韓現(xiàn)紅，魯豐華，婁小平

鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450000

護理質(zhì)量指標是用于反映和評價護理質(zhì)量高低的具體指標，具有可測量性和直觀性，備受質(zhì)量管理者關注，各大醫(yī)療機構(gòu)也已廣泛推廣應用[1]。數(shù)據(jù)質(zhì)量問題正成為影響指標有效運行的主要矛盾，指標數(shù)據(jù)不準確可能會誤導管理者做出錯誤決策。六西格瑪(6 Sigma)是一種質(zhì)量改進方法，其本質(zhì)是研究影響過程輸出的關鍵因素，通過減少過程的變異或缺陷實現(xiàn)質(zhì)量改善目標[2]。本研究通過實施六西格瑪管理法，找出影響醫(yī)院護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)的關鍵環(huán)節(jié)及因素，制定有效措施，以提高數(shù)據(jù)上報質(zhì)量。

1 背景資料

本研究涉及的鄭州大學第一附屬醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防、保健、康復為一體的三級甲等醫(yī)院，核定床位數(shù)8 500張。2017年開始參與國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺的敏感指標上報，目前全院內(nèi)、外、婦、兒科及重癥監(jiān)護室、手術室等239個護理單元納入指標采集上報范圍。本文以國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺要求的“床護比、護患比、住院患者24 h平均護理時數(shù)、住院患者跌倒發(fā)生率、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率、插管患者非計劃拔管發(fā)生率”等13項指標，以“白班/夜班責任護士數(shù)”“白班/夜班護理患者數(shù)”“導管非計劃拔管例次數(shù)/留置總?cè)諗?shù)”“病區(qū)護士數(shù)”等62個變量為切入點[3]。實施六西格瑪管理法之前，大部分指標由病區(qū)護士手工填報和計算，每季度手動匯總一次，常出現(xiàn)各類數(shù)據(jù)填報錯誤、漏報或重復上報問題。護理部自2018年實施六西格瑪管理法對護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)上報流程進行改進。

2 方法

六西格瑪管理法通常由管理層自上而下推動，具體實施模式包括五個階段，即界定階段(define)、測量階段(measure)、分析階段(analysis)、改進階段(improve)和控制階段(control)[4]。

2.1 界定階段

界定階段包括明確項目問題，組成項目團隊，界定項目范圍。本項目團隊成員包括各病區(qū)責任護士、護士長、信息技術人員、指標管理員(由護理部干事?lián)?、護理部主任，其中護理部主任擔任項目團隊組長。指標數(shù)據(jù)每季度由指標管理員負責收集和整理，整理反饋信息，將提高護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)采集有效性作為該項目目標。從宏觀層面明確項目涉及的主要流程，將項目界定在項目團隊可把握的范圍值之內(nèi)。采用高端程序圖，通過分析指標采集過程SIPOC工作表中的供方(supplier)、輸入(input)、過程(process)、輸出(outcome)、顧客(customer)等信息，識別本項目的宏觀流程，界定項目范圍。指標數(shù)據(jù)采集過程的SIPOC工作表，見表1。

表1 指標數(shù)據(jù)采集過程的SIPOC工作表

2.2 測量階段

該階段對項目具體過程進行評估，識別其波動規(guī)律，并通過收集和整理數(shù)據(jù)，將問題進一步量化，分析實現(xiàn)項目目標的改進途徑。病區(qū)責任護士每天完成指標變量采集和院內(nèi)信息系統(tǒng)填報，指標管理員每季度整理匯總并上報國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺?；仡櫺哉{(diào)查2017年1至4季度各指標變量的填報情況，結(jié)果顯示常見無效數(shù)據(jù)類型為：數(shù)據(jù)缺失、數(shù)據(jù)重復、數(shù)據(jù)錯誤。故本項目指標數(shù)據(jù)的有效性用缺失率、重復率和錯誤率來表示，3項指標發(fā)生概率越低表示數(shù)據(jù)的有效性越好。缺失率=(指標變量應報總次數(shù)-指標變量實際上報總次數(shù))/指標變量應報總次數(shù)。重復率=指標變量重復提交次數(shù)/指標變量應報總次數(shù)。錯誤率=指標變量數(shù)據(jù)差錯次數(shù)/指標變量應報總次數(shù)。

2.3 分析階段

該階段通過對已有資料的推測和原因假設，運用多種工具找出影響項目目標的問題及原因。繪制指標采集上報的跨職能流程圖，見圖1。根據(jù)流程圖步驟，召集相關部門人員開展頭腦風暴，找出每個流程步驟的薄弱環(huán)節(jié)，對各環(huán)節(jié)中可能存在的問題進行匯總，結(jié)果為：數(shù)據(jù)采集病區(qū)落實不到位，護理部缺少指標采集過程監(jiān)管機制，各環(huán)節(jié)部門之間溝通不到位或脫節(jié)。針對上述問題，項目團隊成員實地走訪全院指標采集涉及的病區(qū)，進行現(xiàn)場調(diào)研，運用根本原因分析法，分析影響指標數(shù)據(jù)采集有效性的關鍵因素。護理部層面為缺乏醫(yī)院層面監(jiān)管機制，措施落實不到位，對病房護士長培訓不到位，護士長相關知識缺乏且對指標重視度不夠；病區(qū)層面為責任護士知識缺乏，應付填報，指標采集人員不固定，交接班遺漏，缺乏監(jiān)督機制；信息科層面為院內(nèi)指標采集信息系統(tǒng)不智能，填報程序不完善。

2.4 改進階段

2.4.1護理部三級監(jiān)管

針對影響目標的關鍵因素，尋求最優(yōu)解決方案，使過程缺陷降至最低。從護理部層面予三級監(jiān)管，進行指標梳理和歸類，根據(jù)指標變量數(shù)據(jù)來源不同，梳理出“病區(qū)采集類指標”和“護理部采集類指標”?！安^(qū)采集類指標”根據(jù)指標變量數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性，按采集頻率進行歸納，分為“日填報指標”和“月填報指標”，減輕病區(qū)指標采集工作量；完善指標采集上報流程、方法，制定指標上報標準及要求，納入三級質(zhì)控管理，建立護理部指標數(shù)據(jù)三級監(jiān)管機制，科護士長每日9:00之前審核病區(qū)護士長提交的上一日數(shù)據(jù)，每月5日之前審核上月數(shù)據(jù)，指標管理員每季度初5日之前匯總反饋上季度數(shù)據(jù)；制定培訓計劃和方案，內(nèi)容圍繞“指標概述、測量方法、填報方法、數(shù)據(jù)分析和應用”開展，采取集中授課、現(xiàn)場指導等多種形式對全院護士長進行指標解讀培訓和考核。

圖1 指標采集上報的跨職能流程圖

2.4.2病區(qū)制定并落實上報制度及職責

病區(qū)層面制定并落實護理質(zhì)量指標上報制度及職責，納入科室工作周程和一級質(zhì)控管理。由護士長負責對病區(qū)責任護士進行專題培訓和一對一指導，解讀指標的意義、計算和上報方法，確保每位護士掌握相關知識。設計病區(qū)指標采集查檢表，建立指標每日交接班制度并督導落實，班班交接，設病區(qū)“指標管理專員”，負責病區(qū)每日(每月)指標數(shù)據(jù)匯總及系統(tǒng)填報，病區(qū)護士長加強督導，每日9:00之前登錄填報系統(tǒng)審核簽字并提交。

2.4.3信息科完善填報程序

信息科完善信息化采集系統(tǒng)填報程序，對計算復雜、易出錯的指標進行解析，設計每日上報數(shù)據(jù)表(簡稱日報表)和每月上報數(shù)據(jù)表(簡稱月報表)，將動態(tài)變化的數(shù)據(jù)歸為日報表范圍，即每日采集上報，對較為穩(wěn)定的數(shù)據(jù)歸為月報表，每月上報一次，保證數(shù)據(jù)及時填報的同時，減輕護士負擔。對計算復雜的指標變量如“當日白班責任護士數(shù)”“當日夜班責任護士數(shù)”導入計算公式,護士只需錄入排班表，自動計算病區(qū)護士上班小時數(shù)，并換算成8 h制(國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺定義每班責任護士數(shù)=每班上班小時數(shù)/8)；對于易誤填的指標變量如“導管非計劃拔管發(fā)生例次數(shù)/留置總?cè)諗?shù)”，原有統(tǒng)計方式極易將非計劃拔管發(fā)生例次數(shù)與留置總?cè)諗?shù)填錯位置，導致分子大于分母。整改后設置了上下限報警功能，若非計劃拔管例次數(shù)大于留置總?cè)諗?shù)，系統(tǒng)進行彈框提示，以便操作者檢查數(shù)據(jù)并重新提交。

2.5 控制階段

在實施改進措施的基礎上，制定控制措施。如由科護士長擔任三級質(zhì)控組成員每周隨機到病區(qū)檢查，督導指標上報的及時性及準確性，針對存在的問題當場給與予指導和講解；三級質(zhì)控成員每季度走訪覆蓋全院病區(qū)，按照各指標指定的評分標準統(tǒng)一打分，評分結(jié)果與科室年終評優(yōu)、評先進掛鉤。

3 結(jié)果

比較2017年與2018年六西格瑪管理法實施前后日報表、月報表缺失率、重復率和指標變量錯誤率。2017年全院病區(qū)日報表缺失率1.06%(220/20 790)，月報表缺失率4.81%(41/852)；病區(qū)日報表重復率0.75%(155/20 790)，月報表上報重復率1.17%(10/852)。2018年全院病區(qū)日報表缺失率0.50%(106/21 240)，月報表缺失率1.86%(16/861)；病區(qū)日報表重復率0.29%(61/21 240)，月報表重復率0.70%(6/861)。2017年統(tǒng)計“白班責任護士數(shù)、夜班責任護士數(shù)、非計劃拔管例次數(shù)、管道留置總?cè)諗?shù)”等14個指標變量易發(fā)生填報錯誤，錯誤率3.68%(765/20 790)；2018年統(tǒng)計相同14個指標變量數(shù)據(jù)，錯誤率下降為1.83%(388/21 240)。

4 體會

4.1 六西格瑪管理法有助于降低指標數(shù)據(jù)缺失率及重復率和錯誤率

六西格瑪管理法是一種新型有效的目標管理法，更多的是一種看待問題的視角和追求高質(zhì)量的理念。近幾年在醫(yī)院質(zhì)量管控中的運用越來越多?？陀^、科學、敏感的質(zhì)量指標不僅可以有效評價護理質(zhì)量，而且能指導護理工作者有針對性地對護理問題進行持續(xù)質(zhì)量改進[5]。指標數(shù)據(jù)采集上報過程是一個多節(jié)點的過程，任何一個環(huán)節(jié)的脫節(jié)都會在某種程度上讓指標發(fā)生偏移[6]，故優(yōu)化薄弱環(huán)節(jié)尤為重要。本研究運用六西格瑪管理法進行護理質(zhì)量指標上報管理，運用多種管理工具評估和測量數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)采集流程，針對影響護理質(zhì)量指標上報的薄弱環(huán)節(jié)進行了優(yōu)化和改進。研究結(jié)果顯示，優(yōu)化流程后，指標數(shù)據(jù)上報的日報表、月報表缺失率分別由1.06%、4.81%下降為0.50%、1.86%，重復率分別由0.75%、1.17%下降為0.29%、0.70%，錯誤率由3.68%下降為1.83%，確保了護理質(zhì)量指標上報質(zhì)量，為臨床護理質(zhì)量管理提供科學參考。

4.2 六西格瑪管理法的應用優(yōu)化了信息系統(tǒng)

將信息化技術應用于護理管理過程中，是實現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)療建設的重要手段。張華芳等[7]在研究中也發(fā)現(xiàn),要收集用于計算護理時數(shù)、給藥次數(shù)、非計劃拔管等大數(shù)據(jù)時，需要依托完善的信息化平臺，以降低時間成本，確保數(shù)據(jù)收集的及時性及準確性。本研究以國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺要求的13項指標、62個變量為切入點，構(gòu)建醫(yī)院護理質(zhì)量指標采集和上報系統(tǒng)，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)采集的便捷性、實時性。通過六西格瑪管理法，分析并改進，優(yōu)化了數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，完善了填報程序，使病區(qū)數(shù)據(jù)采集上報更加高效，減少了大量人工統(tǒng)計和查對時間，提高了數(shù)據(jù)上報的科學性、規(guī)范性和標準化水平。