彭先美

【摘要】先天性巨結(jié)腸（hirschsprung disease，HD）是小兒最常見的先天性腸道疾病，臨床治療方法主要是外科手術(shù)，結(jié)腸回流灌洗既是術(shù)前準(zhǔn)備的必要措施，又是緩解癥狀的重要手段，目前廣大護(hù)理同仁在臨床實踐中不斷對結(jié)腸回流灌洗術(shù)進(jìn)行探索、改進(jìn)，對灌腸器材、方法、灌腸液等方面做了大量的研究，提高了灌腸效果及質(zhì)量。

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.16.083

HD是小兒最常見的先天性腸道疾病，是一種嚴(yán)重威脅到患兒生活質(zhì)量的先天性畸形疾病，其發(fā)病機(jī)制是結(jié)腸神經(jīng)細(xì)胞的缺失導(dǎo)致腸道痙攣狹窄，近端腸管不同程度擴(kuò)張，臨床癥狀表現(xiàn)為便秘、腹脹、積便、發(fā)育不良并伴有炎癥導(dǎo)致的嘔吐腹瀉。結(jié)腸回流灌洗既是術(shù)前準(zhǔn)備的必要措施，又是緩解癥狀的重要手段，有著特殊的關(guān)鍵作用，為了提高灌腸的效果，確保腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量，目前在臨床實踐中已不斷對結(jié)腸回流灌洗術(shù)進(jìn)行探索、改進(jìn)，對灌腸器材、方法、灌腸液等方面做了大量的研究，現(xiàn)綜述如下。

1灌腸工具的改良

1.1肛管的改良 傳統(tǒng)橡膠肛管，由于質(zhì)地硬，彈性差，刺激性強(qiáng)，與組織相容性小，易損傷直腸黏膜，插入深度有限，已逐漸被改良的肛管替代。目前臨床較常用的是硅膠肛管，其質(zhì)地柔軟，彈性好，柔韌性強(qiáng)，刺激性小，與組織相容性好;管道透明，易于觀察糞便顏色、質(zhì)量;肛管頭端質(zhì)地稍硬，易插入，不易反折;側(cè)孔多，利于糞便排出。但對于長段型HD的患兒，建議選擇特制加長、增加側(cè)孔長度達(dá)到60cm，并且有顯影線，可在X線下置管操作的新型硅膠肛管[1，2]，既能夠滿足插入深度的需要，又解決插管困難問題，灌洗徹底，很好解決長段型HD患兒插管困難、灌洗效果不好的難題。

曹耀戈等[3]報道將硅膠胃管應(yīng)用于HD患兒結(jié)腸回流灌洗，不易損傷直腸黏膜，不易打折，有利于糞便排出，不容易被糞便堵管，本院也經(jīng)常用胃管代替肛管進(jìn)行結(jié)腸回流灌洗。尿管質(zhì)地柔軟、側(cè)面多孔、刺激性小，不易損傷直腸黏膜，臨床上新生兒結(jié)腸灌洗通常選擇尿管代替肛管，但因尿管管徑小，管端開口較小，對于大便干硬及長段型的HD患兒不太適用。

臨床上不管使用何種材料肛管，首要條件是肛管必須順利通過狹窄段，在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)HD不同類型及患兒年齡合理選擇改良的肛管，盡量減少對患兒腸道黏膜的刺激，利于糞便排出，有效清潔腸道，降低腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒舒適度，省時省力，提高灌腸效率和質(zhì)量。

1.2密閉式灌腸裝置的改良 傳統(tǒng)HD結(jié)腸回流灌洗，須兩人操作，反復(fù)注入、抽出灌腸液，操作繁瑣，費(fèi)時費(fèi)力，工作效率低，灌腸時間長，給患兒帶來痛苦，開放性操作，經(jīng)常發(fā)生糞水噴出污染床單、操作者和周圍環(huán)境的窘?jīng)r，為此做了大量的改進(jìn)。

張紅芳等[4]以及楊艷芳等[5]報道采用肛管、三通管（閥）、灌洗瓶（灌洗器）組合成封閉式的灌腸裝置，掛于輸液架上，按輸液法利用密閉式裝置進(jìn)行連續(xù)結(jié)腸灌洗，將開放式操作變?yōu)槊荛]式，與傳統(tǒng)手丁灌腸比較其共同的優(yōu)點是：只要更換輸液瓶，不用反復(fù)倒出液體，單人操作即可完成，便于固定肛管，省時省力，提高灌腸效率;利用三通閥出、入水量得到有效控制;用輸液法滴入液體，壓力均勻，流量均速，避免時大時小的沖擊力對腸黏膜的刺激;操作時不需使用令患兒恐懼的大注射器，減少對患兒的心理刺激，患兒易接受;瓶裝的灌洗液保溫效果好，溫度下降慢，可減少由于溫差變化對患兒腸道造成的不適。

王樂等[6]報道結(jié)腸灌洗時用三通管接負(fù)壓吸引裝置能徹底吸出腸內(nèi)糞液和灌腸液，有效清潔腸道，縮短灌腸時間，提高了工作效率，而且糞便流人封閉裝置，灌腸液及糞便不易排到床上和周圍環(huán)境，避免患兒、操作者、環(huán)境收到污染。利用負(fù)壓吸引，必須嚴(yán)格控制吸引壓力，密切觀察出入量，如每次注入量過多或吸引負(fù)壓過大，可使擴(kuò)張的腸腔壓力增加，容易損傷腸黏膜甚至引起腸穿孔。

本研究經(jīng)過白行組合、改良了灌腸裝置，采用成都蘭潤生物科技有限公司生產(chǎn)的帶有溫度顯示卡的加蓋的灌腸桶+經(jīng)裁剪的等滲沖洗液中配置的三叉接管（三叉接管進(jìn)水和排出兩側(cè)管道均有開關(guān)閥）+硅膠肛管+負(fù)壓引流瓶組成密閉式灌腸裝置進(jìn)行結(jié)腸灌洗，腸道清潔效果好，堵管發(fā)生率低，灌腸時間短，操作簡單，家屬滿意。

2灌腸體位

傳統(tǒng)結(jié)腸回流灌洗患兒取左側(cè)臥位或平臥位，雙腿屈曲，略抬高臀部，傳統(tǒng)的灌腸體位結(jié)腸、直腸處于同一平面，兩者之間無壓力差，導(dǎo)致灌腸液往往僅停留在直腸、乙狀結(jié)腸下段，由于灌腸刺激，導(dǎo)致灌腸液未到達(dá)結(jié)腸上段患兒就開始排便，出現(xiàn)臨床上邊灌邊流的現(xiàn)象，結(jié)腸內(nèi)的大便未能軟化，腸道清潔效果不滿意。李柯等[7]報道，結(jié)腸回流灌洗時的理想體位是根據(jù)結(jié)腸生理解剖位置按“膝胸位-平臥位-右側(cè)臥位”順序改變體位并按摩腹部，有利于宿便的排出。灌洗開始時先取膝胸臥位，讓結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸處于低位，直腸水平位置高于結(jié)腸，在重力作用下，灌腸液順利到達(dá)近端結(jié)腸，接著順應(yīng)“膝胸位-平臥位-右側(cè)臥位”順序改變體位并按摩腹部，充分軟化宿便，待患兒有便意取平臥位或截石位，有利于糞便排出。

3灌腸液

3.1灌腸液種類 嬰幼兒對電解質(zhì)、酸堿的調(diào)節(jié)能力差，因此傳統(tǒng)的灌腸液一般采用溫生理鹽水，不可用高滲鹽水、溫開水、肥皂水，因為高滲鹽水易引起鹽中毒，清水可引起低滲性水中毒，過多的肥皂水可引起堿中毒。HD患兒由于無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段腸管持續(xù)性痙攣、狹窄，導(dǎo)致患兒長期處于不完全性低位腸梗阻狀態(tài)，隨著便秘加重，糞便積存過久后少數(shù)形成堅固糞石，為了有效溶解糞石，縮短灌腸時間，取得理想的灌腸效果，國內(nèi)外護(hù)理同仁就HD灌腸液進(jìn)行了研究，在單純溫生理鹽水灌腸的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用其他藥物，取得良好的灌腸效果。臨床上常用的灌腸液有以下幾種。

3.1.150%硫酸鎂聯(lián)合開塞露 開塞露其作用原理是通過軟化糞便，潤滑腸壁，刺激腸蠕動而促進(jìn)排便，50%硫酸鎂可增加腸腔內(nèi)滲透壓、刺激腸黏膜分泌并阻止水分吸收，導(dǎo)致腸道擴(kuò)張，腸蠕動加強(qiáng)，排便加速，兩者合用，腸道的糞石得到了充分的潤滑和水化而容易排出。臨床使用硫酸鎂行腸道準(zhǔn)備以口服為主，灌腸方面報道較少，且硫酸鎂為鹽類瀉藥，其不良反應(yīng)為瀉下作用較劇烈，可引起反射性盆腔充血和失水，幼兒、妊娠婦女、老年人、體弱應(yīng)慎用或不用[8]。

3.1.2石蠟油 臨床上護(hù)士常在結(jié)腸灌洗結(jié)束后予液狀石蠟油保留灌腸以軟化腸道內(nèi)積糞，促進(jìn)腸蠕動，使大便易于排出。研究表明，被石蠟油溶解的糞石含有大量的毒素以及膽色素等有害代謝產(chǎn)物，會加重腸道對細(xì)菌和毒素的吸收[9]，引起患兒飽腹感、厭食，導(dǎo)致患兒體溫升高，甚至引起患兒水、電解質(zhì)紊亂。因此，溶解的糞石需及時排出才能減少毒素的吸收，所以不建議在結(jié)腸灌洗結(jié)束后予液狀石蠟油長時間保留灌腸，韓麗鮮[10]提出生理鹽水結(jié)腸灌洗之前2h給予液狀石蠟保留灌腸，軟化的糞便在腸內(nèi)停留時間不長，減少患兒腸道對細(xì)菌毒素的吸收。

3.1.33：2：1混合液（蒸餾水：甘油：硫酸鎂）陳蔚等[11]主張對于糞便干結(jié)患兒，自肛門注入3：2：1混合液（蒸餾水：甘油：硫酸鎂）40-60ml保留灌腸，同時讓患兒口服聚乙二醇電解質(zhì)溶液250ml，4-6h后再予清潔洗腸。該法可通過增加局部滲透壓，使水分保留在結(jié)腸腔內(nèi)達(dá)到軟化大便的作用，通過及時的灌洗，讓溶解的糞石及時被排出，減少腸道對毒素的吸收。

據(jù)報道[12]硫酸鎂、甘油、液狀石蠟等藥物抑制腸內(nèi)水分吸收，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)脫水的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為電解質(zhì)紊亂，食欲下降，尿量減少、體溫升高。上述癥狀不僅與脫水有關(guān)，也與大便中毒有關(guān)，在臨床中為HD患兒應(yīng)用上述灌腸液行腸道清潔時應(yīng)重視對患兒食欲、尿量、體溫、電解質(zhì)、腹部情況、糞便性質(zhì)的觀察，警惕脫水、糞便中毒的發(fā)生。謝麗芳等[13]主張對HD有糞石的患兒在使用硫酸鎂、甘油、液狀石蠟軟化、溶解糞石期間給予口服補(bǔ)液鹽代茶降低脫水的發(fā)生率。

3.1.4生理鹽水+過氧化氫溶液 劉文娟等[14]報道采用生理鹽水+過氧化氫溶液保留灌腸用于HD腸道準(zhǔn)備有助于糞石溶化，提高腸道準(zhǔn)備效果。由于過氧化氫在短時間內(nèi)產(chǎn)生大量氣體，導(dǎo)致腸腔壓力增高，對嚴(yán)重腹脹、腸壁菲薄的高危患兒，應(yīng)先用其他灌腸方法排出糞便和積氣，腹脹減輕，病情穩(wěn)定后，再用過氧化氫混合液灌腸助糞石排出。對合并腸炎患兒不宜用過氧化氫混合液灌腸[15]。

3.1.5高滲磷酸鹽 Diane等[16]報道用高滲磷酸鹽67.5ml對2-12歲患兒灌腸，化解糞石效果好。幾年來，磷酸鈉鹽腸道準(zhǔn)備方法因其良好的清腸效果及耐受性已在臨床廣泛應(yīng)用于成人腸道準(zhǔn)備，主要以口服為主。唐斯文[17]報道口服磷酸鈉鹽清腸液用于小兒腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備效果顯著，用于巨結(jié)腸腸道準(zhǔn)備未見相關(guān)報道。

3.1.6碳酸氫鈉 謝立新[18]報道用1.4%的碳酸氫鈉保留灌腸30min后再回流灌腸比單純回流灌腸更能加快糞石的排出，主要依據(jù)是小兒大便呈酸性，1.4%碳酸氫鈉進(jìn)入腸道后與酸性的糞石相遇，產(chǎn)生酸堿中和反應(yīng)，可使糞石溶解分散成小顆粒狀的大便，再經(jīng)回流灌腸排出體外，有效提高灌腸效果。

3.1.7甲硝唑注射液 彭霞等[19]采用甲硝唑注射液應(yīng)用于HD保留灌腸，能夠有效減輕腸黏膜的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)，減輕腹脹，腹瀉。林雪琴等[20]主張伴有小腸結(jié)腸炎時，在灌腸結(jié)束時，可用甲硝唑100ml加慶大霉索8萬U保留灌腸。胡寶莉等[21]主張注射用水每100ml中加10%NaCI 6ml、5%的NaHCO，10ml、1.5ml的KCI、0.2%甲硝唑10ml和慶大霉素2萬IU保留灌腸。灌腸液內(nèi)因加入甲硝唑，可以有消殺滅腸道內(nèi)的厭氧菌和革蘭陰性桿菌，有效預(yù)防和治療腸道炎癥。

3.1.8中藥湯 中藥煎液能夠行氣導(dǎo)滯和潤腸益氣，起到達(dá)潤腸通之效。魏佳佳[22]報道采取中藥組方：9g木香、10g厚樸、10g大黃、10g枳實、12g黃芪、10g火麻仁、9g肉蓯蓉、9g熟地等藥煎汁，每劑取煎液50ml，在用生理鹽水灌腸后取中藥煎劑保留灌腸，可增強(qiáng)腸道免疫力，調(diào)整腸內(nèi)細(xì)菌微生態(tài)平衡，保護(hù)腸黏膜屏障，提高機(jī)體免疫力，降低并發(fā)癥的發(fā)生[23，24]。報道厚樸具有調(diào)節(jié)胃腸功能，用于保留灌腸有效緩解腹脹、便秘癥狀。

3.2灌腸液量 灌腸液總量臨床上多年來按常規(guī)灌腸量100ml（kg·d）進(jìn)行回流灌腸，常需增加灌腸量或延長灌腸時間以保證效果。杜長花等[25]報道為患兒使用生理鹽水回流灌腸一次總量多達(dá)100000ml才能使灌出液體清亮。過多增加每次灌腸量有引起水電解質(zhì)及血漿滲透壓紊亂的風(fēng)險。根據(jù)胡麗君等[26]報道按每次200ml/（kg·d）的灌腸量是安全有效的，而且縮短灌腸時間，灌腸效果好，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，患兒住院時間縮短，本院目前按每次200 ml/（kg·d）的灌腸量。

4討論

目前臨床護(hù)理上對HD患兒術(shù)前腸道準(zhǔn)備的器材、體位、方法、灌腸液等已進(jìn)行了大量的改進(jìn)與探索，也取得了一定的成效，但仍達(dá)不到最滿意的效果，臨床實踐中仍有很多問題待完善。如灌腸器材的改進(jìn)，目前臨床中使用的改良的灌腸器材均是白行設(shè)計或組合，無專用的HD小兒回流灌腸成套裝置，給臨床HD患兒回流灌腸帶來不便;腸道準(zhǔn)備的方法，目前HD患兒術(shù)前腸道準(zhǔn)備均以腸道灌洗為主，缺乏適合小兒口服的腸道準(zhǔn)備用藥，單純的灌洗需要較長的時間，灌洗+口服組合的HD腸道準(zhǔn)備有待進(jìn)一步探索;臨床上對HD患兒腸道準(zhǔn)備的研究主要集中在如何提高灌腸效果，而對于如何提高和改善患兒腸道功能的研究很少，腸道功能的有效改善可提高患兒機(jī)體免疫力、手術(shù)的耐受性，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù);中醫(yī)藥治療HD的臨床療效已得到肯定，隨著中醫(yī)醫(yī)家對HD的深入研究，中醫(yī)對本病的辨證及治療也更為精細(xì)與準(zhǔn)確，但對HD的中醫(yī)護(hù)理缺乏相關(guān)報道，希望廣大中醫(yī)護(hù)理運(yùn)用中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)為HD患兒術(shù)前腸道準(zhǔn)備提供更精準(zhǔn)、有效的護(hù)理。

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[收稿日期：2019-12-05]

作者單位：535009 廣西欽州市第一人民醫(yī)院