劉雪珍，謝王芳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003

Stevens-Johnson綜合征(SJS)是一類少見的以皮膚松解壞死為特征的重癥皮膚藥物不良反應(yīng)。臨床表現(xiàn)主要為皮膚黏膜疼痛、紅斑、水皰、表皮剝脫等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)多器官受累[1]。偽膜可致受累器官功能障礙，食管廣泛受累者可致食管狹窄，呼吸道黏膜脫落易誘發(fā)呼吸衰竭。該病病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者死亡，平均病死率可高達(dá)20%～50%[2]。2019年4月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院ICU收治1例大面積皮膚黏膜損傷SJS患兒，經(jīng)治療和護(hù)理，痊愈出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，7歲。因“咽痛伴發(fā)熱5 d，皮疹4 d”于2019年4月8日入院。入院查體：患兒意識(shí)清，體溫37.8℃，肢端溫，顏面部潮紅，雙眼結(jié)膜充血，口唇部皮膚脫皮破損伴部分結(jié)痂，口腔內(nèi)可見白色膜狀分泌物；顏面部、頸部、左側(cè)耳廓、軀干部、雙上肢可見散在水皰，部分已融合成片；雙下肢可見散在紅色皮疹，會(huì)陰部脫皮破損伴出血，皮膚及黏膜損傷面積占全身的85%。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞3.8×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白35 mg/L。診斷：SJS。立即遵醫(yī)囑予利奈唑胺注射液、注射用美羅培南抗感染治療，留置胃管，靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，留置導(dǎo)尿，枸櫞酸芬太尼注射液鎮(zhèn)痛。密切觀察病情變化，嚴(yán)格無菌操作，重點(diǎn)做好皮膚、黏膜、眼部、疼痛方面的護(hù)理。4月29日患兒皮疹較前消退，顏面部、軀干及四肢可見少量暗紅色不規(guī)則皮疹，壓之不褪色，可見結(jié)痂，顏面部、會(huì)陰部可見新生皮膚，干燥無滲液，右眼結(jié)膜充血，口唇、口腔黏膜完整，舌緣糜爛好轉(zhuǎn)，予轉(zhuǎn)往普通內(nèi)科病房繼續(xù)治療。5月8日患兒右眼結(jié)膜輕度充血，口唇黏膜完整，舌緣無糜爛，全身可見新生皮膚，軀干及四肢可見陳舊性皮疹，干燥無滲液，復(fù)查血常規(guī)基本正常，予以出院。

2 護(hù)理

2.1 感染的預(yù)防及控制

SJS多因感染及藥物所致，屬Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。主要病理改變?yōu)槠つw、黏膜的小血管周圍炎伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。患兒可因繼發(fā)感染引起敗血癥而死亡，而消毒隔離是預(yù)防醫(yī)院感染的基本手段[3]。病室開窗通風(fēng)2次/d、每次30 min，循環(huán)紫外線空氣消毒機(jī)消毒空氣2次/d、每次1 h，調(diào)節(jié)室溫在20℃左右、濕度在50%～60%，地面用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭2次/d，病床及床頭柜表面用消毒巾擦拭2次/d。治療護(hù)理集中進(jìn)行，嚴(yán)格無菌操作，采用深靜脈進(jìn)行靜脈給藥，減少靜脈穿刺次數(shù)，確保液體及藥物及時(shí)輸入。床單、衣服、枕巾用高壓蒸氣滅菌，每天更換1次。醫(yī)護(hù)人員清潔雙手戴無菌手套后方能接觸患兒。按醫(yī)囑予利奈唑胺注射液10 mg/(kg·次)，1次/8 h，連用10 d；注射用美羅培南20 mg/(kg·次)，1次/8 h，連用15 d；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉10 mg/(kg·次)，連用9 d。治療10 d后血培養(yǎng)：培養(yǎng)5 d無細(xì)菌真菌生長(zhǎng)；治療15 d后復(fù)查血常規(guī)+超敏C反應(yīng)蛋白：白細(xì)胞11.84×109/L，淋巴細(xì)胞9.6%，中性粒細(xì)胞83.4%，超敏C反應(yīng)蛋白1.45 mg/L，患兒無發(fā)熱，無明顯感染。

2.2 皮膚護(hù)理

保持患兒皮膚清潔、干燥，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，忌拖、拉、推；靜脈采血穿刺扎止血帶時(shí)下墊無菌紗布，防止表皮擦破，避開水皰、皮疹處進(jìn)針。全身破損處皮膚予莫匹羅星軟膏2次/d及重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠3次/d涂抹?；純喝朐汉箢^皮有新發(fā)皰疹，為其剃去頭發(fā)；左手掌可見4.5 cm×4 cm膿皰，請(qǐng)皮膚科會(huì)診后予5%聚維酮碘溶液消毒再用無菌注射器進(jìn)行穿刺排膿排液。定期為患兒修剪指甲，囑其勿搔抓皮膚及強(qiáng)行撕脫未完全脫落的痂皮。治療5 d后患兒顏面部、雙側(cè)耳廓及會(huì)陰部皮膚破潰部分結(jié)痂，治療8 d后頸部、軀干部皮膚破潰部分結(jié)痂，頭面部可見較多新生皮膚，無新發(fā)皮疹。治療14 d后顏面部、頸部、雙側(cè)耳廓、軀干部、雙上肢及手掌水泡已全部結(jié)痂，部分結(jié)痂已脫落。

2.3 黏膜護(hù)理

患兒入院時(shí)口腔內(nèi)多處潰瘍，舌緣糜爛，口唇部破損出血結(jié)痂嚴(yán)重，給予復(fù)方氯己定含漱液及康復(fù)新液交替漱口3次/d，將無菌紗布在等滲鹽水中浸濕后覆蓋口唇，保持濕潤(rùn)，以免痂皮撕脫而出血。頜下墊一次性無菌治療巾，頭側(cè)向一邊，有滲液時(shí)及時(shí)擦干并更換，避免滲液污染臉頰及頸部?；純喝朐簳r(shí)會(huì)陰部糜爛、滲液及粘連伴出血，疼痛感明顯，拒絕排尿，入科后立即予留置導(dǎo)尿，同時(shí)做好會(huì)陰消毒，消毒時(shí)臀下墊一次性紙尿褲，使用5%聚維酮碘溶液對(duì)陰阜進(jìn)行沖洗消毒，3次/d，避免使用棉簽，以免觸痛，消毒好后及時(shí)更換紙尿褲，保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥。治療14 d后患兒口唇破損處結(jié)痂脫落，口唇部新生皮膚紅潤(rùn)；會(huì)陰部結(jié)痂脫落，無新發(fā)破損。

2.4 眼部護(hù)理

在SJS患者中眼黏膜損害較為嚴(yán)重且多發(fā)，據(jù)報(bào)道發(fā)生率可高達(dá)91%，常出現(xiàn)角膜炎、虹膜粘連、倒睫、視力下降，甚至失明等[4]。本例患兒眼部受累明顯，雙眼結(jié)膜充血、畏光、分泌物多，并出現(xiàn)眼瞼粘連癥狀，患兒不愿意睜眼。給予左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液滴眼，3次/d，兩者相隔1 h交替使用，維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠滴眼每晚1次，間歇期予無菌紗布在等滲鹽水中浸濕后覆蓋。指導(dǎo)患兒多眨眼，防止粘連加重，調(diào)暗室內(nèi)光線，夜間無治療時(shí)及時(shí)關(guān)閉患兒病床正上方燈光，有需要時(shí)可利用余光進(jìn)行操作。治療3 d后患兒癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，愿意自主睜眼，出院時(shí)視力正常。

2.5 疼痛護(hù)理

患兒因全身水皰、脫皮，使用面部表情疼痛評(píng)分法[5]評(píng)分8分，遵醫(yī)囑予枸櫞酸芬太尼注射液1 μg/(kg·h)泵注維持以減輕疼痛。因口腔黏膜破損經(jīng)口進(jìn)食疼痛，患兒入院后即予全腸外營(yíng)養(yǎng)，10 d后予流質(zhì)飲食，14 d后予正常飲食，食物溫度25～28℃，選擇柔軟的吸管，進(jìn)食前吸管用溫水浸泡，待泡軟后給患兒使用，避免直接張口進(jìn)食而引起疼痛。播放輕柔優(yōu)美、曲調(diào)清新歡快的音樂，從而分散患兒對(duì)疼痛的注意力。保持患兒安靜，給予舒適臥位，避免因哭鬧、大笑損傷皮膚黏膜、口唇裂開，加重疼痛。本例患兒枸櫞酸芬太尼注射液共用13 d，停止后無成癮性，出院時(shí)患兒能正常進(jìn)食，疼痛評(píng)分0分。

2.6 心理護(hù)理

住院后患兒離開父母，環(huán)境改變很大，加之因大面積皮膚損傷，尤其是面部皮膚受損，全身瘙癢、疼痛、發(fā)熱，會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的排斥及自卑心理，護(hù)士給予耐心的解釋、鼓勵(lì)，經(jīng)常主動(dòng)與患兒溝通，告知其不會(huì)影響以后的容貌，結(jié)痂脫落新皮長(zhǎng)出后，使用鏡子讓患兒觀看皮膚情況，從而樹立信心。因口唇黏膜粘連不能言語溝通，護(hù)士在操作時(shí)提前告知，患兒予肢體語言交流示意。會(huì)陰護(hù)理時(shí)注意拉好窗簾，保護(hù)患兒隱私。通過積極的溝通及鼓勵(lì)，患兒能夠配合治療，緊張、恐懼、焦慮情緒緩解。

3 小結(jié)

本例SJS大面積皮膚受損，病情較重，治療護(hù)理難度大。針對(duì)患兒病情，醫(yī)護(hù)合作，積極預(yù)防和控制感染，嚴(yán)格做好皮膚及黏膜護(hù)理，特別是眼瞼、口唇及會(huì)陰部的護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理，給予有效的止痛措施，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以促進(jìn)患兒早日康復(fù)。