楊亞莉，黃衛(wèi)斌，李枚娟

0 引言

心房顫動(房顫)是臨床最常見的心律失常之一，近年來，隨著消融導(dǎo)管技術(shù)的進步，房顫導(dǎo)管射頻消融治療的有效性逐漸獲得肯定，安全性逐漸提高，大大降低了患者的死亡率和卒中風(fēng)險。但房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)中行線性隔離后仍有相當(dāng)一部分患者為房顫心律，因此，術(shù)中需積極轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，傳統(tǒng)的Ⅲ類抗心律失常藥胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)率低，轉(zhuǎn)復(fù)速度慢[1]，而新型Ⅲ類抗心律失常藥伊布利特是一種有效、快速轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物[2]，本研究旨在評價房顫射頻消融術(shù)中應(yīng)用伊布利特在轉(zhuǎn)復(fù)房顫治療中的療效及安全性，并分析轉(zhuǎn)復(fù)成功的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年1月1日至2018年12月31日因房顫接受導(dǎo)管射頻消融術(shù)，術(shù)中未能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的272例患者。男191例,女81例。包括持續(xù)性房顫患者269例與陣發(fā)性房顫患者3例。術(shù)前均規(guī)律抗凝至少3周且經(jīng)食管超聲檢查未見左心房血栓。術(shù)前均簽署手術(shù)同意書，停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①有抗凝禁忌或左心房血栓;②左房內(nèi)徑>55 mm;③甲狀腺機能亢進;④不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死;⑤房顫導(dǎo)管消融術(shù)中可轉(zhuǎn)復(fù)竇律者；⑥胸片提示雙肺嚴(yán)重淤血、心力衰竭、NYHA 分級≥Ⅲ級。

1.2 消融方法 在Carto或Ensite三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下，對所有患者行雙側(cè)環(huán)肺靜脈消融術(shù)，直至雙側(cè)肺靜脈電位消失，持續(xù)性或長程持續(xù)性房顫繼續(xù)行左心房頂部、二尖瓣環(huán)峽部內(nèi)膜面和(或)外膜面線性消融、三尖瓣峽部線性消融，即2C3L術(shù)式，如房顫未能終止，繼續(xù)行碎裂電位(CAFE)消融、上腔靜脈隔離。經(jīng)上述消融方案后，仍為房顫者，術(shù)中給予伊布利特1 mg(體重≥60 kg者)或0.01 mg/kg(體重<60 kg)，用10 ml生理鹽水稀釋，靜脈注射10 min，觀察30 min，如給藥后30 min內(nèi)恢復(fù)竇性心律，視為轉(zhuǎn)復(fù)成功，即有效組。未能恢復(fù)竇性心律者，予以直流電復(fù)律，合并房速、房撲者給予相應(yīng)消融手術(shù)直至恢復(fù)竇性心律。需直流電復(fù)律或房速、房撲射頻消融者，視為轉(zhuǎn)復(fù)不成功，即無效組。

1.3 恢復(fù)竇性心律后的驗證方法 房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律時,應(yīng)用LASSO電極驗證肺靜脈電位完全消失;驗證二尖瓣峽部線、左房頂部線、三尖瓣峽部線呈雙向阻滯，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 依據(jù)術(shù)中應(yīng)用伊布利特是否有效，將272例患者分為2組，有效組179例，無效組93例。兩組患者性別、年齡、合并危險因素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 射頻消融術(shù)中應(yīng)用伊布利特有效性分析 對所有入選患者行雙側(cè)環(huán)肺靜脈射頻消融術(shù)，持續(xù)性或長程持續(xù)性房顫(268例)行2C3L術(shù)式，必要時行碎裂電位(CAFE)消融、上腔靜脈隔離。經(jīng)上述消融方案后，仍為房顫者，術(shù)中給予伊布利特1 mg(體重≥60 kg 者)或0.01 mg/kg(體重<60 kg)，成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者179例，轉(zhuǎn)復(fù)總成功率為65.81%。未能恢復(fù)竇性心律93例，其中用藥后出現(xiàn)房速、房撲的12例，給予相應(yīng)消融手術(shù)直至恢復(fù)竇性心律;其余未恢復(fù)竇性心律者80例，給予電復(fù)律(2～8次)，其中77例電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律，4例仍為持續(xù)性房顫，手術(shù)未成功。

2.3 兩組患者左房內(nèi)徑及射血分?jǐn)?shù)比較 射頻消融后仍為房顫的患者，應(yīng)用伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)竇律組(有效組)左房內(nèi)徑(42.21±5.45)mm，失敗組(無效組)為(43.56±4.94)mm，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有效組射血分?jǐn)?shù)(EF)為(59.50±10.55)mm，無效組為(60.54±8.79)mm，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4 術(shù)中應(yīng)用伊布利特安全性 術(shù)中應(yīng)用伊布利特，監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓、QTc、心律失常發(fā)生情況等。終止給藥的標(biāo)準(zhǔn):①轉(zhuǎn)復(fù)竇律;②心室率<50次/min;③Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯;④QTc>550 ms;⑤多形室速;⑥尖端扭轉(zhuǎn)室速、室顫。本研究中，射頻消融術(shù)中未能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律患者272例，給予應(yīng)用伊布利特1次:1 mg(體重≥60 kg者)或0.01 mg/kg(體重<60 kg)。伊布利特注射后出現(xiàn)心動過緩5例，術(shù)中行臨時起搏器植入術(shù)，其中3例擇期行永久起搏器植入術(shù)。出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)室速、室顫1例，給予電復(fù)律后植入臨時起搏器。

3 討論

臨床心律失常中，房顫極為常見，目前，全球范圍內(nèi)房顫的發(fā)病率為1.5%～2.0%，80歲以上人群的房顫患病率高達8.8%。多種因素，如高齡、冠心病、高血壓、糖尿病、心肌病、肥胖等均可導(dǎo)致心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，從而引發(fā)房顫。隨著房顫導(dǎo)管消融技術(shù)的進步及安全性的提高，越來越多的患者選擇房顫導(dǎo)管射頻消融治療，消融的術(shù)式多為肺靜脈大環(huán)隔離，肺靜脈電位隔離為終止房顫的良好終點。對于持續(xù)性房顫或長程持續(xù)性房顫，多采用2C3L術(shù)式結(jié)合碎裂電位消融、上腔靜脈隔離等。但房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)中行線性隔離后仍有相當(dāng)一部分患者為房顫心律，不能恢復(fù)竇性心律，因此，術(shù)中需積極轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，可采用藥物復(fù)律或電復(fù)律的方式。

表1 兩組患者性別、年齡、合并危險因素比較[例(%)]

表2 兩組患者左房內(nèi)徑、EF比較

注:*與無效組比較，P<0.05

傳統(tǒng)的Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)率低，轉(zhuǎn)復(fù)速度慢。伊布利特是一種新型Ⅲ類抗心律失常藥物，與胺碘酮相比，伊布利特在房顫復(fù)律方面具有更高的總有效率;伊布利特的有效性優(yōu)于胺碘酮，復(fù)律時間明顯短于胺碘酮，兩者總不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但伊布利特心血管不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于胺碘酮[3]。伊布利特應(yīng)用于房顫射頻消融術(shù)中可以增加電轉(zhuǎn)復(fù)成功率，并減少電轉(zhuǎn)復(fù)能量，提高手術(shù)成功率[4]。有報道，伊布利特對房顫的轉(zhuǎn)復(fù)率為30%～50%，對房撲的轉(zhuǎn)復(fù)率可達70%～90%[5]。我國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用伊布利特即刻轉(zhuǎn)復(fù)射頻消融術(shù)后，持續(xù)性長程持續(xù)性房顫的轉(zhuǎn)復(fù)率約 60%，持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融后伊布利特單次劑量給藥后轉(zhuǎn)復(fù)成功率為48.8%，重復(fù)給藥后轉(zhuǎn)復(fù)總成功率約72.1%[6-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，房顫射頻消融術(shù)中未能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律者應(yīng)用伊布利特單次給藥后，轉(zhuǎn)復(fù)成功率為65.81%，高于文獻報道的成功率，可能與術(shù)中應(yīng)用2C3L術(shù)式有關(guān)，給予伊布利特后可提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率。本研究中有4例手術(shù)失敗，術(shù)后行左房基質(zhì)標(biāo)測均提示存在大量低電壓區(qū)，考慮與左房纖維化等因素相關(guān)。

本研究顯示，射頻消融術(shù)中行線性隔離后仍為房顫的患者，應(yīng)用伊布利特后轉(zhuǎn)復(fù)有效組左房內(nèi)徑小于無效組，且左房內(nèi)徑小的患者轉(zhuǎn)復(fù)成功率高。轉(zhuǎn)復(fù)成功與否與EF無關(guān)。本研究對象為房顫術(shù)中未能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的患者，包括持續(xù)性房顫與陣發(fā)性房顫，房顫持續(xù)時間差異較大，故未對房顫持續(xù)時間進行分析，若均為持續(xù)性房顫，可分析房顫持續(xù)時間是否為轉(zhuǎn)復(fù)成功率的影響因素。

伊布利特作為Ⅲ類抗心律失常藥物，可阻斷心肌細胞快速激活的鉀通道，抑制復(fù)極時快鉀通道的外向電流，使動作電位時間延長;同時激活緩慢內(nèi)向鈉電流及慢鈣電流，延長心肌細胞的有效不應(yīng)期，有利于終止房顫，提高房顫消融成功率。伊布利特有致心律失常作用，一般不用于器質(zhì)性心臟病患者，最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速和心室顫動[9]。本研究中，有1例患者出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速、室顫。

藥物復(fù)律是一種安全有效的轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律并控制癥狀的方法，尤其是針對新發(fā)房顫，伊布利特有效且直接不良反應(yīng)少[10]。有研究表明，在持續(xù)性房顫患者中，術(shù)中應(yīng)用低劑量伊布利特可避免或減少環(huán)肺靜脈隔離后額外的基質(zhì)消融，且不影響遠期臨床成功率[11]。

綜上所述，伊布利特應(yīng)用于房顫射頻消融術(shù)中，對不能經(jīng)射頻消融術(shù)轉(zhuǎn)竇的患者是一種有效的轉(zhuǎn)復(fù)藥物，且成功率與患者左房內(nèi)徑相關(guān)。