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        本科生全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實習(xí)現(xiàn)狀探討

        2023-04-15 04:47:21鞠香麗裴冬梅
        關(guān)鍵詞:全科師資醫(yī)療機構(gòu)

        鞠香麗 裴冬梅

        社區(qū)實習(xí)是構(gòu)建全科思維的關(guān)鍵環(huán)節(jié),是鍛煉全科診療技能的重要時機,是培養(yǎng)具備全科思維理念醫(yī)務(wù)人員的必要舉措。本科生教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的啟蒙階段,在本科階段開展全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實習(xí)具有重要意義,能夠推動醫(yī)學(xué)教育由以學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識向以掌握診療技能轉(zhuǎn)變;能夠使醫(yī)學(xué)生真實地知曉全科醫(yī)生的工作環(huán)境,了解所服務(wù)的廣大患者,建立以病人為中心的診療模式,掌握醫(yī)患溝通技巧;能夠了解我國基層醫(yī)療環(huán)境及全科醫(yī)生工作內(nèi)容,樹立職業(yè)自信心;能夠認識到全科醫(yī)學(xué)在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的意義作用,增強對全科醫(yī)生職業(yè)認同感[1]。到基層醫(yī)療機構(gòu)進行社區(qū)實習(xí),能夠讓醫(yī)學(xué)生認識到人民群眾迫切需求高質(zhì)量全科醫(yī)療服務(wù),迫切需要高水平全科醫(yī)生,從而促使更多優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生在執(zhí)業(yè)時堅定從事全科醫(yī)學(xué)工作[2,3]。

        1 本科生全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實習(xí)現(xiàn)狀

        與全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)不同,本科階段進行全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實習(xí)的學(xué)生多數(shù)尚未選擇專業(yè)方向,因此在社區(qū)實習(xí)中與全科醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)方向定向培養(yǎng)的規(guī)培生相比更具復(fù)雜性,不僅充滿著對未知領(lǐng)域探索的盲然,同時也欠缺對全科醫(yī)學(xué)的執(zhí)業(yè)熱情。在本科階段加強全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實習(xí)工作,有利于增強學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)工作內(nèi)涵的理解,對壯大全科醫(yī)療隊伍建設(shè)起著不可或缺的作用。社區(qū)實習(xí)強調(diào)的是基層醫(yī)療機構(gòu)教師運用社區(qū)未分化疾病譜的特點,引導(dǎo)學(xué)生建立全科思維,體會以疾病為中心向以人為中心的轉(zhuǎn)變,社區(qū)實習(xí)中更加重視培養(yǎng)學(xué)生運用全科思維系統(tǒng)地為患者定制專屬的個性化疾病預(yù)防、診治方案,并建立個人、家庭健康檔案,實現(xiàn)定期、長期隨訪,同時通過社區(qū)組織的健康講座、免費疾病篩查等讓學(xué)生們在潛移默化中領(lǐng)會全科醫(yī)學(xué)以預(yù)防為導(dǎo)向的內(nèi)涵。

        本科階段的社區(qū)實習(xí)通常分為兩個階段,即課間實習(xí)與畢業(yè)實習(xí)。第一階段為課間實習(xí),該階段與全科醫(yī)學(xué)教學(xué)理論授課聯(lián)系緊密,在完成全科醫(yī)學(xué)理論課程后,即安排8 學(xué)時的課間實習(xí),了解社區(qū)實習(xí)基地的整體概況、工作流程及地位作用,使醫(yī)學(xué)生建立對全科醫(yī)學(xué)的初步認識。第二階段為畢業(yè)實習(xí),安排在本科階段的最后一年,實習(xí)時間為80 學(xué)時,在此階段,醫(yī)學(xué)生經(jīng)過5 年本科階段學(xué)習(xí),掌握了臨床中大多數(shù)常見疾病的病因、診斷、治療、康復(fù)等理論知識,通過畢業(yè)實習(xí),運用所學(xué)理論知識指導(dǎo)醫(yī)療實踐,培養(yǎng)診療技能,積累實戰(zhàn)經(jīng)驗,激發(fā)學(xué)生的執(zhí)業(yè)自信與從業(yè)熱情。

        2 全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實習(xí)存在的問題

        2.1 院校對全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實習(xí)投入不足 由于承擔帶教任務(wù)的基層醫(yī)療機構(gòu)往往不隸屬于醫(yī)學(xué)院校,僅通過醫(yī)聯(lián)體模式與醫(yī)學(xué)院校建立合作關(guān)系,開展雙向轉(zhuǎn)診及教學(xué)協(xié)作,導(dǎo)致醫(yī)學(xué)院校對社區(qū)實習(xí)教學(xué)資源投入不足,社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對實習(xí)帶教熱情不高。醫(yī)學(xué)院校對實習(xí)基地扶持力度不夠、資源下沉有限,社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在社區(qū)實習(xí)課程資源建設(shè)、師資力量建設(shè)、教學(xué)設(shè)施建設(shè)等方面有較大欠缺。教學(xué)場所及教學(xué)設(shè)施是社區(qū)實習(xí)教學(xué)的必備物質(zhì)基礎(chǔ),由于投入不足,基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)往往存在教室、自習(xí)室、圖書館及多媒體設(shè)施等明顯不足的問題。社區(qū)實習(xí)教學(xué)經(jīng)費投入不足,缺乏帶教師資激勵機制,無法保障帶教師資的合理利益,帶教師資課時補助嚴重不足。此外,由于基層醫(yī)療機構(gòu)自身醫(yī)療任務(wù)繁重,往往只是簡單地完成對全科醫(yī)學(xué)生的帶教,對基層全科醫(yī)師的使命任務(wù)、地位作用、實踐技能講授不深不細,存在“蜻蜓點水”式帶教的問題。

        2.2 社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實習(xí)建設(shè)不強全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實習(xí)多在醫(yī)學(xué)院校所在城市基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)進行,實習(xí)質(zhì)量主要受社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平、教學(xué)管理、師資水平和帶教方法影響。首先,社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)教學(xué)管理有待提高。不同于醫(yī)學(xué)院校附屬教學(xué)醫(yī)院,社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)通常對于教學(xué)沒有硬性指標任務(wù),對帶教工作重視不夠[4]。對于社區(qū)實習(xí)管理工作,多由社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)臨時指派空閑醫(yī)生負責,社區(qū)實習(xí)教學(xué)管理制度不嚴格。其次,社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)帶教師資有待加強。僅少數(shù)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)帶教師資通過全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),帶教老師學(xué)歷資歷、業(yè)務(wù)水平參差不齊。據(jù)統(tǒng)計,截至2017 年中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員中,研究生學(xué)歷從業(yè)者僅占1.3%,高級職稱者占4.9%,中級職稱者約占25%[5]。帶教老師通常還擔負著繁重的臨床工作,導(dǎo)致教學(xué)精力嚴重不足;社區(qū)醫(yī)院對帶教師資缺少激勵機制,沒有在職稱晉升及薪酬待遇上給予相應(yīng)的傾斜,帶教師資待遇收入與工作量不匹配,導(dǎo)致帶教積極性不足。徐筱婧媛等[4]對參與首都醫(yī)科大學(xué)2011 級臨床醫(yī)學(xué)本科生社區(qū)實習(xí)帶教師資進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)約47.2%的帶教老師缺乏帶教時間,41.7%帶教老師缺乏師資的教育或培訓(xùn),36.1%帶教老師缺乏帶教經(jīng)驗,33.3%單位缺乏對帶教工作的獎勵機制,12.5%帶教老師缺乏帶教興趣。最后,社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)帶教方法有待加強。社區(qū)實習(xí)帶教往往只是簡單講解,對具體醫(yī)療服務(wù)技能缺少示范指導(dǎo),對醫(yī)學(xué)生醫(yī)技操作質(zhì)量缺少監(jiān)督檢查,對醫(yī)學(xué)生實習(xí)帶教缺少思政教育。對于基層常見疾病的診療,通常只講授大致治療過程,很少具體講解診斷指征、病因病理、預(yù)后判斷等;對于基層醫(yī)患溝通技巧,通常只講授態(tài)度要禮貌溫和,很少具體講解用詞用語、換位思考、方法技巧等;對于基層衛(wèi)生服務(wù)工作,通常只講授大致工作流程,很少具體講解人群區(qū)別、服務(wù)要點和常見問題。缺少典型案例講解、病歷病案復(fù)盤、監(jiān)督指導(dǎo)下實際操作等更具針對性的實習(xí)帶教方法。

        2.3 學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實習(xí)興趣不高 社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)所承接的病種多為臨床常見病、多發(fā)病、慢性病為主,與??漆t(yī)療“專、精、深”不同,社區(qū)實習(xí)過程中需要了解的知識更加寬泛,包括婦兒保健、健康教育、康復(fù)理療、疫苗接種、流行病學(xué)調(diào)查等。疾病診治過程更為深入,注重整體性,全科醫(yī)學(xué)強調(diào)的是以人為中心,更加注重對患者進行全方位照護,不僅要了解其身體健康狀況、疾病診療進程,更要重視患者個人心理狀況、生活習(xí)慣、家庭及社會因素等對其影響。病情復(fù)雜程度相對淺顯,對于病情危重、疑難疾病、罕見病或伴有并發(fā)癥的慢性疾病的診治,高級別復(fù)雜大手術(shù)多在三甲醫(yī)院進行;再者,我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展起步較晚,基層醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備、教學(xué)場地、人才儲備、薪酬待遇、工作前景及社會地位等方面與三甲醫(yī)院有較大的差距,醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)時間較長、投入較多,醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后更愿意留在三甲醫(yī)院,因此在實習(xí)中多表現(xiàn)出意愿不強烈、積極性不高。學(xué)生畢業(yè)后從事全科醫(yī)生職業(yè)意愿不高,袁思越等[6]對某大學(xué)醫(yī)學(xué)院的122 名在校本科生調(diào)查發(fā)現(xiàn),僅有22名(1.64%)學(xué)生明確愿意成為全科醫(yī)生,30 名(24.59%)學(xué)生興趣度中等,處于觀望了解全科發(fā)展趨勢的狀態(tài),38.52%的學(xué)生認為在當前醫(yī)療環(huán)境下培養(yǎng)全科醫(yī)生非常必要。薛芳等[7]通過對定向醫(yī)學(xué)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅29.6%的畢業(yè)生畢業(yè)后愿意從事基層醫(yī)療衛(wèi)生保健工作。

        3 改進全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實習(xí)的對策與建議

        3.1 強化社區(qū)實習(xí)教學(xué)管理 醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當定期對社區(qū)實習(xí)基地進行帶教資質(zhì)實地考察,依據(jù)《社區(qū)教學(xué)基地評審標準》重點對基地教學(xué)條件、教學(xué)態(tài)度2 個一級指標進行審核。其中,教學(xué)條件包括基層醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)、必備科室與服務(wù)功能、連續(xù)性服務(wù)與雙向轉(zhuǎn)診、師資條件與培訓(xùn)、教學(xué)場地、圖書館、食堂、電教設(shè)備等方面。教學(xué)態(tài)度主要考察基層醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)對社區(qū)實習(xí)的重視程度、發(fā)展規(guī)劃以及教學(xué)管理等方面。首先,由全科醫(yī)學(xué)教研室與社區(qū)實習(xí)基地聯(lián)席建立教學(xué)管理小組,成員包括醫(yī)學(xué)院校全科教研室教學(xué)主任、教學(xué)秘書,基地分管教學(xué)的院長、教學(xué)管理秘書及帶教教師。其次,由院校負責牽頭組織,社區(qū)實習(xí)基地帶教老師共同參與,對教學(xué)管理制度進行改革,結(jié)合社區(qū)實習(xí)基地的實際情況、硬件設(shè)施、教學(xué)場地以及帶教師資特點制定相應(yīng)的教學(xué)管理制度,提高教學(xué)管理制度的可行性。第三,明確社區(qū)實習(xí)教學(xué)內(nèi)容,由教學(xué)秘書牽頭修訂《社區(qū)實習(xí)教學(xué)大綱及社區(qū)實習(xí)指導(dǎo)手冊》,明確社區(qū)實習(xí)學(xué)習(xí)過程中應(yīng)該重點掌握的教學(xué)內(nèi)容,使社區(qū)實習(xí)基地在教學(xué)過程中能夠有的放矢。第四,加強社區(qū)實習(xí)教學(xué)評價,規(guī)范出科考核標準,提高醫(yī)學(xué)生對社區(qū)實習(xí)教學(xué)的滿意度。第五,定期舉行教學(xué)工作會議、學(xué)生座談會,及時討論社區(qū)實習(xí)過程中遇到的實際問題,并制定改進方案予以解決。

        3.2 強化社區(qū)實習(xí)質(zhì)量監(jiān)督 第一,積極運用信息化手段對社區(qū)實習(xí)進行質(zhì)量監(jiān)督。我校在社區(qū)實習(xí)中運用“紅醫(yī)搖籃”等信息化教學(xué)管理系統(tǒng),區(qū)分帶教教師、科室秘書、實習(xí)學(xué)生等不同角色,對社區(qū)實習(xí)組織多維度評估,監(jiān)測學(xué)生社區(qū)實習(xí)完成情況。第二,細化教學(xué)監(jiān)測督導(dǎo)。教學(xué)管理系統(tǒng)將學(xué)生按照科室輪轉(zhuǎn)順序進行分組,區(qū)分為即將入科、輪轉(zhuǎn)中、即將出科三個階段,對輪轉(zhuǎn)中的學(xué)生進行簽到打卡、過程跟蹤、評價考核,記錄學(xué)生參與門診、急診、病房等醫(yī)療活動細節(jié),如治療的疾病種類、臨床操作種類、參與的手術(shù)名稱及所扮演角色等,并進行實習(xí)自我評價及教師評價。第三,嚴格教學(xué)考核評價,規(guī)范社區(qū)實習(xí)考核。實習(xí)結(jié)束后統(tǒng)一開啟出科申請,由帶教老師進行出科考核,采用過程性考核和終結(jié)性考核相結(jié)合的考核方式。過程性考核要求每一輪社區(qū)實習(xí)完成兩輪Mini-CEX、兩輪DOPS 及大綱規(guī)定的查體和臨床操作技能認證評價。終結(jié)性考核按照理論考試20%,內(nèi)容以臨床情景病例為主;床旁考試占30%,內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、鑒別診斷及診療決策等;技能考試占50%,考察以臨床技能操作、模擬病人為主。帶教教師在教學(xué)管理軟件上錄入實習(xí)小組中每個學(xué)生的出科成績,評測結(jié)果具有即時性優(yōu)點,學(xué)生通過對比社區(qū)實習(xí)內(nèi)容的完成度,識別實習(xí)中的不足,進行有規(guī)劃的改進。

        3.3 強化社區(qū)實習(xí)教學(xué)師資 第一,加強社區(qū)實習(xí)基地師資隊伍規(guī)范化建設(shè)。切實提升帶教師資的帶教能力是筑牢社區(qū)實習(xí)質(zhì)量持續(xù)向好的堅實基礎(chǔ),帶教師資應(yīng)經(jīng)過統(tǒng)一標準的培訓(xùn)強度與培訓(xùn)時長的規(guī)范化培訓(xùn),實行資格認證與持證上崗制度,未經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)的師資不賦予帶教任務(wù)。優(yōu)先遴選擁有豐富實習(xí)帶教經(jīng)驗、研究生以上學(xué)歷、中級以上職稱的醫(yī)生作為帶教師資[8]。在帶教師資遴選中,應(yīng)將個人特質(zhì)和職業(yè)素養(yǎng)、教學(xué)和研究能力、基層臨床實踐能力、教學(xué)組織管理能力等納入全科醫(yī)學(xué)師資能力指標體系[9]。第二,加強師資進修培訓(xùn)。我院在2019 年8 月與遼寧省內(nèi)外等多家醫(yī)院共同成立了全科醫(yī)療聯(lián)盟,與沈陽市多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了長期的合作關(guān)系,派全科醫(yī)師到定點的社區(qū)實習(xí)基地指導(dǎo)全科醫(yī)學(xué)科門診工作。為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)師提供免費進修機會及技術(shù)指導(dǎo)幫助,改進師資培訓(xùn)機制,為社區(qū)實習(xí)基地帶教師資提供國家級、省級師資培訓(xùn)機會,定期組織培訓(xùn)課程,并制定《全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實習(xí)帶教標準化流程》等社區(qū)實習(xí)教案,選派優(yōu)秀教師到社區(qū)實習(xí)基地進行教學(xué)指導(dǎo)與幫助。第三,加強師資激勵機制。在提升社區(qū)實習(xí)帶教師資教質(zhì)量的同時,注重加強師資激勵機制,在績效考核方面,突出其實習(xí)帶教貢獻,激發(fā)帶教師資的教學(xué)熱情,在職稱晉升方面,優(yōu)先考慮帶教師資,提升其帶教意愿,全方位提高社區(qū)實習(xí)師資隊伍建設(shè)水平。

        3.4 強化社區(qū)實習(xí)教學(xué)改革 全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實習(xí)內(nèi)容涵蓋婦幼保健、疫苗接種、疾病康復(fù)、慢性疾病管理、健康檔案建檔及家庭訪視等。依據(jù)不同的實習(xí)內(nèi)容采用情景教學(xué)、小組研討、案例教學(xué)、角色扮演等多元化的教學(xué)方法。注重培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力,基于社區(qū)醫(yī)療環(huán)境下,與患者建立有效溝通,減少醫(yī)患糾紛,提升醫(yī)療效果,是全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實習(xí)的重點內(nèi)容,在社區(qū)實習(xí)中通過角色扮演等方式,學(xué)生通過角色體驗到患者的就診體驗,促使學(xué)生具有同理心,提升學(xué)生人文關(guān)懷能力,在診療過程中尊重患者的人格,給予有溫度的醫(yī)療服務(wù),建立良好醫(yī)患信任關(guān)系。社區(qū)病房收治的患者通常是未分化疾病,因此患者的診治過程需要更全面細致的思考,社區(qū)實習(xí)中定期開展教學(xué)小講座,進行規(guī)范性教學(xué)查房,病例教學(xué)討論中引入基于問題的學(xué)習(xí)、基于病例的學(xué)習(xí)、基于小組的學(xué)習(xí)教學(xué)方法,通過案例或問題,拋出問診過程中的側(cè)重點及疾病診治過程中的重點、難點,將學(xué)生分為小組進行探討,鼓勵學(xué)生遇到問題,通過查閱文獻、資料獲得相關(guān)疾病前沿研究,培養(yǎng)學(xué)生自主思考、解決問題的創(chuàng)新能力。通過同學(xué)組間互評及帶教教師點評,培養(yǎng)學(xué)生批判性思維能力和探索知識的科學(xué)精神。通過多元化教學(xué)手段激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情,將參與度較低的被動式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃犹剿鳎囵B(yǎng)學(xué)生用全科醫(yī)學(xué)診療思維解決問題的能力。

        3.5 強化社區(qū)實習(xí)課程思政 立德樹人是醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)要求,醫(yī)德培育是課程思政與醫(yī)學(xué)教育的重要紐帶。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當積極推進在臨床醫(yī)學(xué)本科階段社區(qū)實習(xí)中融入思政教學(xué),確保全方位育人、全過程育人。在社區(qū)實習(xí)中加強思政教育,促使學(xué)生在掌握專業(yè)技能的同時發(fā)揮課程育人育德的目標,在知識傳授、能力培養(yǎng)中實現(xiàn)價值引領(lǐng)作用。首先,在教學(xué)過程中對我國健康中國戰(zhàn)略、分級診療制度、課程思政目標進行解讀,增強學(xué)生對醫(yī)學(xué)的職業(yè)認同感。其次,結(jié)合抗擊新冠疫情形勢任務(wù),大力弘揚抗疫典型,將基層醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)務(wù)人員的先進事跡融入全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實踐教學(xué)中,增強學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)的社會認同感。再次,豐富社區(qū)實習(xí)內(nèi)容,組織學(xué)生參與社區(qū)義診、健康教育、家庭訪視等,運用所學(xué)知識技能幫助人民群眾,增強學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)的職業(yè)自信心。

        4 結(jié)語

        醫(yī)學(xué)生本科階段全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實習(xí)效果與社區(qū)實習(xí)基地的教學(xué)管理、教學(xué)師資、教學(xué)條件、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法密切相關(guān)。在社區(qū)實習(xí)中,應(yīng)當以加強社區(qū)實習(xí)基地規(guī)范化建設(shè)為目標,以提高學(xué)生社區(qū)實習(xí)滿意度為標準,制定合理的社區(qū)實習(xí)計劃,強化社區(qū)實習(xí)教學(xué)管理、質(zhì)量監(jiān)督、師資質(zhì)量、教學(xué)改革、思政教育等,解決社區(qū)實習(xí)存在的問題,提升社區(qū)實習(xí)質(zhì)量效益,吸引更多優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生加入全科醫(yī)生的隊伍,促進我國全科醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。

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        中國和主要發(fā)達國家學(xué)前教育師資職前培養(yǎng)體系比較
        突顯獨特之美 發(fā)揮全科價值
        全科專業(yè)招生“遇冷”
        幼教師資培訓(xùn)班在京開班
        中國火炬(2015年8期)2015-07-25 10:45:50
        醫(yī)療機構(gòu)面臨“二孩”生育高峰大考
        基層醫(yī)療機構(gòu)到底啥問題?
        滿足全科化和規(guī)范化的新要求
        天津:促進醫(yī)療機構(gòu)改善管理
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