包 磊 米元元 朱麗群 黃海燕 鄭蘭平 張艷紅 顧 蘇 王營營 蔡喆燚 莊 若 曹松梅

隨著新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)的全球迅速蔓延，到2020年4月初，全球累計確診病例數(shù)已超百萬。新型冠狀病毒肺炎不同于以往的任何一種病毒型肺炎，具有傳染性高、潛伏期長、部分臨床癥狀不明顯或無癥狀的特點[1]，對該疾病的防治,依賴于對患者生物學標本進行的核酸檢測。中央防疫領(lǐng)導小組明確提出，各地尤其是重點疫區(qū)，要通過核酸及血清抗體檢測進行健康人群的流行病學調(diào)查[2]。有關(guān)報道[3]指出，該疾病的核酸檢測結(jié)果存在較多“假陰性”，重復多次標本采樣成為難以避免的選擇， 例如新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)[1]就明確規(guī)定，排除疑似病例和治愈出院標準均要求間隔≥24 h的連續(xù)2次核酸檢驗結(jié)果呈陰性。多次采樣大大增加了醫(yī)護人員感染的風險，不規(guī)范的標本采集也可能造成核酸檢測準確率的下降，因此推薦臨床護理人員參照《新型冠狀病毒患者標本采集技術(shù)專家共識》[4]執(zhí)行標本采集任務(wù)。為了幫助臨床護理人員更好的理解標本采集的時機、技術(shù)要點、廢棄物處理、個人防護原則和意外事件的處理，本共識的作者團隊對相關(guān)內(nèi)容進行解讀，具體如下。

1 新型冠狀病毒肺炎標本采集的內(nèi)容及其時機

1.1 標本采集的內(nèi)容

在疫情爆發(fā)之初，為提高檢測效率，許多機構(gòu)針對鼻咽拭子推出了快速基因檢測技術(shù)，這些技術(shù)在一定程度上可以提高檢測效率，但存在檢測準確性不足的問題[5]，隨后研究[5]顯示糞便、尿標本均可檢測出新型冠狀病毒，因此對多種標本進行采集，有助于減少對單一部位標本進行核酸檢測時發(fā)生“假陰性”的情況。中國疾病預(yù)防控制中心在1月23日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎實驗室檢測技術(shù)指南》[6]明確指出，新型冠狀病毒肺炎的標本采集種類包括：上呼吸道標本(鼻、咽拭子)，下呼吸道標本(深咳痰液、肺泡灌洗液、支氣管灌洗液、呼吸道吸取物)，糞便標本(包括肛拭子)和血液血清標本等。本共識認為除肺泡灌洗液、支氣管灌洗液等以外的其他標本，即上呼吸道標本(鼻、咽拭子)、下呼吸道標本(深咳痰液)、糞便標本(包括肛拭子)和血液血清標本等采集類別，是臨床護理工作者的標本采集范圍。

1.2 標本采集的時機

1.2.1 呼吸道標本

正確把握標本采集方法和時機是提高檢測靈敏度的關(guān)鍵。有研究[7]顯示，痰標本的陽性檢出率高于鼻咽拭子，因此應(yīng)做到有痰即檢。對于鼻咽拭子而言，盡管陽性檢出率一般，但由于創(chuàng)傷小、患者易配合，因此仍舊比其他呼吸道標本更具有實際應(yīng)用價值。新型冠狀病毒在Ⅱ型肺泡細胞(AT2)中增殖，其釋放峰值在發(fā)病后3～5 d[8]，且病程的進展及抗生素等的使用均會影響病毒核酸檢測的結(jié)果，所以應(yīng)盡量在發(fā)病早期采集上呼吸道標本，最好在抗生素治療之前采集[9]。本共識指出應(yīng)在發(fā)病1～7 d內(nèi)采集上呼吸道標本，并盡可能采集發(fā)病3 d內(nèi)的鼻咽拭子標本。

1.2.2 血液標本

在痰液核酸陽性的確診患者中，只有約 10% 的急性期患者可在其血液中檢測到核酸[7]。但納入多種標本的聯(lián)合采集，對提高陽性檢出率仍有積極意義。血液標本主要包括用于核酸檢測的抗凝血和用于抗體檢測的血清。指南[5]規(guī)定應(yīng)用含乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)的采血管采集患者發(fā)病后7 d內(nèi)急性期的抗凝血進行核酸檢測。血清的檢測則主要是針對IgM和IgG抗體，前者最早產(chǎn)生，雖濃度低、維持時間短、親和力弱，但是急性期感染的指標，可配合早期的病例確診；后者與前者正好相反，陽性多提示為感染的中后期或既往感染[9]，因此，對于血清標本的采集時機應(yīng)為發(fā)病后7 d內(nèi)和發(fā)病后第3～4周。本共識對上述兩個血標本采集時機均做出了強調(diào)。

1.2.3 糞便標本

國內(nèi)研究[5,10]表明糞便標本核酸檢測可呈陽性，且確診患者糞便標本中的核酸陽性持續(xù)時間較呼吸道標本更長。本專家共識規(guī)定糞便標本應(yīng)常規(guī)采集或出現(xiàn)腹瀉等消化道癥狀時采集，本團隊專家在討論環(huán)節(jié)一致認為：在治療的過程中以及出院前常規(guī)檢測糞便標本，可以更好地判斷疾病的恢復情況。

2 新冠病毒肺炎標本的采集方法

2.1 呼吸道標本

2.1.1 用物準備與患者評估

采集上呼吸道標本時(鼻咽、口咽拭子)宜采用由無菌塑料桿與人造纖維(如聚酯纖維或滌綸)或植絨拭子頭組成的拭子，不應(yīng)采用含海藻酸鈣的拭子頭以及木質(zhì)拭子[11-12]。海藻酸鈣的拭子頭可能含有滅活某些病毒和抑制PCR檢測的物質(zhì)[13-14]。為避免操作相關(guān)的并發(fā)癥，采集標本前應(yīng)對患者情況進行評估，本共識中詳細規(guī)定了評估內(nèi)容：包括患者的年齡、意識、自理能力、配合程度等因素以及患者的口鼻腔黏膜有無出血、血氧飽和度、呼吸功能等情況。

2.1.2 采集操作流程

采集鼻咽、口咽拭子時需嚴格按流程操作，包括采集時患者的體位、預(yù)清潔工作、采集的注意事項以及標本的存放。標本采集時，患者可取坐位或半臥位[11,15]。采集鼻咽拭子時，宜使患者頭部后仰70°；經(jīng)人工氣道吸痰時，患者可取半臥位。鼻腔內(nèi)有污物時，需先行清潔。經(jīng)口腔采集標本時，需讓患者先用生理鹽水或清水漱口，避免污染。采集標本前需預(yù)估拭子及吸痰管插入的深度，鼻咽拭子采集時可用拭子棒估測耳根到鼻孔距離，深入距離最少應(yīng)達耳垂部位到鼻尖長度的一半[16,17]，吸痰管深度需達下呼吸道。采集樣本的量影響病毒核酸檢測的準確性，因此，本共識強調(diào)采集鼻咽拭子時應(yīng)在鼻咽部停留15～30 s吸取分泌物，同時應(yīng)旋轉(zhuǎn)拭子 3～5次[12,16-17]。采集口咽拭子時，需適度用力來回擦拭雙側(cè)咽扁桃體至少3次，然后再擦拭咽后壁3～5次，拭子進出口腔時應(yīng)避免觸及舌頭、懸垂體、口腔黏膜和唾液[16-17]。使用自然咳痰法采集下呼吸道標本時，應(yīng)讓患者深呼吸幾次后用力咳出深部的痰液，吸痰時注意無菌原則[17]。本共識中明確了標本應(yīng)浸入病毒保存液中，也可以使用等滲鹽溶液、組織培養(yǎng)液或磷酸鹽緩沖液[17]。為增加陽性病例的檢出率，可同時采取雙份標本，保存于同一標本盒中送檢。

2.2 血液標本

2.2.1 用物準備與患者評估

根據(jù)采集的方法不同，準備不同采血工具，如直接經(jīng)外周血管穿刺采血應(yīng)準備止血帶、采血針、消毒棉簽、消毒液等物品；經(jīng)靜脈通路裝置采血需另準備輸液接頭、2～3支20 mL注射器和沖封管用的生理鹽水。經(jīng)靜脈通路裝置采集血標本，應(yīng)評估其利益和風險。采集前的評估內(nèi)容包括：患者的意識，肢體活動度，穿刺血管情況，配合程度，是否對乳膠、碘、乙醇等過敏[18]以及長期采血是否會提升相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風險。

2.2.2 采血中的風險控制

采血中應(yīng)使用標準采血針頭、全封閉的真空采血系統(tǒng)，采血部位皮膚消毒自然待干后穿刺，扎止血帶時間≤1 min以減少溶血的發(fā)生[17]。靜脈輸液指南[19]推薦：中心靜脈導管采血僅限于不存在外周靜脈穿刺點或需要對導管相關(guān)性感染進行診斷時，對于兒童患者、難以建立靜脈通路、患凝血機能障礙和需要連續(xù)檢測的成人患者則可考慮采用外周靜脈留置短導管采集血樣。外周靜脈導管采樣前，應(yīng)丟棄1～2 mL血液?？刹捎脳墢U血法和推拉法進行中心靜脈導管采樣。采用棄廢血法采樣前應(yīng)移除正在使用的無針接頭，并丟棄6 mL(兒童棄3 mL)血液。反復多次采用棄廢血法采集血標本會導致患者貧血，因此推薦重癥監(jiān)護病房患者宜采取推拉法采樣。采集血液標本前后均需使用10～20 mL生理鹽水徹底沖洗血管通路裝置內(nèi)腔，并更換新的輸液接頭，以預(yù)防導管堵塞、感染及血栓等并發(fā)癥[20-21]。直接靜脈穿刺采血及動脈血標本的采集應(yīng)警惕血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，并告知患者穿刺處出現(xiàn)腫脹、疼痛等異?；虿贿m時，及時聯(lián)系醫(yī)護人員。此外，采血操作應(yīng)加強職業(yè)防護，避免回套針帽、分離銳器等操作[18]。

2.3 糞便標本

2.3.1 用物準備與評估

自然排便法采樣時應(yīng)準備清潔干燥的便盆、無菌便盒；肛拭子采樣時應(yīng)準備消毒棉拭子和含有病毒保存液的帶蓋采樣管。

采集糞便標本前應(yīng)對患者一般情況進行評估，本共識中詳細規(guī)定了應(yīng)評估患者的年齡、意識、自理能力、心功能、配合程度等因素[12]。

2.3.2 采樣方法

選擇自然排便法或肛拭子法。本共識指出，常規(guī)糞便標本應(yīng)使用自然排便法獲取，肛拭子法僅適用于排便困難的患者或嬰幼兒。采用自然排便法時，囑患者使用干燥清潔便盆(避免使用坐式或蹲式馬桶)排便后，挑取約3～5 g(黃豆大小)的便標本放于含2 mL生理鹽水(有條件可添加RNA酶抑制劑)的無菌便盒中[16-17]，糞便標本中不宜混入尿液及其他異物。采用肛拭子法時，首先用肥皂水將肛門周圍洗凈，再用消毒棉拭子輕輕插入肛門3～5 cm，輕輕旋轉(zhuǎn)拔出，可在拭子上明顯見到糞便，立即放入含3～5 mL病毒保存液的15 mL外螺旋蓋采樣管中，棄去尾部，旋緊管蓋，立即送檢。

2.4 標本的保存和運輸

新冠肺炎患者標本具有傳染性，因此，標本外包裝需清晰標識[12]。為了防止交叉感染，確保標本送檢的合格率，所有標本均需密閉后裝入密封袋，每袋限1份標本，依次裝入標本盒、標本轉(zhuǎn)運箱，并保持標本直立，避免劇烈搖晃[21-22]。同時，本共識對標本的送檢時間作出了明確要求：標本采集后都應(yīng)盡快送往實驗室，不宜超過2 h[16-17]。不能及時送檢者，應(yīng)置于4℃冰箱保存，保存時間不超過24 h[7,17]。標本應(yīng)由培訓合格的專業(yè)人員進行轉(zhuǎn)運，至少2人護送[12,16,23]。此外，運送的裝置要足夠安全，避免運送過程中因碰撞發(fā)生標本撒漏。

3 采樣人員防護

采集標本時，應(yīng)根據(jù)采樣的種類和采樣的對象采取分級防護。接觸確診或疑似患者時，暴露風險較高，采集其呼吸道和血液標本時，風險進一步增加，應(yīng)采取三級防護，優(yōu)選[24]：一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩、護目鏡(或防護面罩)、工作服、一次性防護服、一次性乳膠手套、一次性鞋套和手衛(wèi)生，必要時采用正壓頭套或等配物品,加穿一次性隔離衣。新冠標本轉(zhuǎn)運人員無需接觸標本，暴露風險中等，采取一級防護，優(yōu)選[24]：戴一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩、一次性乳膠手套，穿工作服。所有口罩戴上后確認密封；摘下時不要觸碰正面。手套佩戴前須確認氣密性，防護服穿脫符合規(guī)范，脫去之前用有效氯濃度500～1 000 mg/L的消毒液或75%乙醇全身噴霧消毒。按標準流程依次脫個人生物安全防護裝備，污染面切勿接觸內(nèi)部衣物，手不接觸外表面。采集標本時要避開患者咳嗽、呼吸道診療操作等時刻。在能夠達成采集目標的情況下，盡量減少接觸、避免氣溶膠和飛沫產(chǎn)生、縮短在床旁的停留時間?；颊咦灾魍瓿刹杉瘯r，如咳痰、糞便標本，醫(yī)務(wù)人員交代完醫(yī)囑后即行回避。

4 醫(yī)療廢物處理

新型冠狀病毒具有極強的傳染性，已明確可通過飛沫和接觸傳播，同時可直接形成氣溶膠或通過糞便污染環(huán)境形成氣溶膠[25-26]，進而導致傳播的可能，因此必須妥善處理標本采集各環(huán)節(jié)產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物。本共識指出處理新冠肺炎相關(guān)醫(yī)療廢棄物的人員必須經(jīng)過培訓[27]并穿戴個人防護裝備。另外，標本采集過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物本身存在大量的病原微生物，為減少污染環(huán)境的風險，在盛裝前應(yīng)采用壓力蒸汽或化學方法進行消殺，再以三層醫(yī)療垃圾袋盛裝并封口。盛裝醫(yī)療廢物的垃圾袋在運輸前應(yīng)用含1 000 mg/L有效氯消毒液噴灑或再加套一層醫(yī)療垃圾袋。所有醫(yī)療廢物均需密閉轉(zhuǎn)運，醫(yī)療垃圾袋和轉(zhuǎn)運箱均需粘貼紅色高感染性廢棄物標識及中文標簽。標簽內(nèi)容包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生部門、產(chǎn)生日期、類別，并標注“新型冠狀病毒感染的肺炎”或其簡寫“新冠”[27]。

5 制定應(yīng)急預(yù)案

本共識指出，應(yīng)在密閉空間采集標本，并避免無關(guān)人員出入，發(fā)生標本泄露或標本溢灑，需立即更換手套，同時使用含有5 500 mg/L有效氯消毒液的消毒濕巾覆蓋吸收溢灑物，并從四周向中心消毒，保持30 min。同時處理溢灑物的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取三級生物安全防護措施[28]。

6 小結(jié)

微生物學標本采集是防治新型冠狀病毒肺炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其檢測結(jié)果可直接確診或協(xié)助排除新冠病毒感染病例。由于新型冠狀病毒的相關(guān)特性，其標本采集危險度高、次數(shù)多，在規(guī)避因采集標本而導致院內(nèi)感染的同時，更需要護理人員規(guī)范地執(zhí)行采集技術(shù)，以提高標本檢測的準確率?！缎滦凸跔畈《净颊邩吮静杉夹g(shù)專家共識》正是基于上述要求而制定的，符合護理人員工作特點，共識的發(fā)布將有助于護理人員更加安全、高效、準確地完成標本采集任務(wù)。