馮家懿 劉 霞 孫 旸

（海軍軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系臨床藥學(xué)教研室 上海 200433）

1 國(guó)內(nèi)臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)現(xiàn)狀

1.1 專(zhuān)業(yè)發(fā)展

我國(guó)的藥學(xué)與醫(yī)學(xué)教育長(zhǎng)時(shí)間處于分割狀態(tài)，部分醫(yī)院仍以醫(yī)生為主，藥師輔助。醫(yī)生以疾病為中心，很難在一個(gè)患者身上做到無(wú)缺陷的合理用藥，對(duì)于藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄，醫(yī)生的了解有限[1]。對(duì)于藥師，藥學(xué)知識(shí)存在局限性，缺乏臨床知識(shí)同樣無(wú)法做到合理用藥。因此培養(yǎng)以病人為中心，懂醫(yī)精藥，能夠協(xié)調(diào)醫(yī)藥之間關(guān)系，與臨床醫(yī)師互為合作關(guān)系的臨床藥師就顯得尤為重要與迫切。教育部在2008 年審批設(shè)置了臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)，此后設(shè)立臨床專(zhuān)業(yè)高校的數(shù)量逐年遞增。目前全國(guó)已有47 所高校設(shè)立了臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)。

1.2 課程設(shè)置

國(guó)內(nèi)高校臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)制，本科為五年制，多采用4+1的培養(yǎng)模式；碩士為六年制，多采用4+2 的培養(yǎng)模式。前4 年主要為理論知識(shí)教學(xué)，核心包括臨床藥學(xué)、臨床藥理學(xué)、臨床藥物治療學(xué)等臨床藥學(xué)課程，無(wú)機(jī)化學(xué)、有機(jī)化學(xué)、分析化學(xué)、物理化學(xué)等化學(xué)課程，藥物化學(xué)、藥物分析學(xué)等藥學(xué)課程，以及內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科、兒科等臨床課程。藥學(xué)和化學(xué)是課程的重心。部分高校設(shè)立藥學(xué)專(zhuān)業(yè)（臨床藥學(xué)方向），課程中藥學(xué)和化學(xué)的比重更大。后1-2 年著重進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)，并在導(dǎo)師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。實(shí)踐教學(xué)是臨床藥學(xué)教育的重點(diǎn)，臨床藥師是走入病房的藥師，是解決臨床用藥實(shí)際問(wèn)題的角色[1]。通常在畢業(yè)前學(xué)校會(huì)設(shè)置數(shù)十周的醫(yī)院實(shí)習(xí)期，由附屬醫(yī)院的臨床藥師帶教指導(dǎo)，不同科室輪轉(zhuǎn)，完成實(shí)踐教學(xué)任務(wù)。

1.3 培養(yǎng)目標(biāo)

畢業(yè)后的臨床藥師，應(yīng)當(dāng)熟練掌握臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)基本理論知識(shí)和實(shí)踐技能，并具備醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)基本理論。工作以病人為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)臨床用藥全過(guò)程進(jìn)行有效的組織實(shí)施與管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作[2]，從病人入院至出院，給予全程藥學(xué)服務(wù)。

2 中美臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)教育對(duì)比

2.1 專(zhuān)業(yè)發(fā)展

美國(guó)在20 世紀(jì)50 年代提出了臨床藥學(xué)的概念，60 年代在高等學(xué)校設(shè)置了臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)，在醫(yī)院設(shè)置臨床藥師崗位。1992 年，美國(guó)藥學(xué)院校聯(lián)盟（American Association of Colleges of Pharmacy，AACP）代表大會(huì)投票將Pharm.D 作為唯一的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位，也是藥師從業(yè)的唯一門(mén)檻。在本世紀(jì)，美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)也經(jīng)歷了重大改革，提出了按效付費(fèi)（pay for performance）模式，要求以最大程度利用適當(dāng)資源為患者提供治療服務(wù)，極大地保障了患者得到的治療服務(wù)。[3]我國(guó)近年來(lái)教育部對(duì)臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)提供支持，鼓勵(lì)臨床藥學(xué)人才的培養(yǎng)，規(guī)范高校辦學(xué)，設(shè)立臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)科院校數(shù)量也逐年增長(zhǎng)。但畢竟臨床藥學(xué)在我國(guó)起步較晚，對(duì)西方國(guó)家臨床藥學(xué)的發(fā)展中可取之處應(yīng)當(dāng)有所借鑒。

2.2 課程設(shè)置

美國(guó)藥學(xué)教育一般為“2+4”模式，在進(jìn)入藥學(xué)教育前，學(xué)生需完成2 年藥學(xué)預(yù)科學(xué)習(xí)，通過(guò)后獲得攻讀Pharm.D 的資格。由于完成了藥學(xué)預(yù)科的學(xué)習(xí)，Pharm.D階段課程設(shè)置的臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)性更強(qiáng)。以休斯頓大學(xué)為例，[4]學(xué)生需要學(xué)習(xí)藥劑學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)等藥學(xué)知識(shí)，生理學(xué)、免疫學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，還以人體系統(tǒng)或器官區(qū)分模塊針對(duì)性學(xué)習(xí)。更值得注意的是，除了專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，從第一學(xué)年開(kāi)始，學(xué)校就設(shè)置了培養(yǎng)藥房工作技能、社會(huì)實(shí)踐能力的技能課程，以及培養(yǎng)醫(yī)患交流能力的人文課程。此外還設(shè)置了第二學(xué)年的夏季學(xué)期初級(jí)藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（Introductory Pharmacy Practice Experience, IPPE）及第四學(xué)年的高級(jí)藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（Advanced Pharmacy Practice Experience, APPE）這兩個(gè)重要的實(shí)習(xí)階段。反觀國(guó)內(nèi)臨床藥學(xué)的課程設(shè)置，同美國(guó)存在明顯區(qū)別的，一是實(shí)習(xí)階段。國(guó)內(nèi)高校通常在4 或5 年基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)完成后，利用一年時(shí)間，安排學(xué)生到附屬醫(yī)院進(jìn)行帶教實(shí)習(xí)。二是人文課程。我國(guó)臨床藥學(xué)教育目前一般以藥學(xué)教育為主，醫(yī)學(xué)和人文教育為輔，國(guó)內(nèi)臨床專(zhuān)業(yè)本科學(xué)生普遍認(rèn)為人文課程課時(shí)數(shù)較少，實(shí)踐時(shí)間偏短，臨床課程占比不足。有調(diào)查表示，71%以上的實(shí)習(xí)帶教臨床藥師希望學(xué)?？梢赃M(jìn)一步強(qiáng)調(diào)人文課程的重要性。實(shí)習(xí)生與臨床經(jīng)驗(yàn)更豐富的畢業(yè)生對(duì)于人文課程認(rèn)知也不同。只有33.3%左右的實(shí)習(xí)生認(rèn)為人文課程重要，而超過(guò)70%的畢業(yè)生認(rèn)為人文課程很重要。[5]

2.3 培養(yǎng)目標(biāo)

Pharm.D課程核心是培養(yǎng)以病人為中心，精通藥學(xué)知識(shí)理論，具備臨床實(shí)踐知識(shí)和技能，為病人提供藥學(xué)服務(wù)的，具有終身學(xué)習(xí)能力的臨床藥師。北美注冊(cè)藥師考試（North American Pharmacist Licensure Examination, NAPLEX）是全美統(tǒng)一的執(zhí)業(yè)藥師考試，強(qiáng)制執(zhí)行執(zhí)業(yè)藥師的認(rèn)證資格。成為執(zhí)業(yè)藥師后，還需接受繼續(xù)教育，包括畢業(yè)后學(xué)位教育、住院藥師培訓(xùn)、研究員培訓(xùn)等，確保了執(zhí)業(yè)藥師的終身學(xué)習(xí)。與美國(guó)不同，中國(guó)臨床藥學(xué)起步晚，早年開(kāi)設(shè)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)（臨床藥學(xué)方向）的高校較少，隨著教育部逐漸推動(dòng)臨床藥學(xué)的發(fā)展，辦學(xué)不斷規(guī)范，開(kāi)設(shè)臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的高校才逐漸增加。因此部分臨藥專(zhuān)業(yè)的教學(xué)仍受藥學(xué)傳統(tǒng)教育模式的影響，教學(xué)過(guò)程中以化學(xué)和藥學(xué)為主，藥學(xué)服務(wù)仍在“以藥品為中心”向“病人為中心”轉(zhuǎn)化。[6]

3 對(duì)我校辦學(xué)的啟示

臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)以“懂醫(yī)精藥”為目標(biāo)，學(xué)生應(yīng)具備醫(yī)學(xué)知識(shí)和藥學(xué)服務(wù)能力，明確的職業(yè)定位，豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)以“病人為中心”，提供合理用藥指導(dǎo)。

3.1 合理的課程設(shè)置

臨床藥師不同于藥師，需要走進(jìn)病房，給予患者合理用藥指導(dǎo)，臨床藥學(xué)的基礎(chǔ)是藥，目的是醫(yī)，無(wú)法與醫(yī)學(xué)分割。懂醫(yī)，是走出藥房，進(jìn)入臨床，與患者溝通，與臨床醫(yī)生合作，是掌握病人整體病情，以“病人為中心”的條件。因此臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生需要夯實(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)，在課程設(shè)置中重視醫(yī)學(xué)教育。精藥，是區(qū)別于臨床醫(yī)生，與醫(yī)生形成醫(yī)療上互補(bǔ)的關(guān)鍵?；A(chǔ)的四大化學(xué)和藥學(xué)課程仍是臨床藥學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)，不可因重視醫(yī)學(xué)而放棄藥學(xué)教育。若條件允許，可借鑒美國(guó)高校教育，將疾病模塊化，把藥學(xué)教育和臨床教育融合起來(lái)，成為臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的特色課程，使藥學(xué)模塊和醫(yī)學(xué)模塊銜接更緊密。

3.2 明確的職業(yè)定位

中國(guó)國(guó)情不同于美國(guó)，畢業(yè)的臨床藥師多走向醫(yī)院而非社區(qū)。醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生以“疾病為中心”，精醫(yī)懂藥，具備處方權(quán)的醫(yī)生對(duì)所研究疾病的用藥較為掌握，臨床藥師在臨床中的價(jià)值如何體現(xiàn)成為了需要思考的問(wèn)題。在臨床藥學(xué)教育過(guò)程中，需要學(xué)生明確自己的職業(yè)定位，是以“病人為中心”，應(yīng)存在于病房而非臨床科室，即圍繞病人與病人的臨床醫(yī)生交流，而非與同一臨床醫(yī)生合作。疾病往往涉及人體的多個(gè)系統(tǒng)。專(zhuān)科醫(yī)生熟悉本科室藥物使用，而對(duì)其他科室藥物使用可能知之甚少，其他科室的藥物以及藥物間相互作用就需要有人替臨床醫(yī)生解決。此時(shí)以“病人為中心”的臨床藥師的職業(yè)優(yōu)勢(shì)與必要性便體現(xiàn)出來(lái)。臨床藥師在單一科室中無(wú)用武之地，因此，不能只針對(duì)科室精通單一疾病藥物，而應(yīng)掌握全科藥物藥理藥效及藥物間的相互作用，為病人在治療期間的合理用藥提出指導(dǎo)?；貧w到教學(xué)上，既要重視醫(yī)學(xué)教育，讓學(xué)生能進(jìn)入臨床，又需要全面提供藥學(xué)教育，讓學(xué)生在臨床中發(fā)揮作用。

3.3 豐富的實(shí)踐教育

我國(guó)多數(shù)臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)高校將帶教實(shí)習(xí)設(shè)置在最后一學(xué)年，將前幾年學(xué)習(xí)的知識(shí)學(xué)以致用，理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐。而有調(diào)查表示，我國(guó)臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生認(rèn)為實(shí)踐階段較短。[5]實(shí)習(xí)銜接了學(xué)習(xí)階段和工作階段，對(duì)于學(xué)生走入臨床，熟悉臨床，適應(yīng)臨床藥師工作是十分重要的環(huán)節(jié)。為此，可利用附屬醫(yī)院資源，聘請(qǐng)臨床藥師擔(dān)任部分臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)科目或人文課程的教學(xué)工作，在相應(yīng)教學(xué)開(kāi)展的過(guò)程中，將學(xué)生帶入附屬醫(yī)院進(jìn)行見(jiàn)習(xí)，提前讓學(xué)生接觸臨床藥師的工作，并延長(zhǎng)實(shí)踐時(shí)間，使整個(gè)臨床藥學(xué)教學(xué)階段理論與實(shí)踐穿插交替，為最后一年的醫(yī)院實(shí)習(xí)提前鋪墊。

4 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)臨床藥學(xué)教育起步較晚，通過(guò)對(duì)比國(guó)內(nèi)外臨床藥學(xué)教育，可以發(fā)現(xiàn)國(guó)外可借鑒之處。目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的臨床藥學(xué)教育規(guī)范，各高校教學(xué)均有各自的特色與想法，但基本的培養(yǎng)目標(biāo)是共通的，培養(yǎng)以“病人為中心”且“懂醫(yī)精藥”的臨床藥學(xué)人才。筆者通過(guò)借鑒國(guó)內(nèi)外高校辦學(xué)特點(diǎn)，從中得到一些啟發(fā)，希望能為臨床藥學(xué)在國(guó)內(nèi)發(fā)展添磚加瓦。