(鶴壁煤業(yè)(集團(tuán)) 有限責(zé)任公司總醫(yī)院，河南 鶴壁 458000)

近年來(lái)選擇剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦持續(xù)增多，隨著二胎政策的開(kāi)放，瘢痕子宮再次妊娠的孕婦數(shù)量也隨之增多[1]。瘢痕子宮再次妊娠會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，影響產(chǎn)婦和新生兒的生命安全，因此臨床對(duì)瘢痕子宮孕婦大多采用再次剖宮產(chǎn)的方式分娩，但剖宮產(chǎn)存在出血增加、并發(fā)癥增多、住院時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，剖宮產(chǎn)后再次妊娠能否經(jīng)陰道分娩(VBAC)一直是近年來(lái)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)問(wèn)題[2]。為進(jìn)一步探討剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(TOLAC)的可行性及安全性，本研究回顧性分析200例剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料及妊娠結(jié)局，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2014年5月～2017年5月鶴壁煤業(yè)(集團(tuán)) 有限責(zé)任公司總醫(yī)院收治的符合陰道試產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦410例，其中選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)者200例(TOLAC組)，另外210例直接選擇再次剖宮產(chǎn)分娩(ERCS組)。兩組患者年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次等基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 TOLAC組與ERCS組一般情況比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入TOLAC標(biāo)準(zhǔn)：均為剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦；孕周≥37周；既往1次剖宮產(chǎn)術(shù)史；均為單活胎頭位，胎兒體重小于4 kg；手術(shù)切口均為子宮下段橫切口；子宮下段前壁完整，肌層厚度≥2 mm，全層厚度≥3 mm；前次剖宮產(chǎn)指征已不存在，亦未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)2年以上；均同意陰道試產(chǎn)；均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征；既往2次及以上剖宮產(chǎn)術(shù)史；多胎孕婦；胎死宮內(nèi)引產(chǎn)者；有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥；既往有子宮破裂史；有較大范圍的子宮手術(shù)史。

1.3 方法

收集2014年5月～2017年5月所有剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，進(jìn)行全面評(píng)估，了解產(chǎn)婦瘢痕子宮愈合情況、胎兒生長(zhǎng)、發(fā)育情況，確定產(chǎn)婦是否符合陰道試產(chǎn)指征，并根據(jù)產(chǎn)婦意愿進(jìn)行分娩方式的選擇，最后篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)的剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦200例，收集并分析同期210例ERCS組產(chǎn)婦的臨床資料，比較其妊娠結(jié)局。

1.4 觀察指標(biāo)

a)產(chǎn)婦結(jié)局：產(chǎn)后出血量、子宮收縮乏力、產(chǎn)后發(fā)熱及膀胱損傷等并發(fā)癥發(fā)生率、是否有子宮破裂、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。b)新生兒結(jié)局：出生體質(zhì)量、5分鐘Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血pH值、入住新生兒ICU(NICU)治療、并發(fā)癥情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 前次剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)結(jié)果

TOLAC組成功陰道分娩80例，陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)120例。陰道試產(chǎn)成功率為40.00%。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較(見(jiàn)表2)

2.3 兩組新生兒情況比較(見(jiàn)表3)

表2 兩組產(chǎn)后出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

表3 兩組新生兒情況比較

3 討論

國(guó)內(nèi)和國(guó)際報(bào)道的TOLAC的成功率基本都在50%～80%左右，但嚴(yán)重并發(fā)癥子宮破裂的發(fā)生率在0.10%～2.30%之間[2]，本研究中陰道試產(chǎn)的成功率僅為40.00%，低于上述水平。本研究以為，陰道試產(chǎn)首先要最大限度避免子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，因此在試產(chǎn)過(guò)程中采取了以下措施:a)終止試產(chǎn)的條件較嚴(yán)格，一出現(xiàn)先兆子宮破裂和胎兒窘迫等征兆立終止試產(chǎn)；b)采用陰道自然分娩方式，不給予米索前列醇、縮宮素等藥物引產(chǎn)。由于上述條件的限制，可能導(dǎo)致了本研究中陰道試產(chǎn)成功率降低。研究表明瘢痕子宮在陰道試產(chǎn)過(guò)程中子宮破裂的概率會(huì)大大增加，提高了分娩的難度。本研究中兩組均未發(fā)生子宮破裂，但TOLAC最嚴(yán)重的并發(fā)癥為子宮破裂，雖然很多研究表明其發(fā)生率不超過(guò)1%，但一旦發(fā)生，可導(dǎo)致產(chǎn)婦大出血、切除子宮，威脅新生兒及產(chǎn)婦生命[2]。因此TOLAC開(kāi)始后，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，不斷評(píng)估試產(chǎn)是否能繼續(xù)進(jìn)行，如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，胎心監(jiān)護(hù)異常不能排除胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)婦持續(xù)腹痛尤其是宮縮間歇期、異常陰道流血、血尿、休克或低血容量表現(xiàn)等都應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)。也有研究表明，即使試產(chǎn)中胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)了異常圖像考慮子宮破裂可能，只要處理及時(shí)，即在30min內(nèi)行剖宮產(chǎn)娩出胎兒，一般母兒預(yù)后較好[3]。本研究中陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)未增加手術(shù)時(shí)間及母兒并發(fā)癥。與ERCS組比較，TOLAC組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯少于ERCS組，且子宮破裂、產(chǎn)后出血、發(fā)熱、膀胱損傷、子宮收縮乏力等并發(fā)癥發(fā)生率明顯較ERCS組低，表明TOLAC有利于減少產(chǎn)后出血量和并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用。兩組均未出現(xiàn)母兒死亡病例，且新生兒5分鐘Apgar評(píng)分等各指標(biāo)均無(wú)明顯差異，表明TOLAC未增加新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。本研究TOLAC組新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率雖低于ERCS組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是樣本量太小，且本研究沒(méi)有將試產(chǎn)成功及試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的病例分開(kāi)比較導(dǎo)致。

綜上所述，前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)對(duì)分娩結(jié)局無(wú)明顯影響，是安全可行的，且有利于減少產(chǎn)后出血量、縮短住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用。