吳海賓 潘朝勇 吳家圣 梁威飄 邱國時(shí) 陳廣幸

【摘要】目的 探討分析早期介入栓塞治療對(duì)急性上消化道大出血的臨床療效，以便為今后在決定介入栓塞治療的時(shí)機(jī)上提供有價(jià)值的參考依據(jù)。方法 86例重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治的急性上消化道大出血患者，均進(jìn)行介入栓塞治療，根據(jù)患者入住重癥醫(yī)學(xué)科后至送人介入手術(shù)室進(jìn)行介入手術(shù)治療時(shí)間的不同分為甲組（早期介入栓塞治療，34例）和乙組（常規(guī)時(shí)機(jī)介入栓塞治療，52例）。比較兩組患者的療效及輸紅細(xì)胞量、止血時(shí)間、住院時(shí)間。結(jié)果甲組有效率為91.18%，高于乙組的73.08%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。甲組患者的止血時(shí)間（6.670±1.395）h、住院時(shí)間（10.785±3.413）d均短于乙組的（19.590±5.139）h、（15.553±3.140）d，輸紅細(xì)胞量（4.055±1.141）U少于乙組的（7.191±1.350）U，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 介入栓塞治療作為對(duì)急性上消化道大出血患者的救治方法之一，療效確切，而在治療時(shí)機(jī)上選擇早期進(jìn)行介入栓塞治療，不但可以提高臨床療效，還可以減少患者輸紅細(xì)胞量，節(jié)約用血，縮短止血時(shí)間和住院天數(shù)，減少醫(yī)療費(fèi)用，具有重大的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】早期;介入栓塞治療;急性上消化道大出血;臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.16.023

急性上消化道出血是臨床中常見的消化系統(tǒng)急癥之一，尤其是大出血，往往病情危重，病死率高;隨著介入放射學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，通過對(duì)出血相關(guān)部位的血管進(jìn)行數(shù)字減影血管造影，針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管注入藥物或栓塞物，從而達(dá)到止血目的，介入栓塞治療為急性上消化道出血患者提供了一種微創(chuàng)且確切有效的治療方法[1]。然而，在臨床工作中常常是根據(jù)常規(guī)的治療方式，先給予內(nèi)科藥物保守治療，等到了大出血無法控制時(shí)才考慮行介入栓塞治療，由此往往會(huì)導(dǎo)致延誤病情，喪失最佳治療時(shí)機(jī)，影響治療效果，甚至危及患者生命。為探討分析早期介入栓塞治療對(duì)急性上消化道大出血的臨床療效，以便決定治療時(shí)機(jī)，選擇本院重癥醫(yī)學(xué)科2014年1月～2019年3月收治的急性上消化道大出血并進(jìn)行介入栓塞治療的86例患者作為研究主體，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇本院重癥醫(yī)學(xué)科2014年1月～2019年3月收治的急性上消化道大出血并進(jìn)行介入栓塞治療的86例患者作為研究主體進(jìn)行回顧性研究，所有患者均有大量嘔血和（或）排黑便、血便，伴頭昏、乏力、心悸、出冷汗等癥狀，嘔吐物或胃液和大便潛血陽性，并出現(xiàn)難以糾正的低血壓、心動(dòng)過速、血紅蛋白進(jìn)行性下降，短時(shí)期內(nèi)出血量>1000ml等臨床表現(xiàn)，符合上消化道大出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。根據(jù)患者入住重癥醫(yī)學(xué)科后至送入介入手術(shù)室進(jìn)行介入手術(shù)治療時(shí)間的不同將患者分為甲組（早期介入栓塞治療，34例）和乙組（常規(guī)時(shí)機(jī)介入栓塞治療，52例）。甲組患者中男19例，女15例;年齡17-81歲，平均年齡（57.5±14.5）歲。乙組患者中男29例，女23例;年齡18-80歲，平均年齡（58.2±14.8）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 在入住重癥醫(yī)學(xué)科后，兩組患者均常規(guī)進(jìn)行禁食、容量復(fù)蘇、使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑制胃酸、藥物止血、配血、輸血、應(yīng)用血管活性藥等支持對(duì)癥治療，輸血時(shí)濃縮紅細(xì)胞與血漿按1：1的比例進(jìn)行，即（濃縮紅細(xì)胞IU：血漿100ml），冷沉淀視纖維蛋白原是否<1.5g/L而決定輸注，同樣血小板視是否<75×109/L而決定輸注，所有患者均請(qǐng)消化內(nèi)科、普外科、介入科等科室急會(huì)診，會(huì)診結(jié)果均不宜急診進(jìn)行內(nèi)鏡下止血和外科剖腹探查手術(shù)止血治療，可以考慮介入栓塞止血治療。介入栓塞治療方法的選擇主要是根據(jù)是否為靜脈曲張性出血而決定，對(duì)于非靜脈曲張破裂出血患者，選擇應(yīng)用動(dòng)脈造影治療的方法：即在數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）血管造影機(jī)下，穿刺股動(dòng)脈后插管至腹腔干動(dòng)脈，行動(dòng)脈血管造影，以便于判斷造影劑外漏部位，發(fā)現(xiàn)造影劑外漏可使用明膠海綿、微球或彈簧圈等進(jìn)行栓塞，然后對(duì)出血?jiǎng)用}及其他血管進(jìn)行復(fù)查造影;對(duì)于靜脈曲張破裂出血患者，選擇行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈行胃冠狀靜脈及胃底食管靜脈栓塞術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）治療[3]。甲組患者入科后完善介入術(shù)前準(zhǔn)備后及時(shí)進(jìn)行介入栓塞治療（<6h）;乙組患者入科后按常規(guī)治療方式先予藥物保守治療，無效后才進(jìn)行介入栓塞治療（>6h）。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的療效、輸紅細(xì)胞量、止血時(shí)間、住院時(shí)間。療效主要以消化道出血停止作為判定依據(jù)。有效：介入手術(shù)治療后患者再無嘔血及血便的發(fā)生，患者血紅蛋白水平保持穩(wěn)定或者有所上升，血壓恢復(fù)到正常水平，大便顏色從黑便逐漸轉(zhuǎn)為正常，腸鳴音由活躍轉(zhuǎn)為正常;無效：介入治療后48-72h內(nèi)患者仍舊出現(xiàn)黑便及嘔血，血壓不穩(wěn)定，血紅蛋白持續(xù)下降，腸鳴音活躍，機(jī)體循環(huán)在補(bǔ)液后并未恢復(fù)正常[5-6]。有效率：有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)淮差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用X2檢驗(yàn)。P<0.05表不差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者療效比較 甲組有效率為91.18%，高于乙組的73.08%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者止血時(shí)間、住院時(shí)間、輸紅細(xì)胞量比較 甲組患者的止血時(shí)間（6.670±1.395）h、住院時(shí)間（10.785±3.413）d均短于乙組的（19.590±5.139）h、（15.553±3.140）d.輸紅細(xì)胞量（4.055±1.141）U少于乙組的（7.191±1.350）U，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血，是臨床上比較多發(fā)的一種消化系統(tǒng)疾病;急性上消化道大出血主要是指在24h內(nèi)上消化道大量出血致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、器官功能障礙等這類危險(xiǎn)性急性上消化道出血，這類危險(xiǎn)性出血臨床占有的比例為15%-20%，患者主要表現(xiàn)為難以糾正的低血壓、鼻胃管抽出物可見紅色或咖啡樣胃內(nèi)容物、心動(dòng)過速、血紅蛋白進(jìn)行性下降或<80g/L，往往短期內(nèi)的出血量>1000ml.嚴(yán)重的會(huì)危及患者的生命安全[7-9]。

對(duì)于上消化道出血目前的治療方法主要有藥物保守治療、內(nèi)鏡下止血治療、放射介入栓塞治療和外科手術(shù)治療10]。對(duì)于大出血患者由于出血量大，血液成分丟失過多，患者多存在凝血功能障礙，而且藥物起效時(shí)間慢，特別是動(dòng)脈性出血，內(nèi)科藥物保守治療往往不能達(dá)到止血目的，效果很差;而內(nèi)鏡下止血治療雖然直觀，又能明確出血部位和病因，但由于消化道大出血患者常常存在休克、意識(shí)改變不能配合、心肺功能不全等禁忌證及內(nèi)鏡下視野不清、操作困難等因素難于進(jìn)行。外科手術(shù)原本是解決消化道出血的最佳治療方法和終極手段;但由于存在休克、心肺功能不全、凝血功能障礙等因素，患者往往不能耐受麻醉和剖腹探查止血手術(shù)，同時(shí)出血原因及部位難以臨床明確診斷者盲目進(jìn)行手術(shù)，不僅風(fēng)險(xiǎn)高，而且也有6%-9%的病例找不到出血病灶，使外科醫(yī)生不會(huì)積極采用[11]。而放射介入栓塞治療是通過對(duì)相關(guān)出血部位血管進(jìn)行數(shù)字減影血管造影，通過造影劑外溢來明確出血部位，并通過血管導(dǎo)管向出血血管注入明膠海綿、微球或彈簧圈等栓塞物進(jìn)行栓塞，堵塞出血血管，阻斷血流，從而達(dá)到止血目的;由于介入栓塞治療創(chuàng)傷小，療效迅速確切，安全性高，即使患者處于休克狀態(tài)或心肺功能不全，在積極行液體復(fù)蘇的同時(shí)也能比較安全地進(jìn)行手術(shù)，目前介入栓塞治療在具備放射介入治療條件的醫(yī)院，已經(jīng)作為對(duì)上消化道大出血患者的首選治療方法[3]。然而，由于上消化道大出血患者出血量大，病情進(jìn)展迅速，短期內(nèi)就將導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂和器官功能障礙，如若還遵從以往傳統(tǒng)的常規(guī)治療方式和經(jīng)驗(yàn)先予藥物保守治療，輸血輸液，等病情進(jìn)展至無法控制出血時(shí)才進(jìn)一步考慮介入栓塞治療，這將極大地影響介入栓塞治療的效果，甚至因?yàn)槌霈F(xiàn)休克、生命體征極不穩(wěn)定而喪失治療時(shí)機(jī)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，而且還由于大量出血，大量丟失血液成分如紅細(xì)胞、血小板、血漿凝血因子等，需要反復(fù)輸注濃縮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀、血小板等血制品來補(bǔ)充，嚴(yán)重浪費(fèi)血液資源，極大地加重目前臨床用血的供需矛盾。因此對(duì)于這類上消化道大出血患者，在介入栓塞治療時(shí)機(jī)上，可在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上選擇早期介入栓塞治療方式，通過血管造影，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血部位，并對(duì)出血血管進(jìn)行栓塞治療，可以起到立竿見影的止血效果，而且療效確切，從而達(dá)到治療的目的，提高搶救成功率，促進(jìn)患者早日治愈、康復(fù)。

本次研究結(jié)果顯示：甲組有效率為91.18%，高于乙組的73.08%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;甲組患者的止血時(shí)間（6.670±1.395）h、住院時(shí)間（10.785±3.413）d均短于乙組的（19.590±5.139）h、（15.553±3.140）d，輸紅細(xì)胞量（4.055±1.141）U少于乙組的（7.191±1.350）U，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)于急性上消化道大出血的患者來說，在決定治療時(shí)機(jī)上，選擇早期介入栓塞治療，可以提高止血效果，有效縮短止血時(shí)間、住院時(shí)間，極大地減少輸血次數(shù)和輸血量，減輕用血壓力，有效節(jié)約血液資源，對(duì)緩解目前血源緊張形勢，降低住院費(fèi)用等方面具有重要的意義，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]張凌，曹維軍.介入栓塞治療急性上消化道大出血的臨床研究哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，42（2）：202-203.

[2]何秋娟，陳蘭，廖少媚.上消化道大出血的臨床護(hù)理研究.河北醫(yī)學(xué)，2010，16（7）：872-873.

[3]張利，郭雪松，李紅梅.等.上消化道大出血放射介入治療的臨床分析.影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2018，2（2）：34-35.

[4]周明，史有喆，馬劍.上消化道大出血放射介入治療27例臨床分析.甘肅醫(yī)藥，2016，35（3）：220-221.

[5]陳鵬飛，任建莊，韓新巍，等.醫(yī)源性上消化道出血血管造影診斷和栓塞治療.介入放射學(xué)雜志，2016，25（2）：111-115.

[6]趙年，李春華，李德秀，等.上消化道出血SATE診斷及介入栓塞止血的臨床觀察.西南國防醫(yī)藥，2016，26（8）：881-883.

[7]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí).中國急救醫(yī)學(xué). 2015（10）：865-873.

[8]段軍民，李素森，劉麗珍，等.雙介入栓塞在肝硬化上消化道出血治療中的應(yīng)用效果.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33（18）：2828-2830.

[9]王浩，陳光，高海軍，等.急癥動(dòng)脈性消化道大出血的介入治療價(jià)值分析.中華介入放射學(xué)電子雜志，2015，3（1）：4-8.

[10]于丹.189例急性上消化道出血的病因及診療分析.新疆醫(yī)科大學(xué)，2017

[11]張紅，喬宏寧，王曉白，等.消化道出血的介入診斷與治療.廣東醫(yī)學(xué)，2005，26（1）：23-24.

[收稿日期：2019-11-13]

作者單位：526060 廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院