張暢，陶琨，朱文潔，施丹丹，張旦歡，董小燕*

(1.交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院教學(xué)科；2.全科醫(yī)療科，上海 200336)

為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展，我國(guó)于20世紀(jì)80年代末引入全科醫(yī)學(xué)概念，至今已有30年。全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)科,其主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長(zhǎng)期綜合性、負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體與群體健康融為一體。國(guó)外全科醫(yī)學(xué)發(fā)展相對(duì)較早、較為成熟，發(fā)達(dá)國(guó)家全科醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)的30%～60%，我國(guó)至2016年僅為6%，上海地區(qū)為12%[1]。本文對(duì)上海地區(qū)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史、發(fā)展現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題做一簡(jiǎn)要回顧，通過(guò)現(xiàn)狀分析，對(duì)全科醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展做出展望，對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題提出應(yīng)對(duì)措施。

1 全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程

1.1 全科醫(yī)學(xué)的萌芽階段（20世紀(jì)80年代至1996年） 全科醫(yī)學(xué)的概念在20世紀(jì)80年代后期引入我國(guó)大陸，1988年世界家庭醫(yī)師組織（World Orga-nization of National Colleges，Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians，WONCA）來(lái)我國(guó)介紹了全科醫(yī)學(xué)，當(dāng)時(shí)在香港、臺(tái)灣地區(qū)也稱(chēng)之為家庭醫(yī)學(xué)，次年在北京成立了國(guó)內(nèi)首家全科醫(yī)師培訓(xùn)中心。1993年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)成立，標(biāo)志著全科醫(yī)學(xué)作為一個(gè)新型臨床學(xué)科在我國(guó)正式建立。1995年8月10日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)正式成為“世界家庭醫(yī)師組織”成員。

隨著全科醫(yī)學(xué)概念的深入傳播及全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的建立，上海也積極探索全科教育模式與全科醫(yī)師培養(yǎng)體系。1994年上海中山醫(yī)院成立全科醫(yī)學(xué)科，率先開(kāi)展全科醫(yī)療服務(wù)及全科醫(yī)學(xué)教育。1996年底至1997年初，原上海第二醫(yī)科大學(xué)邀請(qǐng)了首都醫(yī)科大學(xué)等4位國(guó)內(nèi)全科醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)家，舉辦了上海市全科醫(yī)學(xué)教育師資培訓(xùn)班，啟動(dòng)了上海市全科醫(yī)學(xué)教育師資培訓(xùn)工作。

1.2 全科醫(yī)學(xué)發(fā)展初期（1997至2011年） 1997年中共中央、國(guó)務(wù)院明確提出要“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”，要求“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)師”[2]。1999年原衛(wèi)生部召開(kāi)了“全國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育工作會(huì)議”，并陸續(xù)印發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見(jiàn)》《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見(jiàn)》《全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱》《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱（試行）》，提出全科醫(yī)學(xué)教育“三步走”的發(fā)展目標(biāo)，指出“開(kāi)展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育體系的核心，是培養(yǎng)全科醫(yī)師、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的重要措施和主要途徑”，標(biāo)志著全科醫(yī)學(xué)教育工作正式啟動(dòng)。此后，北京、浙江、上海等地相繼開(kāi)展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)工作。2001年，在原上海市衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下，成立了由復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院、原上海第二醫(yī)科大學(xué)和職工醫(yī)學(xué)院為主組成的上海市全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心，正式啟動(dòng)全市全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)工作。

2006年國(guó)務(wù)院、原人事部、教育部相繼印發(fā)文件要求加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)教育和學(xué)科建設(shè)，開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員崗位培訓(xùn)，大力開(kāi)展具有全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的、針對(duì)性和實(shí)用性強(qiáng)的繼續(xù)教育活動(dòng)[3-5]。同期上海市全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)工作在原上海市衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下，由上海市全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心負(fù)責(zé)組織與實(shí)施，覆蓋各區(qū)縣所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。2007年上海市中山醫(yī)院成立上海市全科醫(yī)師師資培訓(xùn)中心，原上海市衛(wèi)生局開(kāi)始將中醫(yī)納入全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)[6]。同年，上海將進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式、加強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)師的中醫(yī)培訓(xùn)、促進(jìn)各類(lèi)衛(wèi)生人才均衡發(fā)展寫(xiě)入《上海市衛(wèi)生改革與發(fā)展“十一五”規(guī)劃》。

2009年中共中央國(guó)務(wù)院再次強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)全科醫(yī)師的培養(yǎng)培訓(xùn)，并提出“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的工作路徑[7]。2011年原上海市衛(wèi)生局計(jì)劃在全科醫(yī)師培養(yǎng)領(lǐng)域開(kāi)展國(guó)際交流與合作[8]，并在長(zhǎng)寧區(qū)展開(kāi)“全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式下的家庭醫(yī)師制”試點(diǎn)工作。

隨著國(guó)家系列政策文件的制定，上海配套相應(yīng)實(shí)施政策，全科醫(yī)學(xué)的職稱(chēng)、學(xué)歷、規(guī)范化教育、畢業(yè)后教育相繼落實(shí)，并積極開(kāi)展全科團(tuán)隊(duì)的家庭醫(yī)師制，進(jìn)一步推進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。

1.3 全科醫(yī)學(xué)的成長(zhǎng)階段（2011至2017年） 總結(jié)過(guò)去20多年的探索實(shí)踐，國(guó)家對(duì)建立和完善中國(guó)特色全科醫(yī)師制度進(jìn)行了頂層設(shè)計(jì)和全面部署。2011年7月國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出：初步建立充滿(mǎn)生機(jī)和活力的全科醫(yī)師制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)師培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式。對(duì)建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)師培養(yǎng)制度、多渠道培養(yǎng)合格全科醫(yī)師、改革全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)方式、建立全科醫(yī)師的激勵(lì)機(jī)制及相關(guān)保障措施等做出了系統(tǒng)設(shè)計(jì)。

2012年原上海市衛(wèi)生局開(kāi)展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)教學(xué)基地創(chuàng)建工作，并在長(zhǎng)寧、徐匯、浦東新區(qū)試點(diǎn)全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革。

2013年原上海市衛(wèi)生局制定實(shí)施《上海市關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實(shí)施意見(jiàn)》，出臺(tái)向社區(qū)傾斜的人才保障政策，加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)教學(xué)基地建設(shè)，制定基地建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容；啟動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在崗非全科臨床醫(yī)師與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作；加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨干崗位培訓(xùn)，繼續(xù)選派優(yōu)秀人員赴國(guó)外培訓(xùn)；研究制定本市家庭醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理辦法；建設(shè)具有國(guó)際水準(zhǔn)和規(guī)模的國(guó)家級(jí)全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)中心[9]。上海市中山醫(yī)院作為上海市全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)中心，在2013年被國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委科教司評(píng)為區(qū)域性全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)示范（試點(diǎn)）基地，其開(kāi)展的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目也通過(guò)了世界家庭醫(yī)師組織（WONCA）認(rèn)證。

2014年上海市人民政府著手建立“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的“基本公共服務(wù)體系”，進(jìn)一步健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務(wù)體系、藥品供應(yīng)和安全保障體系，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性和質(zhì)量水平[10]。同年全面推進(jìn)家庭醫(yī)師制度，積極研究制訂向全科醫(yī)師傾斜的“政策包”，并在此基礎(chǔ)上探索建立信息化技術(shù)支持體系[11]。上海市衛(wèi)計(jì)委則著力推動(dòng)護(hù)士與鄉(xiāng)村醫(yī)師向全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的銜接[12-13]。

2016年《上海市衛(wèi)生計(jì)生改革和發(fā)展“十三五”規(guī)劃》提出，進(jìn)一步深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，以“完善平臺(tái)功能、建立基本標(biāo)準(zhǔn)、健全激勵(lì)機(jī)制、構(gòu)建家庭醫(yī)師制度”為目標(biāo)，明確基本標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量規(guī)范、服務(wù)責(zé)任；做實(shí)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)，推進(jìn)居民與“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療秩序；開(kāi)展家庭醫(yī)師管理簽約居民醫(yī)保費(fèi)用試點(diǎn)，使家庭醫(yī)師成為居民健康和衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的守門(mén)人[14]。上海市衛(wèi)計(jì)委和滬府辦分別就簽約與醫(yī)聯(lián)體發(fā)文落實(shí)[15-16]。上海市家庭醫(yī)師簽約服務(wù)工作得到了國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的肯定[17]。

2011年以來(lái)上海市積極探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制，全面推廣全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式下的家庭醫(yī)師制。在落實(shí)全科醫(yī)師制度的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育建設(shè)，全科團(tuán)隊(duì)人才培養(yǎng)以及與鄉(xiāng)村醫(yī)師的銜接。創(chuàng)新性提出“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合（醫(yī)聯(lián)體）的家庭醫(yī)師簽約模式，常住居民簽約率超過(guò)45%[17]。

1.4 全科醫(yī)學(xué)的成熟階段（2018年-） 我國(guó)全科醫(yī)學(xué)從開(kāi)設(shè)門(mén)診到成立二級(jí)學(xué)科再到全科醫(yī)師制度的頒布已有30年。全科醫(yī)師從醫(yī)院坐診到帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，再到加入基本公共服務(wù)體系，結(jié)構(gòu)已基本成熟。

2018年1月為貫徹黨的十九大和全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，落實(shí)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》要求，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》。上海市衛(wèi)計(jì)委繼中醫(yī)后將兒科納入全科醫(yī)師專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)[18]。上海在發(fā)布“健康上海2030”規(guī)劃綱要的同時(shí)，表示將促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)化、推進(jìn)市場(chǎng)準(zhǔn)入審批制度改革、優(yōu)化健康服務(wù)業(yè)人才培養(yǎng)機(jī)制[19]。

至此，全科醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的家庭醫(yī)師制已經(jīng)完成了制度建設(shè)、生存成長(zhǎng)并進(jìn)入市場(chǎng)化，發(fā)展進(jìn)入了成熟期。

2 上海全科醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀

隨著全科醫(yī)學(xué)概念的引入和全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的建立與發(fā)展，具有上海地域特色的全科醫(yī)師培養(yǎng)體系初步建立，政策制度逐步完善，培養(yǎng)模式基本形成，全科醫(yī)師隊(duì)伍加快發(fā)展壯大。

2.1 全科醫(yī)學(xué)教育體系建立 經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，上海市全科醫(yī)學(xué)已經(jīng)建立了醫(yī)學(xué)院校教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三階段有機(jī)銜接，具有地域特色的全科醫(yī)師培養(yǎng)體系。

2.1.1 院校全科教育深化發(fā)展 復(fù)旦大學(xué)、交通大學(xué)、同濟(jì)大學(xué)、上海中醫(yī)藥大學(xué)、上海健康醫(yī)學(xué)院均成立了全科醫(yī)學(xué)系，面向全體醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育和全科臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)。上海市率先在國(guó)內(nèi)建立實(shí)施“5+3”醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，實(shí)現(xiàn)“三結(jié)合”：臨床專(zhuān)業(yè)研究生入學(xué)招生與住院醫(yī)師招錄相結(jié)合、研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合、學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與臨床醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合的模式，該項(xiàng)目成果被評(píng)為“2014年國(guó)家級(jí)教學(xué)成果特等獎(jiǎng)”。中山醫(yī)院作為上海市全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)中心，在2013年被國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委科教司評(píng)為“區(qū)域性全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)示范（試點(diǎn)）基地”，其開(kāi)展的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目已經(jīng)通過(guò)世界家庭醫(yī)師組織（WONCA）認(rèn)證。復(fù)旦大學(xué)開(kāi)展全科博士研究生教育，為全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)高端人才。

2.1.2 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)日趨同質(zhì)化和規(guī)?；?2010年上海市將全科醫(yī)師培訓(xùn)納入全市住培計(jì)劃一并實(shí)施，開(kāi)展臨床培訓(xùn)基地與社區(qū)教學(xué)基地合作共建，頒布相應(yīng)管理辦法、培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、招生實(shí)施辦法、考核實(shí)施辦法等文件，擴(kuò)大了全科培訓(xùn)基地規(guī)模，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)全科住院醫(yī)師培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)政策傾斜。至2017年有995人經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)，進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作[20]。

2.1.3 全科繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)涵不斷豐富 2001年原上海市衛(wèi)生局成立了“上海市全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心”，組織實(shí)施全科醫(yī)師培訓(xùn)工作。鼓勵(lì)二級(jí)及以上醫(yī)院有關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師參加全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，對(duì)培訓(xùn)合格的，在原注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍基礎(chǔ)上增加全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)范圍，允許其在培訓(xùn)基地和基層提供全科醫(yī)療服務(wù)，并陸續(xù)開(kāi)展社區(qū)全科醫(yī)師及企業(yè)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。2015年來(lái)舉辦形式多樣、內(nèi)容貼近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要的國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)班近百項(xiàng)。

2.2 全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式初步形成 上海實(shí)施全科醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，施行家庭醫(yī)師工作室服務(wù)模式，并于2015年11月在家庭醫(yī)師簽約基礎(chǔ)上，啟動(dòng)了“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約試點(diǎn)，至2017年6月已將其推廣到全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

2.2.1 家庭醫(yī)師制度的內(nèi)涵 家庭醫(yī)師制度，是指通過(guò)簽約方式，具備家庭醫(yī)師條件的全科醫(yī)師與簽約家庭建立起一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，以便對(duì)簽約家庭的健康進(jìn)行全過(guò)程維護(hù)的服務(wù)制度。依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺(tái)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)體系，逐步建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，使家庭醫(yī)師成為居民健康守護(hù)人、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)管理人、衛(wèi)生資源調(diào)配人，在保障居民健康同時(shí)，預(yù)防在先，形成有序就診秩序，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，并建成醫(yī)療資源按需調(diào)配與合理利用機(jī)制。

2.2.2 家庭醫(yī)師制中全科醫(yī)師的職責(zé) 在簽約的基礎(chǔ)上提供有針對(duì)性和個(gè)性化的服務(wù)，聚焦重點(diǎn)人群（包括60歲以上老年人、0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓與糖尿病患者、殘疾人、嚴(yán)重精神病患者、結(jié)核病患者、計(jì)劃生育特殊家庭、貧困人群等）。

2.2.3 家庭醫(yī)師激勵(lì)與績(jī)效評(píng)價(jià) 為家庭醫(yī)師賦權(quán)以家庭醫(yī)師名字命名工作室；建立轉(zhuǎn)診對(duì)接機(jī)制、技術(shù)資源與信息平臺(tái)共享機(jī)制、醫(yī)教研全面合作機(jī)制，定期開(kāi)展教學(xué)查房與病例討論；在引進(jìn)人才、培養(yǎng)人才、收入激勵(lì)政策上三管齊下；在醫(yī)保、預(yù)防經(jīng)費(fèi)外建立簽約服務(wù)費(fèi)、科教工作費(fèi)、衍生服務(wù)費(fèi)多種獎(jiǎng)勵(lì)模式[21]；以簽約覆蓋、有序診療、就診頻次、就診費(fèi)用、健康管理等作為考核重點(diǎn)，通過(guò)信息化實(shí)現(xiàn)考核指標(biāo)的客觀(guān)、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)[15]。

2.2.4 家庭醫(yī)師制的支持與保障 落實(shí)“1+1+1”簽約居民慢病長(zhǎng)處方、延伸處方及獲得非基藥醫(yī)保藥品等便捷用藥服務(wù)，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)現(xiàn)與“本市預(yù)約號(hào)源管理平臺(tái)”對(duì)接，打造與夯實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺(tái)功能，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為家庭醫(yī)師簽約服務(wù)的支撐平臺(tái)，通過(guò)平臺(tái)整合體制內(nèi)與社會(huì)上各類(lèi)資源，形成對(duì)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)的有力支撐。推廣衛(wèi)生信息化，提升服務(wù)效率與服務(wù)能級(jí)[15]。

3 上海全科醫(yī)學(xué)存在的問(wèn)題與建議

深化全科醫(yī)學(xué)院校教育與畢業(yè)后教育改革，推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)協(xié)調(diào)體系與家庭醫(yī)師服務(wù)能力信息化以滿(mǎn)足基層日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要。

3.1 全科醫(yī)學(xué)院校教育方面 “健康上海2030”規(guī)劃綱要明確提出為市民提供更加優(yōu)質(zhì)均衡的健康基本公共服務(wù)。上海市“十三五”規(guī)劃需要全科醫(yī)師的角色從單一的居民健康守門(mén)人向健康守門(mén)人+衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)守門(mén)人+衛(wèi)生資源的調(diào)配人轉(zhuǎn)變，這要求全科醫(yī)師除臨床能力外需進(jìn)一步加強(qiáng)公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)。結(jié)合目前高校學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)較少，為了吸引和引導(dǎo)生源，更好地設(shè)計(jì)與家庭醫(yī)師工作相應(yīng)的課程，可考慮補(bǔ)充“5+3”模式，在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)招生中新開(kāi)代碼，類(lèi)似臨床醫(yī)學(xué)（兒科方向），招收臨床醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)學(xué)）學(xué)生，輔修公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)，并探索雙學(xué)位機(jī)制。

3.2 全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育方面 家庭醫(yī)師簽約制度全面鋪開(kāi)后為全社會(huì)提供基本健康服務(wù)。居民接觸最多和最信任的是他們的全科醫(yī)師，并且全科住培生中1/3表示愿意致力于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展[22]。故可以考慮在全科住培階段開(kāi)展時(shí)政課，結(jié)合思想政治教育，讓全科醫(yī)學(xué)生能較早的了解國(guó)家形式及國(guó)家衛(wèi)生健康形勢(shì)，以便將來(lái)能較好地開(kāi)展基層工作（圖1）。

圖1 全科醫(yī)學(xué)教育體系Figure1 General practice education system

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)信息化建設(shè) 落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，探索信息化手段用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，助力基層醫(yī)療、科研、教學(xué)的發(fā)展（圖2）。

圖2 健康上海中的家庭醫(yī)師Figure2 Family doctors in health Shanghai

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要承擔(dān)預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育等多項(xiàng)工作。但是，由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過(guò)度向大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅缺少能夠承擔(dān)慢病管理的全科醫(yī)師、預(yù)防保健醫(yī)學(xué)人才，而且缺少完善的醫(yī)療服務(wù)支持保障系統(tǒng)，使慢病患者不能充分信任基層醫(yī)療工作者和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為助力醫(yī)改，貫徹“保基本、強(qiáng)基層、建制度”的基本思路，可考慮在高血壓、糖尿病試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將慢病的診療、管理制度標(biāo)準(zhǔn)化下沉到社區(qū)，運(yùn)用信息化技術(shù)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺(tái)的建設(shè)，同時(shí)進(jìn)一步提高家庭醫(yī)師的能力與管理效果。

3.4 全科醫(yī)師隊(duì)伍激勵(lì)方面 上海市2016年每萬(wàn)人口擁有全科醫(yī)師數(shù)已達(dá)3.29[1]，根據(jù)衛(wèi)計(jì)委新聞，2018年計(jì)劃招錄全科住院醫(yī)師約350人，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)200人，至2030年預(yù)計(jì)達(dá)到每萬(wàn)人口擁有全科醫(yī)師數(shù)5的目標(biāo)[23]。如何留得住、用得好將成為主要痛點(diǎn)，據(jù)調(diào)查一半以上的全科醫(yī)師對(duì)收入低和業(yè)務(wù)能力得不到提高不滿(mǎn)意[24]。可考慮根據(jù)生活水平的發(fā)展，提高家庭醫(yī)師基本收入，同時(shí)結(jié)合大數(shù)據(jù)與分級(jí)診療制度調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例，給予基層更多的政策傾斜，緩解“人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡、不充分發(fā)展之間的矛盾”。

全科醫(yī)學(xué)誕生于基層，根植于人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求之中?，F(xiàn)今互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨[25]，只要堅(jiān)定信心，堅(jiān)持深化全科醫(yī)學(xué)教育與人才隊(duì)伍建設(shè)的供給側(cè)改革，同時(shí)將優(yōu)質(zhì)的信息化技術(shù)下沉到基層，相信能夠提升家庭醫(yī)師的能力、提高服務(wù)效率、優(yōu)化資源配置、降低醫(yī)療成本，整體提高基層醫(yī)療服務(wù)水平與普及程度，從根本上解決看病難、看病貴的問(wèn)題，助力實(shí)現(xiàn)“健康上海戰(zhàn)略”。