靳辭辭，陳海蓮

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

經(jīng)導管主動脈瓣膜植入術(transcatheter aortic valve implantation, TAVI)是通過股動脈或心尖等途徑送入介入導管，將人工心臟瓣膜輸送至主動脈瓣區(qū)打開，從而完成人工瓣膜植入，恢復瓣膜功能的一種微創(chuàng)手術，具有無需體外循環(huán)、恢復快等優(yōu)點，為外科手術高?；虿荒苣褪苁中g的主動脈狹窄患者提供了新的治療手段[1]。超高齡患者，身體機能差、合并疾病多，行TAVI面臨巨大風險。多學科診療團隊(MDT)是一種強調(diào)以患者為中心，依托團隊成員緊密協(xié)作，制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案的模式[2]，為超高齡患者順利進行TAVI，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，各項治療和護理措施的連續(xù)性和可行性奠定基礎。2017年10月至2019年3月，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科在MDT模式下對5例90歲及以上的超高齡患者實施TAVI，效果較好，現(xiàn)將圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組5例，其中男4例、女1例；年齡90～92歲，平均年齡90.8歲。5例患者均確診為心臟瓣膜病，其中主動脈瓣嚴重狹窄2例，主動脈瓣重度狹窄伴輕度關閉不全3例，合并高血壓4例，糖尿病3例，心房顫動2例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1例，下肢動脈粥樣硬化1例。

1.2 手術方式

采用全身麻醉，術中穿刺雙側(cè)股動脈或左側(cè)頸內(nèi)動脈，并于右頸內(nèi)靜脈置入漂浮臨時起搏電極至右心室，在快速右心室起搏 (180次/min)條件下，經(jīng)瓣膜輸送系統(tǒng)將CoreValve/VENUS/Edwards人工瓣膜送至主動脈瓣水平，在升主動脈瓣造影指導下準確定位釋放，術畢轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科監(jiān)護室(CCU)進行監(jiān)護和治療。

1.3 結(jié)果

5例患者TAVI治療過程順利，4例經(jīng)雙側(cè)股動脈路徑、1例經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)動脈路徑植入生物瓣膜。1例術后第1天出現(xiàn)房室傳導阻滯、1例術后第1天發(fā)熱、1例術后第2天穿刺點血腫，經(jīng)對癥處理，癥狀緩解，觀察1～2 d后生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)回普通病房。5例患者住院時間14～22 d，平均住院時間18.8 d，病情穩(wěn)定出院。

2 護理

2.1 營養(yǎng)評估與指導

有研究顯示，隨著年齡的增長，營養(yǎng)不良的發(fā)生率隨之升高，對機體生理代謝水平和免疫防御機制產(chǎn)生負面影響，增加并發(fā)癥發(fā)生的風險，延緩術后康復速度[3]。超高齡患者自身機體儲備恢復能力處于低水平，因此TAVI前重視患者的營養(yǎng)狀況格外重要。收集患者身高、體質(zhì)量獲得體質(zhì)指數(shù)(BMI)，并結(jié)合實驗室檢查報告，判斷患者營養(yǎng)狀況，按醫(yī)囑給予指導。本組1例患者BMI為17.36，白蛋白為33.6 g/L，請營養(yǎng)科會診后予腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑(安素)50 g 每天3次口服持續(xù)7 d，同時給予高蛋白飲食，對患者及家屬進行高蛋白易消化飲食宣教與指導，患者術前白蛋白提高至35.1 g/L，順利進行手術。

2.2 手術風險評估與心血管系統(tǒng)檢查的配合

TAVI是外科手術高風險主動脈瓣狹窄患者新的選擇[4-5]，但術前仍需對患者整體情況、瓣膜解剖特點和手術路徑進行評估，分析手術風險。對于TAVI 患者手術整體風險評估，常使用心臟手術風險評估歐洲系統(tǒng)( EuroSCORE)或STS評分系統(tǒng)[6]；對于瓣膜解剖特點和手術路徑的評估，可通過超聲心動圖、食管三維超聲心動圖、心臟核磁共振、B超等方式進行評估[7]。在評估過程中，護士做好對患者及家屬的解釋說明和檢查過程中的轉(zhuǎn)運配合。本組1例患者經(jīng)評估股動脈偏細，TAVI團隊建議行經(jīng)頸動脈路徑手術；4例選擇經(jīng)雙側(cè)股動脈路徑手術。

2.3 跌倒防范管理

由于心臟瓣膜病、心功能不全等原因，患者多伴有胸悶、氣喘不適，易發(fā)生跌倒，因此做好跌倒防范管理尤為重要。護士運用Morse跌倒風險評分表[8]對患者進行跌倒風險評估，Morse評分45分以上，為跌倒高風險患者，實施高危跌倒防范措施，護士向患者及家屬告知潛在的跌倒風險和跌倒危害，指導陪同照護和注意事項；住院期間，患者夜間休息拉上床欄，下床活動時家屬陪同，穿防滑鞋等。本組5例患者術前伴有胸悶、氣喘不適，術前行6 min步行試驗，其中2例因無法耐受未完成試驗、3例試驗結(jié)果分別為350 m、239 m、125 m，活動耐力均較差；Morse評分均在45分以上，為跌倒高風險患者，給予上述措施后，5例患者住院期間無跌倒發(fā)生，跌倒防范依從性好。

2.4 TAVI后并發(fā)癥的預防與護理

2.4.1血管并發(fā)癥

由于生物瓣膜傳輸系統(tǒng)需要使用直徑大(20F/16F)的血管鞘、手術的穿刺點多、經(jīng)血管入路操作多、術中抗凝藥物使用等，易導致術后發(fā)生出血、滲出、血腫等血管并發(fā)癥。Leon等[9]在觀察了21個中心的358例接受TAVI的患者后發(fā)現(xiàn)，血管并發(fā)癥發(fā)生率為16.2%。為此，術中采用proglide血管縫合器封閉穿刺切口，聯(lián)合按壓止血、彈性繃帶包扎，切口以0.5 kg沙袋壓迫4 h，指導術肢制動24 h；密切觀察患者各個穿刺點有無出血、血腫的發(fā)生，嚴格做好交接班；術后如穿刺點出現(xiàn)少量滲血，予適當加壓包扎、減少活動，觀察滲血情況；如穿刺點出現(xiàn)血腫，立即報告醫(yī)生予加壓包扎減少活動，必要時予床邊B超判定血腫性質(zhì)，及時血管外科介入治療。本組l例術后第2天發(fā)現(xiàn)左腹股溝穿刺處出現(xiàn)2 cm×2 cm小血腫，予加壓包扎、減少活動后，血腫逐漸消退。

2.4.2房室傳導阻滯

TAVI后房室傳導阻滯發(fā)生率為12%～39%[10-11]。為預防TAVI后傳導阻滯發(fā)生，患者術中經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈植入臨時起搏器，術后密切觀察心率、心律變化，關注臨時起搏器是否妥善固定；當心電監(jiān)護提示心率低報警時，警惕房室傳導阻滯的發(fā)生，按醫(yī)囑啟動臨時起搏器，并查看其設置頻率、起搏閥值、電池狀態(tài)等；臨時起搏器拔除之前，囑患者取平臥位，避免右側(cè)臥位，防止電極脫落。本組1例術后第1天出現(xiàn)三度房室傳導阻滯伴有頭暈癥狀，立即報告醫(yī)生，開啟臨時起搏，調(diào)整頻率為70次/min，此時心電監(jiān)護提示為心室起搏心律，第2天恢復竇性心率，術后第6天成功拔除臨時起搏器；4例患者心電監(jiān)護提示為竇性心率，予術后1～2 d內(nèi)成功拔除臨時起搏器。

2.4.3感染

TAVI后預防感染是手術成功的關鍵。按醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5 g，每12 h靜脈滴注預防感染，患者體溫正常1～2 d停用抗生素，注意及時補液，維持電解質(zhì)平衡；密切關注患者體溫變化，當體溫高于38.5℃，報告醫(yī)生，給予物理降溫等處理。本組1例術后出現(xiàn)體溫升高，波動在37.6～39.3℃，查血常規(guī)示白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例增高，延長使用抗生素抗感染治療和物理降溫后，體溫逐漸恢復正常范圍。

2.5 心臟運動康復鍛煉

2010美國心肺康復協(xié)會/美國心臟協(xié)會更新的指南中指出TAVI后患者需要進行心臟康復運動鍛煉[12]，同時證據(jù)顯示心臟康復運動能維持老年人的獨立生活能力[13]。因此，患者術后在護士的指導下盡早進行了心臟康復運動鍛煉。術后第1天，患者在家屬或護工幫助下進行上肢、下肢的主動或被動運動；術后第2～3天，患者病情穩(wěn)定，加強在床上進行主動或被動關節(jié)活動，如出現(xiàn)穿刺點出血、滲出及血腫，經(jīng)醫(yī)生評估后，在醫(yī)生允許下活動；此后鼓勵患者進行主動活動，如床邊大小便、踝泵運動、關節(jié)操等。本組5例患者術后第1天均進行上肢的被動關節(jié)活動和踝泵運動；第2天，4例加強在床上進行被動關節(jié)活動，1例左側(cè)腹股溝小血腫患者降低髖關節(jié)活動、加強踝泵運動和上肢活動；術后第7天，2例患者可床邊坐位，用床邊便桶；出院時，3例患者在家屬陪同下在病室內(nèi)間斷活動持續(xù)時間達10 min，2例可床邊活動。

3 小結(jié)

90歲及以上的超高齡患者在MDT模式的指導下成功行TAVI，關鍵在于醫(yī)護技多方合作。護理重點為術前進行營養(yǎng)評估與指導、手術風險評估，做好跌倒防范管理、心血管系統(tǒng)檢查的配合，術后加強并發(fā)癥預防及護理，心臟運動康復鍛煉指導等。確保各項治療和護理措施的連續(xù)性和可行性，最終促進超高齡患者術后恢復良好，順利出院。