2 cm的側孔共6個，作為沖洗管，將延長管頂端穿過肛管的頂端側孔做固定，放在肛管外側，與其伴行，形成自制的雙套管。為明確瘺口位置及瘺管走行，首次放置自制雙套管前先行瘺道造影，再將自制雙套管放置瘺口內，深度約6 cm，避免太近、太遠影響瘺口愈合。在延長管的另一端接輸液器，進行持續(xù)等滲鹽水沖洗，24 h的等滲鹽水沖洗總量為3 000～5 000 ml(40～50 gtt/min)，在吸痰管的另一端接上負壓吸引管，持續(xù)負壓吸引，維持負壓在125 mmHg，每隔2～3 d更換1次自制雙套管，直到切口行2期縫合時瘺口停止雙套管沖洗。沖洗液滴入速度避免過快或過慢，沖洗液滴入過快可能積聚在腹腔內而增加感染的機會，過慢造成干吸而導致瘺口出血和引流不暢；沖洗中，告知病房醫(yī)護人員、患者及家屬避免隨意停止吸引，以免沖洗液滲漏。本例患者在清創(chuàng)期瘺口放置自制改良雙套管持續(xù)沖洗17 d，配合良好，沖洗過程未發(fā)生沖洗液積聚、滲漏及管道堵塞等問題。

2.2.2.2 創(chuàng)面管理

由于瘺口下面的反L型創(chuàng)面覆蓋大量黃色壞死組織，每次換藥時采用床邊銳器清創(chuàng)加機械清創(chuàng)相結合進行處理。方法：評估患者的疼痛程度，遵醫(yī)囑給予瑞芬太尼3 mg靜脈注射，用藥5 min后予5%聚維酮碘消毒創(chuàng)面周圍5 cm范圍皮膚及創(chuàng)面，用鑷子輕輕鉗夾疏松的壞死組織，并用剪刀分次去除。清創(chuàng)過程中關注患者的疼痛，當患者疼痛不能耐受，及壞死組織粘連致密時，停止銳器清創(chuàng)。清創(chuàng)后，用50 ml注射器抽取等滲鹽水，距創(chuàng)面5～10 cm的距離，環(huán)形沖洗創(chuàng)面及其周圍5 cm范圍的皮膚，再鉗夾無菌紗布輕輕拍干，創(chuàng)面填充高滲鹽敷料，并用干紗布覆蓋[9],在下次換藥揭除舊敷料時起到機械清創(chuàng)的作用。創(chuàng)面周圍皮膚5 cm范圍用水膠體敷料保護后，取寬1 cm、長6 cm左右的3M膠布10余條，進行創(chuàng)面松松拉合。該階段切口換藥頻率為每天1次。本例患者持續(xù)進行床邊銳器清創(chuàng)結合機械清創(chuàng)17 d，創(chuàng)面縮小，基底75%紅色肉芽組織，25%致密壞死組織粘附。

2.2.3肉芽生長期護理

本例患者瘺口下面的反L型創(chuàng)面給予清創(chuàng)期處理17 d后，創(chuàng)面恢復情況較好，判斷創(chuàng)面進入肉芽生長期，但創(chuàng)面頂端仍為1.5 cm×1.5 cm的瘺口，瘺口深約8 cm，呈燒瓶狀，瘺口內伴有黃色壞死組織，仍可見黃綠色液滲出。因此此階段促進創(chuàng)面肉芽的快速生長、保護瘺口引流通暢是關鍵，創(chuàng)面瘺口和切口的有效隔離至關重要。瘺口處繼續(xù)使用自制雙套管持續(xù)沖洗，瘺口周圍一圈用凡士林紗布隔離，避免瘺出液污染到切口創(chuàng)面，選用生物海綿裁剪與創(chuàng)面相仿的大小，填充至創(chuàng)面內行真空負壓治療，雙套管的吸引端與真空負壓的吸引端使用“Y”型管連接，3～5 d更換1次。期間對同一組沖洗管與負壓引流管標上相同的顏色標貼，便于辨認和觀察瘺口和反L型創(chuàng)面的引流情況。本例患者治療3周后創(chuàng)面肉芽新鮮，生長明顯，創(chuàng)面進一步縮小。

2.2.4創(chuàng)面閉合期護理

本例患者經清創(chuàng)期和肉芽生長期處理38 d后，瘺口大小深度均縮小，瘺口內壞死組織消失，仍有膽汁樣滲出；創(chuàng)面大小深度縮小，基底100%紅色肉芽，中等量淡血性滲出。與醫(yī)生共同評估創(chuàng)面和瘺口后準備予閉合創(chuàng)面處理，瘺口內停止雙套管沖洗，改瘺口開口處放置一次性導尿管，將導尿管的水囊充水3～4 ml，避免膽汁外滲；創(chuàng)面予2期縫合來閉合，縫合后在縫線上方繼續(xù)使用真空負壓治療，放置生物海綿前，先用無痛保護膜涂抹切口上方皮膚，減少負壓材料吸引過程中對正常皮膚的浸漬，透明薄膜固定時包裹瘺口導尿管，在導尿管處行系膜法固定,調節(jié)負壓值在150 mmHg左右。持續(xù)負壓吸引4 d后，去除切口上方負壓材料改常規(guī)換藥，瘺口明顯縮小，患者全身情況穩(wěn)定，瘺口處留置導尿管出院。本例患者切口創(chuàng)面2期縫合及瘺口放置導尿管2周，創(chuàng)面完全閉合，瘺口明顯縮小。

2.3 出院后瘺口處理

出院時，本例患者瘺口大小為0.5 cm×0.5 cm，深約3 cm，平臥時采用注水法測得可容納約5 ml等滲鹽水，瘺口安置導尿管出院。出院1周后造口傷口門診隨訪，大部分切口愈合，靠近瘺口下方3 cm范圍切口因管周滲漏無完全閉合，但明顯好轉，予新型敷料填充未閉合的切口。出院15 d后，瘺口繼續(xù)縮小，改用10號一次性吸痰管作為瘺口引流管。指導患者家屬每天居家導尿管或引流管口換藥的方法，導尿管或引流管口處每天1次予5%聚維酮碘棉簽消毒后更換紗布，引流管的另一端紗布如有滲液及時更換。每周來造口傷口門診隨訪，查看瘺口處均能保持引流管有效固定，每次隨訪時評估瘺口生長情況，測量瘺口的深度，根據瘺口生長情況調整引流管的深度，并逐漸退出直至拔除。造口傷口?？铺幚?.5個月后膽外瘺瘺口閉合。

3 小結

肝臟部分切除術后并發(fā)膽瘺伴腹部切口愈合不良病情復雜，其瘺口位于切口上，導致切口感染愈合不良。治療原則是控制感染和充分引流，由于瘺口滲出液會持續(xù)污染切口，導致切口難以愈合，因此有效的保持瘺口引流通暢的同時，隔絕瘺口對創(chuàng)面的進一步污染非常重要，為此自制雙套管進行膽汁引流，效果較好。護理重點為做好切口評估，以及時進行相應處理；重視切口護理，做好清創(chuàng)期護理、肉芽生長期護理、切口閉合期護理及瘺口閉合出院宣教及隨訪，以保證瘺口及切口順利愈合。