周源 余宗賢 耿俊隆

【摘要】目的 觀察從痰瘀理論立方的軟傷洗劑治療膝骨關節(jié)炎（KOA）臨床療效。方法 42例膝骨關節(jié)炎患者，采用基于痰瘀理論立方的軟傷洗劑外用熏熥治療，比較患者治療前后的WOMAC疼痛評分和視覺模擬評分法（VAS）評分。結果 患者治療前及治療1、2、3、4周后WOMAC總評分分別為（289.333±16.141）、（77.619±6.484）、（60.3 81±5.896）、（46.143±5.450）、（34.619±4.208）分，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，患者WOMAC總評分呈現(xiàn)不斷下降趨勢，且第1周下降最為明顯。患者治療前及治療1、2、3、4周后膝關節(jié)的疼痛程度、僵硬程度及活動困難程度評分比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。疼痛程度、僵硬程度及活動困難程度均在第1周改善最為明顯，其中疼痛程度評分與活動困難程度評分呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，但是僵硬程度評分在第3周出現(xiàn)了反彈。研究過程中患者均無不良反應，未出現(xiàn)意外事件。結論基于痰瘀理論立方的軟傷洗劑能夠有效治療膝骨關節(jié)炎，值得進一步研究及運用。

【關鍵詞】痰瘀互結;中醫(yī)外治法;膝骨關節(jié)炎;WOMAC評分;視覺模擬評分法評分

DOI： 10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.16.004

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是常見的與老齡化、創(chuàng)傷、肥胖、炎癥、使用過度、代謝障礙、遺傳等明顯相關的關節(jié)疾病，以疼痛、活動受限、關節(jié)畸形為主要臨床表現(xiàn)[1]。根據(jù)最新的中國流行病學調查數(shù)據(jù)顯示，中國目前癥狀性膝骨關節(jié)炎的患病率為8.1%。這意味著我國目前大約有I.I億膝骨關節(jié)炎患者[2]。隨著社會老齡化，膝骨關節(jié)炎的發(fā)病率越來越高，發(fā)病年齡也在逐年提前。膝骨關節(jié)炎[3-5]治療強調個體化、階梯化治療，根據(jù)病變特點和病變程度不同，早期以預防為主，包括患者教育、運動治療、物理治療等。中期以藥物治療為主，內外結合。目前臨床證實能有效控制膝骨關節(jié)炎癥狀的藥物主要為鎮(zhèn)痛藥物、關節(jié)腔注射藥物等，但存在胃腸道不良反應、關節(jié)腔感染等問題。中醫(yī)療法作為一種安全、有效、經(jīng)濟的防治手段，在膝骨關節(jié)炎的防治中發(fā)揮著重要作用.治療卜又有內治、外治之分.常用的治療思路多是從風寒濕痹，肝腎不足論治，而崔述生教授經(jīng)過長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，從局部辨證來看，痰、瘀是膝骨關節(jié)炎普遍的致病因素和結局，因此配制了基于“痰瘀外治”的軟傷洗劑方，臨床使用40余年，效果顯著，本課題組采用軟傷洗劑外洗治療膝骨性關節(jié)炎，獲得了良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年11月-2019年1月本院門診收治的42例膝骨關節(jié)炎患者作為研究對象，男女比例5：37;年齡57-72歲，平均年齡63歲?；颊呔?jīng)過臨床診斷為單側膝骨關節(jié)炎，42例患者共有患膝42個。

1.2診斷標準《骨關節(jié)炎診治指南（2018年版）》：①近1個月內反復膝關節(jié)疼痛;②X線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成;③中老年患者（年齡≥50歲）;④晨僵≤30 min;⑤活動時有骨摩擦音（感）。符合①+②③④⑤中的任意2條即可診斷。

1.3納入標準 ①因膝關節(jié)疼痛就診;②符合膝骨關節(jié)炎的診斷標準;③自愿作為受試對象接受并完成治療者;④年齡50-75歲。

1.4排除標準 ①不符合納入標準者;②其他疾病并發(fā)影響到關節(jié)者（內風濕關節(jié)炎、感染性關節(jié)炎等其他關節(jié)疾?。?③合并有嚴重的心血管、腎、肝、消化道潰瘍、造血系統(tǒng)等疾病者;④有嚴重的過敏體質及對中藥過敏者;⑤皮膚感染、破潰者或其他皮膚病。

1.5方法 在患者原膝骨關節(jié)炎治療方案不變的情況下加用國家級名老中醫(yī)藥專家崔述生教授研制的從痰瘀理論立方的軟傷洗劑外用熏熥治療。軟傷洗劑方：雞血藤30g，威靈仙20g，牛膝18g，桃仁、紅花、獨活、羌活各15g，伸筋草、透骨草各12g，天花粉、荊芥、防風各10g等十余味。中藥全部由北京市鼓樓中醫(yī)院提供，并統(tǒng)一打碎成粗粉，布包。治療時將軟傷洗劑草藥布包微浸濕，置蒸鍋里用涼水蒸至水開后再蒸15min，取出藥袋，晾至皮膚可接受時熏熥患處。在藥袋上方放置容量為1800ml的膠皮熱水袋，水溫60℃，以保持軟傷洗劑溫度，30min/次，3次/周，1劑/d.共治療4周，治療過程中避免過涼或灼傷，整個治療期間注意休息，避免劇烈運動。

1.6觀察指標及判定標準

1.6.1疼痛及膝關節(jié)功能評分 分別于治療前及治療1、2、3、4周后采用膝關節(jié)功能WOMAC評分對關節(jié)疼痛、僵硬及活動困難情況進行評價，其中疼痛程度5個項目，僵硬程度2個項目，關節(jié)活動困難17個項目，分數(shù)記錄時采用VAS評分，0分：無痛;≤3分：有輕微的疼痛，能忍受;4-6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7-10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。VAS評分越高表示程度越重，反之則輕。

1.6.2安全性 觀察治療過程中不良反應發(fā)生情況，尤其是皮膚過敏情況。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x?±s）表示，采用F檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1患者治療前后WOMAC總評分比較 患者治療前及治療1、2、3、4周后WOMAC總評分比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。治療后，患者WOMAC總評分呈現(xiàn)不斷下降趨勢，且第1周下降最為明顯?；颊咧委熐昂笾委煱Y狀評分變化趨勢圖，見圖1。

2.2患者治療前后關節(jié)疼痛、僵硬、活動困難W（）MAC評分比較患者治療前及治療1、2、3、4周后膝關節(jié)的疼痛程度、僵硬程度及活動困難程度評分比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。疼痛程度、僵硬程度及活動困難程度均在第1周改善最為明顯，其中疼痛程度評分與活動困難程度評分呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，但是僵硬程度評分在第3周出現(xiàn)了反彈。WOMAC評分各單項評分變化趨勢見圖2，圖3，圖4。

2.3治療安全性 研究過程中患者均無不良反應，未出現(xiàn)意外事件。

3討論

目前，西醫(yī)治療該病主要以對癥治療為主，主要給予非甾體類消炎藥、阿片類藥物、糖皮質激素類藥物以及關節(jié)腔內注射透明質酸鈉保護軟骨等治療手段，嚴重者可進行手術治療，但費用高，療效欠佳。膝骨關節(jié)炎在中醫(yī)學中屬于痹證中的“筋痹”、“骨痹”范疇。常見證型有風寒濕痹型、濕熱蘊結型、痰瘀互結型、肝腎虧虛型，疏通氣血、扶正祛邪是其總的治療原則，辨證方法多以內科基礎的整體辨證法，但臨床研究中發(fā)現(xiàn)，這些辨證方法在指導局部辨證中都存在相同的缺陷，那就是無法有效體現(xiàn)局部病變的獨有特點[6]?？v觀現(xiàn)有的中藥外用現(xiàn)狀[7]，在用藥組成方面，看似分類較多，但從中藥歸經(jīng)而言其多數(shù)常用藥物如伸筋草、透骨草、當歸、紅花、牛膝、杜仲等均歸屬于肝腎經(jīng)，現(xiàn)有的研究多側重于從活血化瘀、祛風除濕著手，缺乏對局部病變（風、痰、瘀、絡等）辨證治療。

崔述生教授經(jīng)過多年的臨床研究認為，膝骨關節(jié)炎是一種慢性退行性疾病，其發(fā)病周期較長，除了肝腎虧虛、寒濕痹阻之外，風、痰、瘀三邪是該病發(fā)生、發(fā)展的重要病機因素，痰瘀往往相互夾雜，化瘀不祛痰，則瘀難消;祛痰不化瘀，則痰難盡。瘀、痰在痹證的發(fā)生、發(fā)展過程中具有至關重要的作用，而且痰瘀往往相互夾雜，《醫(yī)學傳心錄》云：“風、寒、濕氣侵入肌膚，流注經(jīng)絡，則津液為之不清，或變痰飲，或成瘀血，閉塞隧道”。血行凝澀不利，久則凝結，合經(jīng)絡氣血虛弱，痰濕內生，痰瘀互結，阻礙氣血濡養(yǎng)筋骨，深入骨節(jié)而出現(xiàn)關節(jié)腫脹畸形，活動障礙等。對于骨關節(jié)的痰、瘀治療，多以內服為主，而在外治上，多以祛風除濕，活血止痛為主要治療方法，對于局部的痰瘀互結的治療往往被忽視。因此，崔述生教授主張內補肝腎，調氣血，外用中藥行瘀化痰，軟傷洗劑從祛痰、活血、散風、利濕、通絡的角度出發(fā)，以“筋骨疼痛，在于肝腎之氣受損”、“陽氣不足，真陰則虧”為指導思想立方，方中以瓜蔞、旋復花、天花粉為君藥，臣以雞血藤、桃仁、紅花補血活血，佐用威靈仙、伸筋草、透骨草、懷牛膝柔筋止痛，使以荊芥、防風、羌活、獨活散風通絡，燥濕通痹。渚藥同用，共奏化痰行瘀、活血化瘀、祛風散寒、燥濕通絡之效，以達到通痹止痛之功。方中瓜蔞清熱散結、化痰祛濕，能夠清局部郁熱，緩解患者熱痛的癥狀。現(xiàn)代藥理研究表明[8]，瓜蔞具有抗菌作用，能夠促進細胞免疫，有利于減輕炎癥反應，減少分泌物[9]。天花粉亦名栝樓根《神農(nóng)本草經(jīng)》），味甘、微苦，微寒?？山舛鞠[，散結止痛，除能治療癰疽瘡毒外，還可用于表現(xiàn)為腫脹疼痛的其他病證。善通經(jīng)絡，消腫痛，治療外傷腫痛，如《肘后備急方》以鮮天花粉搗爛，敷于患處，治療“折傷腫痛”。在膝骨關節(jié)炎的治療中，天花粉既能入血分助諸藥而消瘀散結，又可清熱潤燥，祛濕、補陰相結合，能夠滋補體內虧虛的真陰，養(yǎng)陰柔筋?，F(xiàn)代研究中表明天花粉10-12的有效成分是天花粉蛋白，其能夠明顯的提高機體的免疫能力并具有較強的抗菌和抗病毒能力。旋覆花“味咸，溫。主結氣，脅下滿，驚悸，除水，去五臟間寒熱，補中，下氣?！秉S元御的《長沙藥解》中認為旋覆花具有“行凝澀而斷血漏，滌瘀濁而下氣逆”的功效。在治療膝骨關節(jié)炎時，配伍旋覆花能夠清除淤阻的痰濕，利筋通痹，通血脈而行淤塞，降逆氣，行瘀濁。現(xiàn)代研究也表明，旋覆花有明確的抗炎作用[13]。

本研究以軟傷洗劑外用，從局部痰瘀外治法外敷治療膝骨關節(jié)病，從結論可以看到，疼痛程度、僵硬程度及活動困難程度均有明顯改善，除僵硬程度第3周改善略有反彈之外，其他評分均呈逐漸下降趨勢，且治療第1周效果最為明顯，可見軟傷洗劑能夠緩解疼痛、改善癥狀，前后治療總體療效滿意，安全性高，提示在中藥外用治療骨性關節(jié)炎時注重局部的辨證治療膝骨關節(jié)炎是有效的，從痰瘀外治值得進行下一步臨床實踐及研究，鑒于本研究的一些缺陷，如樣本量不足，未進行盲法設計，未進行不同患病程度治療療效評價，未評價更遠期療效等，下一步可以設計更嚴格的臨床試驗對其進行進一步的觀察。

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[收稿日期：2020-02-l2]

作者單位：100000 北京市東城區(qū)和平里社區(qū)衛(wèi)生服務中心（周源）;100000 北京市東城區(qū)社衛(wèi)生服務管理中心（余宗賢 耿俊?。?/p>