王瓊瑜，黃晶晶，卓志強，李明珍

0 引言

毛細支氣管炎是嬰幼兒常見的感染性疾病，多見于2歲以下兒童，呼吸道合胞病毒(Respiratory syncytial virus，RSV)是本病最常見的病原。毛細支氣管炎以咳嗽、喘憋、氣促為主要癥狀，相當一部分毛細支氣管炎患兒未來會發(fā)展至支氣管哮喘[1-2]，威脅患兒生命安全，針對該疾病，以解除呼吸道梗阻、改善通氣功能為治療原則。布地奈德作為腎上腺皮質激素中的一種，有顯著的抗炎效果，通過霧化吸入的給藥方式，使得藥物直達肺部，抑制腺體分泌和減輕氣道高反應，從而改善患兒氣道功能[3]。隨著我國兒童肺功能系列指南的建立及推廣[4]，潮氣呼吸肺功能在低齡兒童中的應用逐步得到重視，觀察毛細支氣管炎患兒肺功能動態(tài)變化情況，有助于了解本病急性期肺功能損壞程度及持續(xù)時間，對于診斷及判斷藥物治療效果有現(xiàn)實意義。本研究擬通過觀察布地奈德治療毛細支氣管炎患兒潮氣呼吸肺功能的變化情況，探討此檢查在毛細支氣管炎患兒診治中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2018年1-12月在廈門市兒童醫(yī)院三病區(qū)住院的65例確診毛細支氣管炎患兒為研究對象，年齡1～24個月，排除先天性心臟病、免疫缺陷病和其他呼吸系統(tǒng)先天畸形，排除近2周內糖皮質激素和免疫調節(jié)劑使用史，診斷標準符合第8版 《諸福棠實用兒科學》[5]。同時選擇同期來我院門診進行體檢的年齡1～24個月健康嬰幼兒20例作為健康對照組，對照組嬰幼兒排除過敏性疾病、先天性免疫缺陷病以及其他慢性病史，排除家族過敏史以及近2周感染及服藥史。本研究經(jīng)我院倫理委員會同意并通過(批準號:xmsetyy-2016-03)，受試者監(jiān)護人均知情同意。觀察組共有34例確診毛細支氣管炎患兒納入研究，年齡(14.58±3.98)個月，其中男21例，女13例;常規(guī)對照組嬰幼兒32例，年齡(14.76±4.09)個月，其中男22例，女10例;健康對照組嬰幼兒20例，年齡(15.14±4.17)個月，其中男11例，女9例。以上3組兒童在年齡、性別、體重、身高等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 納入研究的毛細支氣管炎患兒治療參照2014版毛細支氣管炎診斷、治療與預防專家共識[2]，常規(guī)對照組入院后予止咳化痰、補液等常規(guī)治療，病情需要者予吸氧、靜脈甲強龍輸注、抗生素等治療，觀察組在上述治療的基礎上加用布地奈德霧化吸入治療，全部患兒治療后順利出院(住院時間5～12 d)。

1.3 檢測方法 潮氣呼吸肺功能檢測:采用德國Jeager公司生產的Master-screen Paed兒童肺功能儀。首先進行環(huán)境濕度、溫度及容量校正。記錄受試兒童身高、體重、性別、出生年月等基本資料。檢測前清除嬰幼兒鼻咽分泌物，患兒在10%水合氯醛(0.5 ml/kg，一次最大量不超過10 ml)藥物催眠或自然深睡眠后，取仰臥位，頭部稍向后仰，將面罩用適當力度罩在患兒口鼻上，壓緊面罩邊緣以免漏氣。每人連續(xù)測試5次，每次記錄20次潮氣呼吸，最后由電腦自動取其平均值，得到流速容量曲線及各參數(shù)值。觀察指標包括:潮氣量(VT/kg)、呼吸頻率(RR)、吸呼比(Ti/Te)、達峰時間比(TPTEF/TE)、達峰容積比(VPEF/VE)。檢測流程、質量控制、結果判讀等均參考中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組肺功能協(xié)作組兒童肺功能系列指南之四:潮氣呼吸肺功能[3]。

所有納入研究的健康對照組嬰兒進行一次潮氣呼吸肺功能檢測。毛細支氣管炎患兒先后進行2次潮氣呼吸肺功能檢測，①急性期:入院1～2 d內；②恢復期：治療后1～2周(臨床癥狀基本消失，出院前進行測定)。

2 結果

2.1 兩組患兒急性期潮氣呼吸肺功能指標比較 兩組毛細支氣管炎患兒急性期VT/kg、Ti/Te、TPTEF/TE、VPEF/VE均明顯低于健康對照組，RR高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組毛細支氣管炎患兒在恢復期時，潮氣肺功能參數(shù)VT/kg、TPTEF/TE、VPEF/VE均明顯高于急性期，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒恢復期潮氣呼吸肺功能指標比較 兩組毛細支氣管炎患兒恢復期TPTEF/TE、VPEF/VE升高，RR降低，與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后，觀察組毛細支氣管炎患兒VT、VPEF/VE高于常規(guī)對照組，RR低于常規(guī)對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 健康對照組、常規(guī)對照組、觀察組兒童的潮氣呼吸肺功能參數(shù)比較

注：*與急性期比較，P<0.05; #與常規(guī)對照組比較，P<0.05; △與健康對照組比較，P<0.05

3 討論

近年來，隨著環(huán)境的惡化，嬰幼兒毛細支氣管炎的發(fā)病率明顯升高且呈逐年增長趨勢，其病毒主要是呼吸道合胞病毒，可引起局部流行。病毒感染導致細支氣管急性炎癥、黏膜水腫、上皮細胞壞死、黏液分泌增多，致細支氣管狹窄與阻塞是毛細支氣管炎患病的病理基礎[2,6-8]。

布地奈德是一種人工合成的糖皮質激素，水溶性高，吸入后能較快到達全肺，抗炎抗過敏的效果更強，有較高的皮質激素受體結合力，可解除氣道高反應性，抑制腺體分泌，解除呼吸道阻塞[9-10]，其代謝產物沒有明顯糖皮質激素活性，安全性好。喬金梅[11]研究發(fā)現(xiàn)，布地奈德霧化吸入可以緩解毛細支氣管患兒喘憋，縮短哮鳴音及咳嗽持續(xù)時間，改善肺功能，降低氣道阻力，治療毛細支氣管炎有良好療效，可作為佐治小兒毛細支氣管炎的主要藥物之一。

潮氣呼吸肺功能因其無創(chuàng)性、重復性好、簡便易行等特點已逐漸成為嬰幼兒肺功能測定的重要方法，其對毛細支氣管炎患兒的病情評價有現(xiàn)實意義[12]。在檢測參數(shù)中，TPTEF/TE和VPEF/VE是反映氣道阻塞的主要指標，正常范圍為28%～55%。對于有氣道阻塞的低氣道傳導性患兒，TPTEF/TE和VPEF/VE均下降，且阻塞越重，下降越明顯，兩者變化基本同步。RR和VT/kg為反映通氣功能簡便、可靠的臨床指標。

本研究結果顯示，毛細支氣管炎患兒急性期RR增加，VT/kg減少，這是由于毛細支氣管炎時呼吸道阻塞引起通氣和換氣功能障礙，導致機體代償性地增加呼吸頻率，以維持每分通氣量，但由于呼吸變淺，使潮氣量明顯減少。本研究結果進一步顯示，毛細支氣管炎患兒急性期潮氣呼吸肺功能指標中TPTEF/TE、VPEF/VE均明顯低于健康對照組，提示毛細支氣管炎患兒存在阻塞性通氣功能障礙。毛細支氣管炎患兒經(jīng)布地奈德治療病情好轉或臨床痊愈后，VT/kg、TPTEF/TE、VPEF/VE水平均較常規(guī)對照組明顯改善，表明布地奈德霧化吸入能改善毛細支氣管炎患兒的潮氣呼吸肺功能，同時潮氣呼吸肺功能上述相應參數(shù)可以很好地反映毛細支氣管炎患兒的氣道炎癥變化情況。治療后，兩組毛細支氣管炎患兒潮氣呼吸肺功能的RR仍高于健康對照組，TPTEF/TE、VPEF/VE低于健康對照組，提示恢復期毛細支氣管炎患兒雖然臨床癥狀改善或消失，但氣道炎癥以及氣道高反應仍持續(xù)存在。

有研究顯示，毛細支氣管炎患兒氣道上皮細胞破壞到完全恢復正常時間可長達3周～3個月[13]。Korppi等[14]對24個月以內因RSV感染引起的下呼吸道感染的患兒進行隨訪，發(fā)現(xiàn)他們20歲時仍有44%的肺功能異常。有報道，約1/3毛細支氣管炎患兒最終將發(fā)展為支氣管哮喘[15-16]，考慮為各種炎癥介質持續(xù)損害上皮并導致氣道上皮細胞脫落，破壞氣道黏膜的完整，進而減弱氣道清除率。氣道上皮損傷的程度與炎癥的嚴重度和氣道高反應性相關[17]，進而發(fā)展為哮喘[18-19]。而毛細支氣管炎患兒在恢復期仍存在潮氣肺功能相應參數(shù)異常，提示其仍存在氣管道高反應，推測此時仍有各種炎癥介質的刺激，故動態(tài)檢測毛細支氣管炎患兒潮氣肺功能對于氣道炎癥程度的評價、預后的判斷乃至未來發(fā)展為哮喘的風險均有積極評價作用。

綜上，毛細支氣管炎患兒存在以阻塞性通氣障礙為主的小氣道阻塞肺功能改變，聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療在改善毛細支氣管炎患兒潮氣呼吸肺功能上明顯優(yōu)于常規(guī)治療，潮氣呼吸肺功能可反映病情的嚴重程度及臨床治療的效果，長期動態(tài)監(jiān)測肺功能對毛細支氣管炎患兒未來發(fā)展為哮喘的風險有一定評價作用。