（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院繼續(xù)教育部，廣東 珠海 519000）

隨著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）政策體系基本完成、工作機(jī)制基本建立、培訓(xùn)體系逐步健全、培訓(xùn)人數(shù)逐年遞增，培訓(xùn)工作重點(diǎn)已由工作局面拓展轉(zhuǎn)為培訓(xùn)質(zhì)量建設(shè)。如何把控過程管理、確保培訓(xùn)質(zhì)量，培養(yǎng)同質(zhì)化、具備臨床勝任力的合格住院醫(yī)師，是住培領(lǐng)域面臨的重大課題。評估住院醫(yī)師臨床能力的傳統(tǒng)方法為理論考試、臨床模擬評估和臨床考評，易受考核環(huán)境、考核場景、考核形式及人員心理與觀念等多因素干擾，評估結(jié)果欠缺充分科學(xué)性和客觀性，不具可重復(fù)性和同質(zhì)性[1]。360度評估最早在21世紀(jì)70年代被應(yīng)用于住院醫(yī)師管理，是一種多源、多層次的閉環(huán)評估方式。其理念基于對美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)“Outcome Program”項(xiàng)目提出的住院醫(yī)師6大核心能力進(jìn)行有效性論證[2-3]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)師與護(hù)理人員的評價(jià)，被認(rèn)為是評估醫(yī)護(hù)人員綜合能力的重要工具[4-5]。360度評估可以提供實(shí)用、客觀、系統(tǒng)的評估，有利于幫助住院醫(yī)師職業(yè)生涯的良性發(fā)展[6-7]。中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院從2019年1月開始在基地全面推開信息化360度評估工作，除常規(guī)基地自評、師資建設(shè)、過程管理和住院醫(yī)師績效考核外，探索借助360度評估提供的全方位、多維度評估，實(shí)現(xiàn)全面督導(dǎo)住院醫(yī)師與帶教老師，促進(jìn)基地住培工作持續(xù)改進(jìn)的價(jià)值[8]。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院21個(gè)專業(yè)基地、41個(gè)輪轉(zhuǎn)科室，共247名在培住院醫(yī)師、212名指導(dǎo)教師和346名各輪轉(zhuǎn)科室的護(hù)理人員為研究對象。住院醫(yī)師類別含本院住院醫(yī)師（臨床型/科研型碩士研究生和科研型博士研究生）、并軌研究生、社會(huì)人和委培住院醫(yī)師；指導(dǎo)教師為符合住培師資認(rèn)定的臨床帶教老師。

1.2 研究方法 本研究采用360度評估系統(tǒng)進(jìn)行在線問卷調(diào)查，每月定期在手機(jī)端APP進(jìn)行評估，APP后臺(tái)將所有指標(biāo)均設(shè)定為必填項(xiàng)，保證問卷的完整性和連貫性。采集2019年3月至2019年8月期間在本院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師評估問卷1 500份，剔除無效問卷后重點(diǎn)分析“住院醫(yī)師對基地的評價(jià)”“護(hù)理人員對住院醫(yī)師評價(jià)”“指導(dǎo)教師與住院醫(yī)師交互評價(jià)”。因篇幅有限，僅列出評估結(jié)果的部分評價(jià)條目供分析和討論。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，用內(nèi)部一致性系數(shù)評價(jià)量表的信度。

2 結(jié)果

2.1 指導(dǎo)教師對住院醫(yī)師評價(jià) 2019年3月至2019年8月期間共收到問卷總數(shù)1 500份，其中有效問卷1 455份，有效率97.00%。參與對象含2016年、2017年和2018年入培的住院醫(yī)師，共247人，其中本院住院醫(yī)師70人，社會(huì)人81人，并軌研究生77人，委培19人。指導(dǎo)教師對住院醫(yī)師總體評分均值為（4.51±0.18），但在臨床能力相關(guān)項(xiàng)目和住院醫(yī)師教學(xué)能力項(xiàng)目評價(jià)滿意度較低，見表1。

2.2 護(hù)理人員對住院醫(yī)師的評價(jià) 護(hù)理人員對住院醫(yī)師總體評分均值為（4.60±0.62）。其中，住院醫(yī)師在職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)患溝通等相關(guān)項(xiàng)目得分較高，而在醫(yī)護(hù)溝通相關(guān)項(xiàng)目如“及時(shí)告知出院計(jì)劃”和“醫(yī)囑及醫(yī)療文書清晰明了”得分略低，由此提示醫(yī)護(hù)一體化建設(shè)方面仍待進(jìn)一步完善，見表2。

2.3 住院醫(yī)師對基地評價(jià) 住院醫(yī)師對基地總體評價(jià)滿意度較高（4.34±0.79）。對基地負(fù)責(zé)人、職能管理部門住培工作重視度普遍滿意，但在“基地分層級(jí)培養(yǎng)和職業(yè)規(guī)劃”和“工資待遇”兩項(xiàng)滿意度較低；住院醫(yī)師對培訓(xùn)過程中自身學(xué)習(xí)安排、學(xué)習(xí)時(shí)間和培訓(xùn)教師帶教時(shí)長等項(xiàng)目滿意度不高；在所有評估項(xiàng)中“工資待遇是否與本院同等學(xué)力工作人員相同”項(xiàng)分值最低（1.77±0.68），見表3。

2.4 住院醫(yī)師對指導(dǎo)教師的評價(jià) 2019年3月至2019年8月的360度評估結(jié)果顯示：住院醫(yī)師對指導(dǎo)教師總體評價(jià)為（4.65±0.11），在為人師表、醫(yī)患溝通能力、臨床能力和教學(xué)查房等條目滿意度較高，見表4。

表1 指導(dǎo)教師對住院醫(yī)師評價(jià)（±s）Table1 Evaluations of residents from instructors(±s)

表1 指導(dǎo)教師對住院醫(yī)師評價(jià)（±s）Table1 Evaluations of residents from instructors(±s)

評估項(xiàng)目培訓(xùn)對象是否完成輪轉(zhuǎn)計(jì)劃具有較好的教學(xué)能力，能夠指導(dǎo)低年級(jí)培訓(xùn)對象或?qū)嵙?xí)醫(yī)師工作，完成指定的講課任務(wù)能比較全面深入的理解基礎(chǔ)及臨床相關(guān)知識(shí)，分析復(fù)雜疾病發(fā)生機(jī)制并用之于解釋臨床現(xiàn)象在保證患者安全的情況下，臨床操作的掌握程度能正確選擇和實(shí)施治療方案、隨訪、觀察、分析和應(yīng)對治療反應(yīng)能基于臨床信息，獨(dú)立做出正確診斷、鑒別診斷，展現(xiàn)出良好臨床判斷能力能夠正確采集病史和體檢，正確使用影像診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查，并對各種檢查資料有分析總結(jié)的能力綜合評分滿分3 5 5 5 5 5 55評價(jià)分值2.91±0.02 4.31±0.11 4.33±0.25 4.29±0.13 4.35±0.26 4.31±0.19 4.45±0.17 4.51±0.18

表2 護(hù)理人員對住院醫(yī)師的評價(jià)（±s）Table2 Evaluations of residents from nurses(±s)

表2 護(hù)理人員對住院醫(yī)師的評價(jià)（±s）Table2 Evaluations of residents from nurses(±s)

評估項(xiàng)目能及時(shí)告知護(hù)士關(guān)于患者的治療和出院計(jì)劃在需要時(shí)總能找到，對護(hù)士報(bào)告的患者情況及時(shí)回應(yīng)醫(yī)囑及其他醫(yī)療文書清晰明了對護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員禮貌尊重，能有效地交流溝通綜合評分滿分5 5 5 55評價(jià)分值4.55±0.82 4.59±0.54 4.50±0.36 4.62±0.60 4.60±0.62

表3 住院醫(yī)師對基地評價(jià)（±s）Table3 Evaluations of training base from residents(±s)

表3 住院醫(yī)師對基地評價(jià)（±s）Table3 Evaluations of training base from residents(±s)

評估項(xiàng)目基地是否對培訓(xùn)對象的臨床職責(zé)和能力有螺旋式上升的要求并且有相應(yīng)的輪轉(zhuǎn)安排(對不同年資住院醫(yī)師有不同的要求，直至最后結(jié)業(yè)時(shí)的住院醫(yī)師可以獨(dú)立工作)總體來看，你對基地帶教醫(yī)師的教學(xué)方法和教學(xué)能力(如教學(xué)講課、教學(xué)查房、病例分析、一對一教學(xué)、手把手訓(xùn)練住院醫(yī)師臨床操作等)是否滿意你的臨床學(xué)習(xí)是否經(jīng)常被過多事務(wù)性工作所占用帶教醫(yī)師是否有充足的時(shí)間帶教你的工資待遇是否與本院同等學(xué)力工作人員的工資待遇相同對你所在基地總看法滿分5 5 5 5 35評價(jià)分值3.96±0.85 4.07±0.81 3.30±0.92 3.84±0.86 1.77±0.68 4.34±0.79

表4 住院醫(yī)師對指導(dǎo)教師的評價(jià)（±s）Table4 Evaluations of instructors from residents(±s)

表4 住院醫(yī)師對指導(dǎo)教師的評價(jià)（±s）Table4 Evaluations of instructors from residents(±s)

評估項(xiàng)目為人師表，工作努力并能與培訓(xùn)對象建立良好的工作關(guān)系教學(xué)查房和專業(yè)講座準(zhǔn)備充分、深入淺出、條理清楚對培訓(xùn)對象在培訓(xùn)中的表現(xiàn)給予及時(shí)的反饋認(rèn)真督導(dǎo)培訓(xùn)對象臨床工作，致力于培養(yǎng)培訓(xùn)對象的獨(dú)立工作能力能夠運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化治療進(jìn)行教學(xué)有較強(qiáng)的溝通能力，并能與患者及其家屬保持健康的醫(yī)患關(guān)系有較好的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練的臨床操作技能是否有較強(qiáng)的教學(xué)能力能為培訓(xùn)對象創(chuàng)造良好的培訓(xùn)和教學(xué)環(huán)境熱心教學(xué)并愿意花足夠的時(shí)間參與培訓(xùn)對象的教學(xué)工作綜合評分滿分5 5 5 5 5 5 5 5 5 55評價(jià)分值4.70±0.16 4.69±0.28 4.65±0.21 4.59±0.16 4.63±0.22 4.71±0.15 4.69±0.17 4.63±0.22 4.60±0.18 4.65±0.20 4.65±0.11

3 討論

3.1 360度評估對培訓(xùn)基地建設(shè)的作用 360度評估系統(tǒng)分為“住院醫(yī)師對基地的評價(jià)”“指導(dǎo)教師對住院醫(yī)師的評價(jià)”“住院醫(yī)師對指導(dǎo)教師的評價(jià)”和“護(hù)理人員對住院醫(yī)師的評價(jià)”4大模塊[9]。在“住院醫(yī)師對基地的評價(jià)”模塊中，2019年6月及之后的問卷調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行了更新，從原來的8項(xiàng)問題增加為21項(xiàng)，保留了評價(jià)基地管理相關(guān)內(nèi)容如基地負(fù)責(zé)人對住培整體工作投入度，日常管理投入度，住院醫(yī)師薪酬待遇，是否定期進(jìn)行問題收集、分析、反饋和整改，與住院醫(yī)師溝通聯(lián)系緊密度和頻次等方面。在對基地評價(jià)方面新增了為住院醫(yī)師提供學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)和臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)、分層級(jí)培養(yǎng)、教學(xué)活動(dòng)和同質(zhì)化培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)計(jì)劃實(shí)施和師資教學(xué)能力等方面。更新內(nèi)容充分反映國家住培工作重心已從初期架構(gòu)搭建、制度建設(shè)向內(nèi)涵建設(shè)轉(zhuǎn)移[10]。

360度評估反映本院在基地管理、基地投入及運(yùn)用PDCA提升管理水平等方面評價(jià)較好，住院醫(yī)師薪酬待遇整體評價(jià)較低，其中“社會(huì)人”評分均值高于并軌研究生評分均值。本院自2019年1月開始調(diào)研本省其他住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地住院醫(yī)師待遇方案，同時(shí)實(shí)行人力資源制度改革，除明確規(guī)定不同學(xué)歷、不同年資住院醫(yī)師培訓(xùn)期間收入水平外，也試行擇優(yōu)錄用、院內(nèi)編制等創(chuàng)新方法；在部分科室試點(diǎn)將住院醫(yī)師作為獨(dú)立績效核算對象，探索將“住培系列”納入輪轉(zhuǎn)科室績效管理的可行性。并軌研究生薪酬待遇一直是住培管理中的熱點(diǎn)問題，其薪酬水平與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、所屬高校教育撥款、研究生補(bǔ)貼和教學(xué)醫(yī)院實(shí)際情況息息相關(guān)。雖然本院著力逐步增加并軌研究生的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，但與社會(huì)人相比，其薪酬待遇水平還存在相當(dāng)差距，這可能是導(dǎo)致住院醫(yī)師對基地薪酬待遇評價(jià)條目分?jǐn)?shù)較低的主要原因。

3.2 360度評估對基地過程管理的作用 360度評估顯示“基地是否對培訓(xùn)對象的臨床職責(zé)和能力有螺旋式上升的要求并且有相應(yīng)的輪轉(zhuǎn)安排(對不同年資住院醫(yī)師有不同的要求，直至最后結(jié)業(yè)時(shí)的住院醫(yī)師可以獨(dú)立工作)”這一條目評價(jià)較低，在一定程度上反映了本院住院醫(yī)師分層級(jí)培養(yǎng)方案尚有待改進(jìn)。以360度評估數(shù)據(jù)為抓手，致力在住培過程管理進(jìn)行一系列整改措施。醫(yī)院住培管理部門、專業(yè)基地和輪轉(zhuǎn)科室分層督查輪轉(zhuǎn)計(jì)劃和方案的制訂和執(zhí)行、課程建設(shè)和臨床實(shí)踐帶教情況。通過分析不同年級(jí)、不同專業(yè)和類別住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)需求調(diào)研結(jié)果，開設(shè)醫(yī)院平臺(tái)公共課程、專業(yè)基地課程，規(guī)范輪轉(zhuǎn)科室分層級(jí)、分階段教學(xué)活動(dòng)，逐漸探索出一套有效、保質(zhì)、可行的分層級(jí)培訓(xùn)模式和方案。應(yīng)用360度評估數(shù)據(jù)結(jié)合出科考核、年度考核、國家年度水平測試成績，分別對綜合評分前5%和后5%住院醫(yī)師調(diào)整培養(yǎng)方案，圍繞個(gè)體特點(diǎn)、學(xué)習(xí)需求、成長規(guī)劃等方面設(shè)計(jì)個(gè)性化培養(yǎng)方案，以期幫助住院醫(yī)師從“后進(jìn)”到“合格”，從“優(yōu)秀”到“卓越”。

3.3 運(yùn)用信息系統(tǒng)管理對內(nèi)涵建設(shè)的作用 在住院醫(yī)師與指導(dǎo)教師的交叉互評中，“住院醫(yī)師對指導(dǎo)教師的評價(jià)”主要圍繞住院醫(yī)師對指導(dǎo)教師的職業(yè)素養(yǎng)、帶教親和力、教學(xué)熱情及參與度、醫(yī)患溝通能力、帶教能力等方面。本院在此模塊的總體評價(jià)較高，與“住院醫(yī)師對基地評價(jià)”中涉及師資和帶教能力評價(jià)相一致。其中“培訓(xùn)對象是否完成輪轉(zhuǎn)計(jì)劃”項(xiàng)平均得分最高。本院2019年6月正式啟用“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理系統(tǒng)”，借助信息化管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化、科學(xué)化、精細(xì)化的住培管理。住院醫(yī)師通過信息化管理系統(tǒng)清晰了解自己3年輪科計(jì)劃，有助于住院醫(yī)師做好職業(yè)規(guī)劃、合理安排臨床工作和科研工作；專業(yè)基地負(fù)責(zé)人、教學(xué)主任和主教官通過管理系統(tǒng)全局了解住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)情況，有助于專業(yè)基地平臺(tái)課程、臨床實(shí)踐技能考核的整體規(guī)劃和設(shè)計(jì)，更好地進(jìn)行分專業(yè)、分層級(jí)培養(yǎng)。輪轉(zhuǎn)科室作為落實(shí)住培過程管理的終端單元，借助信息化管理系統(tǒng)實(shí)施住院醫(yī)師監(jiān)管，保證住院醫(yī)師按計(jì)劃輪轉(zhuǎn)；同時(shí)有計(jì)劃地根據(jù)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師人數(shù)、專業(yè)、年級(jí)匹配帶教老師，科學(xué)調(diào)配教學(xué)資源，解決以往輪轉(zhuǎn)科室住院醫(yī)師分配不均、重復(fù)輪轉(zhuǎn)、未合理安排“機(jī)動(dòng)月”等問題。應(yīng)用信息化住培管理初期收效良好，得到住院醫(yī)師一致好評和專業(yè)基地支持，尚須在日后實(shí)踐中不斷摸索和總結(jié)，更新住培管理理念、優(yōu)化管理模式和手段。

4 360度評估實(shí)施建議

本院在“360度評估系統(tǒng)”應(yīng)用方面總結(jié)出幾點(diǎn)建議：（1）評估項(xiàng)目詳細(xì)，達(dá)到多角度、多向的評估要求，建議分類羅列。例如指導(dǎo)教師對住院醫(yī)師評價(jià)項(xiàng)目，建議圍繞6大核心能力（患者照顧、醫(yī)學(xué)知識(shí)、以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和提高、人際關(guān)系與溝通技巧、專業(yè)素養(yǎng)、以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的實(shí)踐）進(jìn)行分類評價(jià)，有助于更清晰地對住院醫(yī)師崗位勝任力進(jìn)行分析總結(jié)，指導(dǎo)培訓(xùn)計(jì)劃和課程設(shè)置。（2）目前360度評估系統(tǒng)沒有將不同類別住院醫(yī)師分類別進(jìn)行評估，臨床系列和醫(yī)技系列的部分評價(jià)條目及格線不同，無法分類別導(dǎo)出評估結(jié)果及快速查找。建議把臨床系列和醫(yī)技系列評估結(jié)果分列展示、分批導(dǎo)出，以便于有針對性地分析各類別住院醫(yī)師存在的問題。（3）系統(tǒng)的“護(hù)理人員對住院醫(yī)師評價(jià)”模塊中，只允許匹配一名護(hù)理人員，本院前期在實(shí)際運(yùn)行中為了便于操作，建議科室匹配護(hù)士長或者住院醫(yī)師所在醫(yī)療組的主管護(hù)師。由于護(hù)理單元輪班制特點(diǎn)導(dǎo)致單個(gè)護(hù)理人員的變動(dòng)，不能對住院醫(yī)師進(jìn)行常態(tài)、持續(xù)評價(jià)，建議匹配多個(gè)不同護(hù)理單元、護(hù)理崗位的護(hù)理人員對一名住院醫(yī)師進(jìn)行評價(jià)，以期滿足科學(xué)、客觀評價(jià)的要求。

5 本研究局限性

本研究部分總體評分較高，區(qū)分度不大，本院通過在指導(dǎo)教師與住院醫(yī)師群體調(diào)研后著手編制《360度評估系統(tǒng)使用手冊》，對評估內(nèi)容分層次、分類別的進(jìn)行重點(diǎn)解讀，幫助住院醫(yī)師和指導(dǎo)教師把握評分尺度。結(jié)合本院實(shí)際情況，設(shè)計(jì)并細(xì)化評分項(xiàng)目，調(diào)整護(hù)理人員與住院醫(yī)師匹配人數(shù)，提高評估的客觀性和可參考性。