摘" " 要" " 目的" " 探討高頻超聲及術中腔內(nèi)超聲造影引導內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術（ERAT）聯(lián)合數(shù)字化膽道子鏡（以下簡稱子鏡）治療小兒糞石所致化膿性闌尾炎的臨床價值。方法" " 回顧性分析行內(nèi)鏡治療的48例糞石所致化膿性闌尾炎患兒的病歷資料，所有患兒術前均行高頻超聲檢查測量闌尾外徑、闌尾壁厚度、糞石直徑，觀察其周邊網(wǎng)膜是否增厚，術中腔內(nèi)超聲造影觀察并記錄糞石是否成功取出、闌尾有無穿孔。根據(jù)術后治療結果分為取石成功組39例和術中穿孔組9例，分析超聲與子鏡檢查結果的診斷符合率；記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。治療后定期隨訪患兒，比較兩組超聲參數(shù)、實驗室指標恢復正常時間和臨床癥狀消失時間及療效。結果" " 48例患兒術中腔內(nèi)超聲造影顯示糞石成功清除39例，闌尾穿孔9例；子鏡顯示糞石成功清除34例，闌尾破口5例，二者診斷符合率分別為87.17%、55.56%。術后取石成功組均未見明顯并發(fā)癥，術中穿孔組出現(xiàn)1例闌尾周圍包裹性膿腫。治療后兩組闌尾壁厚度、網(wǎng)膜厚度、白細胞計數(shù)、C反應蛋白恢復正常參考值時間和腹痛、發(fā)熱消失時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。取石成功組療效為優(yōu)、良、差者分別為35、4、0例，術中穿孔組療效為優(yōu)、良、差者分別為0、8、1例，兩組治療優(yōu)良率比較（100% vs. 88.89%），差異無統(tǒng)計學意義。結論" " 高頻超聲及術中腔內(nèi)超聲造影引導ERAT聯(lián)合子鏡治療小兒糞石所致化膿性闌尾炎具有實時、精準、治愈率高且并發(fā)癥少的優(yōu)勢，有一定的臨床價值。

關鍵詞" " 超聲檢查；造影劑；化膿性闌尾炎；糞石；內(nèi)鏡治療

［中圖法分類號］R445.1" " " ［文獻標識碼］A

Clinical value of high frequency ultrasound and contrast-enhanced ultrasound-guided endoscopic in the treatment of" suppurative

appendicitis caused by fecalith in children

GUO Xiaoya，YANG Hengli，LI Jinghua，YANG Yilin，ZENG Lingchao，WANG Chunhui，YANG Ruijing

Department of Ultrasound，the Second Affiliated Hospital，Air Force Military Medical University，Xi’an 710038，China

ABSTRACT" " Objective" " To explore the clinical value of high frequency ultrasound and intraoperative contrast-enhanced ultrasound-guided endoscopic retrograde appendicitis therapy（ERAT） combined with digital cholangioscopy in the treatment of pediatric suppurative appendicitis caused by fecalith in children.Methods" " Retrospective analysis of endoscopic treatment history of 48 children with suppurative appendicitis caused by fecalith was performed.Preoperatively，high-frequency ultrasound was performed to measure the outer diameter of the appendix，the thickness of the appendix wall and the diameter of the fecalith，and observe whether the surrounding omentum was thickened.Intraoperatively，intraoperative contrast-enhanced ultrasound was used to observe and record whether the fecalith was removed successfully and whether the appendix was perforated.According to the treatment results，39 cases in successful fecaliths removal group and 9 cases in intraoperative perforation group were divided.The coincidence rate between ultrasound and digital cholangioscopy was analyzed，and the occurence of complications was recorded.After treatment，the children were regularly followed up.Ultrasound parameters，clinical symptoms，and laboratory indicators were compared between the two groups.Results" " In 48 children，intraoperative contrast-enhanced ultrasound showed that fecaliths were successfully removed in 39 cases，and appendiceal perforation occurred in 9 cases.Digital cholangioscopy showed that fecaliths were successfully removed in 34 cases，and appendix rupture in 5 cases.The concordance rates between the two modalities were 87.17% and 55.56%，respectively.No significant complications were observed in the successful fecaliths removal group，1 case of periappendiceal encapsulated abscess occurred in the intraoperative perforation group.There were significant differences between the two groups in appendix wall thickness and omentum thickness returned to normal reference time，disappearance time of abdominal pain and fever，and normal time of white blood cell count and C reactive protein were all statistically significant（all Plt;0.05）.In successful fecaliths removal group，35，4 and 0 cases were excellent，good and poor，respectively.In the intraoperative perforation group，0，8 and 1 cases were excellent，good and poor，respectively.There was no significant difference in the excellent treatment rate（100% vs. 88.89%） between the two groups.Conclusion" " High-frequency ultrasound and intraoperative contrast-enhanced ultrasound-guided ERAT combined with digital cholangioscopy for the treatment of pediatric suppurative appendicitis caused by fecalith demonstrates real-time，high precision，high cure rate and minimal complications，and has certain clinical value.

KEY WORDS" " Ultrasonography；Contrast agent；Suppurative appendicitis；Fecalith；Therapeutic endoscopy

急性闌尾炎是小兒常見的急腹癥之一［1］，根據(jù)病理類型可分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎及闌尾周圍膿腫［2］。臨床對于急性化膿性闌尾炎原則上常實施外科手術，切除病變闌尾［3-4］。近年來，高頻超聲聯(lián)合術中腔內(nèi)超聲造影引導內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）的推廣和應用提高了小兒急性闌尾炎微創(chuàng)治療的治愈率，同時還可縮短平均住院時間［5］。ERAT主要為內(nèi)鏡下對闌尾腔進行沖洗、引流、取石、置入支架等，從而解除梗阻，降低闌尾腔內(nèi)壓力，達到治療目的，具有較好的臨床應用前景，尤其對糞石所致化膿性闌尾炎的患兒，應用ERAT聯(lián)合數(shù)字化膽道子鏡（以下簡稱子鏡）可進一步提高臨床治愈率。本研究回顧性分析我院收治的48例糞石所致化膿性闌尾炎患兒的臨床資料，旨在探討高頻超聲及術中腔內(nèi)超聲造影在患兒ERAT聯(lián)合子鏡治療中的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析我院2022年9月至2023年11月收治的48例糞石所致化膿性闌尾炎患兒的臨床資料，男23例，女25例，年齡6～10歲，平均（8.06±1.21）歲；根據(jù)術后治療結果分為取石成功組39例和術中穿孔組9例。納入標準：①有發(fā)熱、腹痛、壓痛等闌尾炎臨床癥狀；②闌尾外徑≥0.8 cm，闌尾壁增厚（≥0.2 cm）；③闌尾腔內(nèi)可見糞石（直徑gt;0.5 cm）；④患兒家屬同意試行ERAT治療。排除標準：①闌尾周圍有不規(guī)則低回聲或液性無回聲區(qū)；②非闌尾炎導致的發(fā)熱、腹痛癥狀；③有腸鏡檢查禁忌癥；④臨床資料不全；⑤伴有肝、腎功能異常等。本研究經(jīng)第四軍醫(yī)大學臨床研究倫理委員會唐都醫(yī)院機構審查委員會批準（批準號：201809-18），患兒家屬均知情同意；試驗已在中國臨床試驗中心注冊（注冊號：ChiCTR2000034562）。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用Philips CX50彩色多普勒超聲診斷儀，L12-3探頭，頻率12 MHz；造影劑使用SonoVue（意大利Bracco公司），嚴格按照說明書配置使用。

2.術前超聲檢查：治療前所有患兒均由同一具有10年工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師行高頻超聲檢查，囑患兒排空膀胱，取仰臥位，于右下腹探查回盲瓣結構，隨后將探頭移至盲腸末端位，待清晰顯示闌尾結構，測量闌尾外徑、闌尾壁厚、糞石直徑，觀察其周邊網(wǎng)膜是否增厚。若患兒腸氣過多則需加壓探頭或擴大掃描范圍，必要時輔以左側(cè)臥位或灌腸后復查。所有數(shù)據(jù)均重復測量3次取平均值。

3.術中超聲引導及檢查：內(nèi)鏡治療時，患兒腸道準備后取左側(cè)臥位，待腸鏡進鏡至盲腸末端后轉(zhuǎn)為平臥位，暴露闌尾開口，將子鏡緩慢送入闌尾腔，邊進腔邊沖洗，待子鏡到達糞石旁，先試用生理鹽水將其沖出，若無法沖出則使用球囊或網(wǎng)籃進行取石。因取石過程中常伴有膿液或膿栓涌出，期間需適時行術中闌尾腔內(nèi)超聲造影以確認是否沖洗徹底及有無穿孔。待取出糞石且確認闌尾腔沖洗干凈后，退出子鏡，于超聲引導下沿導絲置入塑料支架，待確認支架位置合適后，退鏡出體外。支架引流1周后行腸道準備并于結腸鏡下將其拔除。若取石過程中超聲造影提示闌尾穿孔，則立即停止治療，退鏡出體外。

4.術后隨訪及療效評估：觀察術后并發(fā)癥發(fā)生情況。術后1～2周復查高頻超聲測量闌尾外徑、闌尾壁厚度及網(wǎng)膜厚度，超聲儀器及探頭條件、成像參數(shù)同前。實驗室檢查獲取白細胞計數(shù)和C反應蛋白。記錄超聲參數(shù)及實驗室指標恢復正常參考值時間、臨床癥狀消失時間。綜合患者臨床癥狀（腹痛、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉）、超聲參數(shù)（闌尾外徑、闌尾壁厚度、網(wǎng)膜增厚）及實驗室指標（白細胞計數(shù)、C反應蛋白）判定療效，≥8項觀察指標恢復至正常為治愈，并將療效分為優(yōu)（治愈時間lt;1周）、良（治愈時間為1～2周）、差（治愈時間gt;2周）。治療后1個月電話或門診隨訪患兒恢復情況。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結" 果

一、兩組術前臨床資料、超聲參數(shù)及實驗室指標比較

兩組術前臨床資料、超聲參數(shù)及實驗室指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

二、兩組術中腔內(nèi)超聲造影、子鏡檢查結果的診斷符合率

48例患兒中，術中腔內(nèi)超聲造影顯示糞石成功清除39例，子鏡顯示糞石成功清除34例，二者診斷符合率為87.17%；術中腔內(nèi)超聲造影提示闌尾穿孔9例，子鏡顯示闌尾破口5例，二者診斷符合率為55.56%。見圖1，2。

三、兩組隨訪結果及療效評估

1.取石成功組均未見明顯并發(fā)癥，術中穿孔組出現(xiàn)1例闌尾周圍包裹性膿腫。治療后1個月隨訪顯示術中穿孔組1例患兒轉(zhuǎn)外科手術，取石成功組1例患兒出院1周后復發(fā)腹痛，持續(xù)半小時，休息后自行緩解，未行相關治療。

2.治療后兩組闌尾壁厚度、網(wǎng)膜厚度、白細胞計數(shù)、C反應蛋白恢復正常參考值時間和腹痛、發(fā)熱消失時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；闌尾外徑恢復正常參考值時間和嘔吐、腹瀉消失時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

3.取石成功組療效為優(yōu)、良、差者分別為35、4、0例，術中穿孔組療效為優(yōu)、良、差者分別為0、8、1例，兩組治療優(yōu)良率比較（100% vs. 88.89%），差異無統(tǒng)計學意義。

討" 論

急性闌尾炎為兒科臨床常見急腹癥，起病急驟，進展迅速，主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹瀉及發(fā)熱等癥狀。闌尾炎的病因較多，胃腸道功能紊亂、生活環(huán)境改變、飲食習慣及闌尾梗阻等均為其誘發(fā)因素［6］。其中闌尾梗阻主要與闌尾腔狹窄及糞石形成、 闌尾形態(tài)細長、闌尾口狹小等有關，可導致闌尾腔壓力升高，引起血運障礙從而出現(xiàn)闌尾壞死及感染［7］。闌尾腔內(nèi)糞石形成多見于兒童和青少年［8］，與患兒慢性腹痛的發(fā)生密切相關［9］。當糞石形成導致化膿性闌尾炎時，闌尾壁脆性增加，病情進展迅速，若診斷或治療不及時，常繼發(fā)闌尾穿孔及彌漫性腹腔感染，甚至血行播散導致菌血癥，引發(fā)感染性休克，從而危及生命。因此，盡早準確診斷并進行及時有效的治療具有重要的臨床意義。

近年來隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，急性闌尾炎的治療已由傳統(tǒng)開腹切除轉(zhuǎn)為腹腔鏡下闌尾切除術，但仍存在手術創(chuàng)傷、術中出血、術區(qū)感染、術后腸粘連等并發(fā)癥。自2010年劉冰熔教授首先提出內(nèi)鏡下治療急性闌尾炎，即ERAT［10］，其操作過程主要為X線引導內(nèi)鏡下行闌尾腔插管、逆行闌尾腔沖洗、取石、支架置入等。為避免X線對患兒的輻射影響，我院于2018年成功開展了改良ERAT［9］，將高頻超聲及術中腔內(nèi)超聲造影與內(nèi)鏡治療相結合，可實時觀察和評估治療的徹底性及安全性，為治療的順利進行提供更加安全、精準的保障［11-12］。其優(yōu)勢為：①高頻超聲雖穿透力欠佳，但分辨率較高，加之小兒腹壁往往較薄，?？色@得較好的成像效果并能實時動態(tài)地顯示病變闌尾及腔內(nèi)糞石的詳細信息；②術中超聲可實時監(jiān)測導絲、括約肌切開刀、球囊或網(wǎng)籃在闌尾腔的位置及其與糞石的相對關系，以及置入支架的位置和深度；③術中腔內(nèi)超聲造影可及時準確地觀察闌尾腔沖洗效果及闌尾壁是否連續(xù)完整；④術后超聲可定期復查病變闌尾恢復情況。然而能否成功實施ERAT并確保療效也受闌尾局部諸多因素的影響。2022年我院兒科將子鏡應用到改良ERAT中，其可在治療過程中更加直觀地觀察闌尾壁及闌尾腔內(nèi)情況，在取石過程中準確判斷網(wǎng)籃或球囊與糞石的相對位置關系，使整個治療過程在一定程度上可視化，具有較高的優(yōu)勢及臨床應用價值。但子鏡易將闌尾折返處與盲端相混淆，且化膿性闌尾炎可有不同程度粘連，子鏡下難以辨別。本研究48例患兒術中腔內(nèi)超聲造影與子鏡提示糞石成功清除的診斷符合率較高，為87.17%；但二者提示闌尾穿孔的診斷符合率較低，僅55.56%。分析原因為：當闌尾壁明顯腫脹、闌尾腔較小和/或糞石偏大偏硬時，子鏡進入到闌尾腔的難度增大，且破口處常位于糞石旁，穿孔后膿液流出，闌尾腔內(nèi)壓力減小，闌尾腔萎癟與糞石遮擋均致使子鏡下尋找破口的難度增加。若未及時發(fā)現(xiàn)闌尾穿孔，繼續(xù)用生理鹽水沖洗，則易導致闌尾腔內(nèi)膿液彌散至腹腔，增加繼發(fā)彌漫性腹膜炎的風險。而術中闌尾穿孔的超聲直接征象為闌尾壁連續(xù)性中斷，間接征象為腹腔積液量短時間內(nèi)明顯增加（為沖洗用生理鹽水經(jīng)闌尾破口流入腹腔所致）；且腔內(nèi)超聲造影可進一步證實診斷，進而提示臨床及時停止不必要的操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見，聯(lián)合高頻超聲及術中腔內(nèi)超聲造影實時監(jiān)測ERAT治療過程可以彌補內(nèi)鏡治療的不足。

本研究結果顯示，治療后兩組闌尾壁厚度、網(wǎng)膜厚度、白細胞計數(shù)、C反應蛋白恢復正常參考值時間和腹痛、發(fā)熱消失時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；闌尾外徑恢復正常參考值時間和嘔吐、腹瀉消失時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義。分析原因為：①取石成功組闌尾腔內(nèi)均放置支架，在支架取出或自行脫出之前患兒闌尾外徑測值相對偏大，而術中穿孔組因膿液部分外溢且未放置支架，闌尾腔相對萎癟，故兩組闌尾外徑恢復正常參考值時間比較差異無統(tǒng)計學意義。②嬰幼兒盲腸移動度較大，位置多較低，當發(fā)生闌尾炎時惡心、嘔吐等癥狀常較明顯，部分可掩蓋腹痛的癥狀，且嬰幼兒腹膜刺激癥狀常出現(xiàn)較早，可直接刺激直腸出現(xiàn)腹瀉癥狀［13-14］。本研究兩組患兒年齡相似，故嘔吐、腹瀉消失時間比較差異均無統(tǒng)計學意義。③取石成功組患兒闌尾腔梗阻解除，膿液引流較為徹底，配合抗生素治療后炎癥消退相對較快，故兩組白細胞計數(shù)、C反應蛋白恢復正常參考值時間比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。此外，本研究中取石成功組與術中穿孔組治療優(yōu)良率比較（100% vs. 88.89%），差異無統(tǒng)計學意義。可見ERAT、子鏡與超聲聯(lián)合應用，可以相互配合，揚長避短，使本研究納入的患兒均取得了較理想的臨床治愈效果。

本研究的局限性：為單中心、回顧性研究，樣本量較小，可能存在部分病例選擇性偏倚，從而影響臨床療效的準確評估。今后將擴大樣本量、增加并細化觀察指標，進一步深入探討。

綜上所述，對于糞石所致化膿性闌尾炎患兒，應用高頻超聲及術中腔內(nèi)超聲造影引導下ERAT聯(lián)合子鏡進行微創(chuàng)治療的臨床治愈率高，且避免了放射損傷及腹腔鏡相關的外科手術風險，具有實時、操作便捷、創(chuàng)傷小、出血少、手術瘢痕小等優(yōu)點，患兒及家屬接受度高，值得推廣應用。

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（收稿日期：2024-01-10）