胡朝洲

急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥之一，目前多推薦急診手術(shù)治療，但在臨床中，有相當(dāng)一部分患者拒絕手術(shù)而選擇非手術(shù)治療。這些拒絕手術(shù)的患者中，部分患者非手術(shù)治療成功而避免了手術(shù)，部分患者非手術(shù)治療失敗，病情加重而轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，或病情遷延而導(dǎo)致闌尾膿腫形成。闌尾糞石與急性闌尾炎的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。本次研究通過比較分析有糞石與無糞石急性闌尾炎非手術(shù)治療效果，以期為急性闌尾炎的治療作出更好的臨床決策提供一定的研究支持?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2020 年12 月在浙江省人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科就診的415 例選擇非手術(shù)治療的急性闌尾炎患者作為研究對象，其中男性237 例、女 性178 例；年 齡20～60 歲，平 均（36.60±8.20）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①年齡20～60 歲；②完成腹部CT 檢查；③有手術(shù)禁忌證無法手術(shù)；④復(fù)發(fā)情況回訪成功。并剔除：①妊娠期闌尾炎，既往無明確急性闌尾炎發(fā)作史者；②合并有重大基礎(chǔ)疾病、進展期腫瘤等病史者。本次研究已獲醫(yī)院倫理委員會審批通過并豁免知情同意。根據(jù)CT 結(jié)果分為有糞石組和無糞石組。兩組患者一般資料比較見表1。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組均予非手術(shù)治療即靜脈抗感染治療。經(jīng)每日抗感染治療，若患者72 h 內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱或腹痛明顯加重或腹部出現(xiàn)反跳痛體征，則轉(zhuǎn)為手術(shù)治療（腹腔鏡闌尾切除術(shù)）。治療3～5 d 后復(fù)查腹部CT或超聲，評估有無闌尾膿腫形成。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組不同轉(zhuǎn)歸情況。指標(biāo)包括72 h 內(nèi)轉(zhuǎn)手術(shù)率、闌尾膿腫形成率和非手術(shù)治療成功率。其中非手術(shù)治療成功系指經(jīng)若干天靜脈抗感染治療后，未轉(zhuǎn)手術(shù)治療，無闌尾膿腫形成，病情達到臨床治愈；失敗系指72 h 內(nèi)轉(zhuǎn)手術(shù)治療和闌尾膿腫形成。②比較兩組非手術(shù)治療成功所需抗感染治療天數(shù)。③對經(jīng)非手術(shù)治療臨床治愈的患者（含非手術(shù)治療成功和闌尾膿腫形成）進行電話回訪，比較1年內(nèi)復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同轉(zhuǎn)歸情況比較見表2

表2 兩組不同轉(zhuǎn)歸情況比較/例（%）

由表2可見，有糞石組患者的72 h內(nèi)轉(zhuǎn)手術(shù)率、闌尾膿腫形成率均明顯高于無糞石組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別=6.55、4.35，P均＜0.05）；有糞石組患者的非手術(shù)治療成功率明顯低于無糞石組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.85，P＜0.05）。

2.2 兩組抗感染治療天數(shù)比較 有糞石組非手術(shù)治療成功抗感染治療天數(shù)為（5.40±1.50）d，明顯多于無糞石組（3.50±1.30）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.29，P＜0.05）。

2.3 兩組臨床治愈后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較 回訪期限為1 年，有糞石組150 例和無糞石組134 例非手術(shù)治療的臨床治愈患者完成隨訪。有糞石組有26 例出現(xiàn)急性闌尾炎復(fù)發(fā)，1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率17.33%；無糞石組有9 例出現(xiàn)急性闌尾炎復(fù)發(fā)，1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率6.72%，有糞石組非手術(shù)治療臨床治愈后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯高于無糞石組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.38，P＜0.05）。

3 討論

急性闌尾炎多推薦盡早手術(shù)切除闌尾，因早期手術(shù)既安全、簡單，又可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。如發(fā)展到闌尾壞疽或穿孔，手術(shù)難度增加且術(shù)后并發(fā)癥也顯著增加。近年來，對于急性單純性闌尾炎或急性非復(fù)雜性闌尾炎建議非手術(shù)治療的觀點十分流行。關(guān)于急性闌尾炎非手術(shù)治療的隨機對照試驗研究均肯定了急性非復(fù)雜性闌尾炎非手術(shù)治療即抗生素治療的安全性和有效性[1]。隨著各種抗生素的更新?lián)Q代，急性闌尾炎非手術(shù)治療成功的患者越來越多。但并不是所有急性闌尾炎都能非手術(shù)治療成功，有部分患者出現(xiàn)抗感染治療失敗而轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，部分患者出現(xiàn)包裹性膿腫，延長治療時間。

目前，關(guān)于非手術(shù)治療失敗的原因研究并不多。張健等[2]的研究顯示，導(dǎo)致保守治療失敗的原因為糞石或食物殘渣等堵塞闌尾管腔，導(dǎo)致闌尾盲端內(nèi)容物不能排入結(jié)腸，引起細菌繁殖、炎癥加劇。國外相關(guān)文獻報道闌尾糞石是兒童急性闌尾炎非手術(shù)治療失敗的高危因素[3]。闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎發(fā)生的最主要病因，闌尾管壁中的淋巴濾泡增生及管腔中的糞石是引起闌尾管腔阻塞的兩大常見原因。闌尾管腔阻塞后，闌尾腔內(nèi)壓力升高，進而出現(xiàn)血運障礙，使闌尾炎癥加劇。臨床中伴有闌尾糞石的急性闌尾炎往往感染較重、進展較快，相對于無糞石者更容易發(fā)生壞疽和穿孔。本次研究結(jié)果顯示，有糞石急性闌尾炎患者非手術(shù)治療成功率明顯低于無糞石急性闌尾炎患者，有糞石急性闌尾炎患者非手術(shù)治療成功達到臨床治愈所需靜脈抗感染治療天數(shù)也明顯多于無糞石急性闌尾炎（P均＜0.05），提示闌尾糞石加重了急性闌尾炎病情發(fā)展，增加了非手術(shù)治療失敗率。

急性闌尾炎復(fù)發(fā)的高危因素仍不十分明確，相關(guān)研究很少。田彤等[4]研究報道闌尾糞石和較小的年齡是急性闌尾炎復(fù)發(fā)的獨立危險因素。李世寬等[5]的研究顯示闌尾長度≥7 cm、闌尾糞石是復(fù)發(fā)性急性闌尾炎的臨床特征。另外，還有兩項研究報道，提示闌尾糞石與急性闌尾炎的復(fù)發(fā)有關(guān)[6，7]。本次研究結(jié)果顯示，有糞石急性闌尾炎患者非手術(shù)治療臨床治愈后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯高于無糞石急性闌尾炎（P＜0.05），可見闌尾糞石可能是急性闌尾炎復(fù)發(fā)的高危因素，與上述研究基本一致。因此，在臨床診療過程中，對于有糞石的急性闌尾炎患者，更應(yīng)建議患者選擇手術(shù)治療。

本次研究也存在局限性：①患者經(jīng)非手術(shù)治療后轉(zhuǎn)手術(shù)治療的原因不能完全確定為病情進展，可能存在個人意愿發(fā)生改變而主動要求手術(shù)；②本次研究僅是回顧性研究，并非隨機臨床試驗，闌尾糞石對與急性闌尾炎非手術(shù)治療效果的影響有待前瞻性隨機臨床研究的進一步證實。