樊瀟霄 陳國巧 石釗琪 林輝

醫(yī)學案例教學是指通過以案例為基礎，與真實情境相結合，促進學生主動學習，探究問題，將“教”轉為“學”的教學方法[1]。醫(yī)學案例教學改變了“灌注式”的教學模式，將理論和實踐相結合，提高了解決實際問題的能力，同時也鞏固和強化了理論知識。目前，醫(yī)學案例教學在獸醫(yī)學[2]、護理學[3]、牙科學[4]、臨床前教育[5]等有了廣泛的報道，但目前對該類研究進行缺少系統(tǒng)地整理總結。文獻計量學是一門結合文獻學、數(shù)學和統(tǒng)計學的交叉性科學，能有效地量化文獻的知識體系，避免了主觀文獻閱讀的偏向性，有助于讀者快速了解和明確某研究領域的內(nèi)容和熱點[6]。本次研究采用文獻計量軟件，對2022 年以前醫(yī)學案例教學相關文獻行統(tǒng)計分析，展示醫(yī)學案例教學研究在國際和中國的現(xiàn)狀，并探討其發(fā)展趨勢和熱點，為我國醫(yī)學案例教學研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集和下載 本次研究通過檢索Web of Science 核心數(shù)據(jù)庫收集文獻數(shù)據(jù)，檢索式采用ALL=“case-based learning”or ALL=“medicine”，檢索時間至2021 年12 月31 日?？偣矙z索出535 篇文獻，去除其中109 篇綜述、會議摘要、新聞等文章，最后總共收集并分析426篇論著類文章。

1.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析 本次研究通過Microsoft Ex?cel 2021 記錄文獻數(shù)據(jù)，期刊影響因子根據(jù)Journal Citation Reports（Clarivate Analytics，2020）進行統(tǒng)計，同時根據(jù)通訊作者的國籍情況，分別統(tǒng)計出國際和中國的發(fā)文量。采用Graph Pad Prism（version 7.0）軟件對國際和中國的年發(fā)文量和影響因子進行數(shù)據(jù)可視化。采用VOS viewer（version 1.6.18）和SCI mago Graphica（version Beta 1.0.18）兩款軟件對國家合作網(wǎng)絡、作者合作網(wǎng)絡關鍵詞網(wǎng)絡進行可視化分析。關鍵詞聚類分析采用Cite Space（version 6.1.2）軟件進行可視化。在作者合作網(wǎng)絡中，根據(jù)Price Law[7]計算出所有作者中的核心作者最少發(fā)表量（npmax=7，mpmax=1.98），因此發(fā)表2 篇及以上的作者為核心作者候選人。在關鍵詞網(wǎng)絡分析中，調(diào)整下限為5，共涉及37 個關鍵詞被納入分析。在關鍵詞的 聚類分析中，時間切片為1，比例系數(shù)k 值調(diào)整為10，共分析出260 個節(jié)點。采用對數(shù)似然率計算出前10位的聚類。

2 結果

2.1 國際和中國的發(fā)文數(shù)量和質(zhì)量的時間分布 在排除摘要、會議記錄、綜述等文章后，最終共有426篇論著類文章納入分析，其中中國發(fā)文量為27 篇，國際上最早的論著類文章發(fā)表于1987 年，中國最早發(fā)表于2008年。1987～2021年國際和中國有關醫(yī)學教學案例研究的發(fā)文數(shù)量和影響因子的變化見封三圖2。

圖2 1987～2021年國際和中國有關醫(yī)學教學案例研究的發(fā)文數(shù)量和影響因子的變化

由封三圖2A 可見，在國際上，每年發(fā)文量隨著時間推移而增加，每年文獻的總影響因子也隨時間推移，總體呈上升趨勢。由封三圖2B可見，在中國，每年發(fā)文量總體上時間推移而增加，每年文獻的總影響因子也總體呈上升趨勢。

2.2 各國國家和作者間的合作網(wǎng)絡分析見封三圖3

圖3 醫(yī)學案例教學相關研究在世界各國和作者間的合作網(wǎng)絡分析圖

由封三圖3A 可見，在國家合作網(wǎng)絡中，根據(jù)合作情況共分成了5 個聚類。在聚類1 中，德國與其鄰國（如瑞典、意大利等）有密切合作；在聚類2 中，以美國為中心，與世界多個國家（如加拿大、巴基斯坦等）有合作關系，同時，美國在國際上擁有最大的發(fā)文量（188 篇）；在聚類3 中，中國擁有最大的發(fā)文量（27 篇），中國與周邊國家（印度、馬拉西亞等）有密切合作；在聚類4 和聚類5 中，以英國和伊朗為代表。在以上五個國家為中心的基礎上，形成了五個潛在的研究簇。

由封三圖3B可見，聚類分析可見中心化尚未形成（共有41 個聚類），但其中5 個中國作者為同一聚類（橘黃色聚類），結果提示醫(yī)學案例教學相關研究的核心作者群尚未形成，但中國作者逐漸形成中心化。

2.3 關鍵詞網(wǎng)絡及聚類分析見封三圖4

圖4 醫(yī)學案例教學相關研究關鍵詞網(wǎng)絡和聚類分析圖

由封三圖4A可見，對所有論著類文章進行關鍵詞網(wǎng)絡分析，共37 個關鍵詞納入分析。以“casebased learning”和“medical education”為主的中心化程度極高。一方面，在詞匯頻次上，“problem-based learning”“active learning”“blended learning”“un?dergraduate medical education”等高頻詞匯圍繞。另一方面，在時間發(fā)展上，近幾年中心詞與“social me?dia”“interprofessional”“flipped classroom”和“medi?cal students”等詞匯相聯(lián)系。

由封三圖4B可見，對所有論著類文章關鍵詞進行聚類分析，顯示前10 位聚類?！癱ase-based-learn?ing”有最大的關鍵詞頻次，同時與很多關鍵詞共現(xiàn)，如“medical education”“interprofessional education”“active learning”等。

3 討論

案例教學的產(chǎn)生最早可以追溯至18 世紀的美國紐黑文醫(yī)學會，隨后經(jīng)哈佛大學推廣應用[8]。與之類似地，以問題為中心的教學方式、團隊合作教學方式等多種教學方式也被推行，幾種教學方式間有共同的特征，但案例教學較前述的教學方式是更基于“現(xiàn)實生活”問題的情境化模式，鼓勵個性化學習、自我評價和批判性思維[9]。本次研究也發(fā)現(xiàn)醫(yī)學案例教學常常與以問題為中心的教學方式、團隊協(xié)作教學方式、整合研究等關鍵詞出現(xiàn)，提示醫(yī)學案例教學方式是多項教學方式的整合，并且醫(yī)學案例教學相關研究近年來開始與多種教學工具或方法結合，并逐漸重視醫(yī)學生本身。特別地，本次研究在關鍵詞聚類分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學案例教學與醫(yī)學教育、主動積極學習等高度聯(lián)系，表明醫(yī)學案例教學主要為依靠學生積極主動學習的方式。

我國教育部指出，醫(yī)學教育的本質(zhì)是精英教育，醫(yī)學生應具備深厚的專業(yè)功底。目前基于醫(yī)學的案例教學方式因其相適應的特點（相關性、真實性、參與性、挑戰(zhàn)性、指導性）被大力推廣，但同時也對醫(yī)學教師和醫(yī)學生的要求顯著提高[8]。醫(yī)學案例教學的方式對醫(yī)學教師和醫(yī)學生均具有相互促進作用，更重要的是培養(yǎng)了醫(yī)學生的臨床思維，增強了團隊協(xié)作能力、語言交流和表達能力以及主動學習能力，這也符合我國倡導的醫(yī)學教育特點。本次研究也發(fā)現(xiàn)近5 年來中國的醫(yī)學案例教學研究的發(fā)文數(shù)量逐年增加，發(fā)文質(zhì)量也逐步提升，提示其成效性。

與發(fā)達國家不同，醫(yī)學案例教學在中國醫(yī)學教育中并未成為常規(guī)教學法。原因可能有以下幾點：首先，我國傳統(tǒng)以教師為中心的模式占據(jù)了數(shù)十年，已在教師和學生中形成了一定的教育體驗，打破這種模式需要很長的適應期。其次，中國不同學?；虿煌赜蛑g的教育水平相差較大，高素質(zhì)、充滿活力的教學團隊和學習積極性強、參與度高的優(yōu)秀生源成為醫(yī)學案例教學發(fā)展的重要因素。中國醫(yī)學案例教學起步雖晚，但發(fā)展迅速，特別是在口腔醫(yī)學領域中，上海交通大學的鄭家偉教授、張善勇教授團隊在國際上發(fā)表多篇論文[11,12]。本次研究也發(fā)現(xiàn)該聚類在核心作者群中凸顯。我國在提倡醫(yī)學精英教育同時，大力改革和發(fā)展醫(yī)學培養(yǎng)模式。

醫(yī)學案例教學作用突出，是未來醫(yī)學教育的一項重要組成部分[13]。目前對于醫(yī)學案例教學研究注重多種方式結合，比如翻轉課堂、BOPPPS 模式、主題辯論法等[14]。在這方面，中國醫(yī)學案例教學研究也逐步跟上熱點，做出了一些研究[15,17]。相信我國的醫(yī)學案例教學方式能與國際接軌，逐漸成為被廣大醫(yī)學教師和醫(yī)學生接受和認可的教學方式。

本次研究也具有一些局限性：雖然采用最新版的期刊影響因子，但極小部分期刊已停刊。另外，統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用的是單個數(shù)據(jù)庫，這些都可能造成文獻偏移，因此需進一步完善更全面的工作。

綜上所述，醫(yī)學案例教學是醫(yī)學教育的重要教學方式，我國學者應重視其發(fā)展，掌握最新熱點，提高研究質(zhì)量。通過Web of Science 核心數(shù)據(jù)庫，檢索了醫(yī)學案例教學的論著類文章，動態(tài)了解了國際和中國醫(yī)學案例教學的現(xiàn)狀，分析了國際上的研究熱點，為我國醫(yī)學案例教學教育研究的發(fā)展提供了一定的參考和借鑒。